A cirurgia de catarata geralmente é realizada com o paciente em posição supina. No entanto, muitos pacientes idosos ou com doenças específicas não conseguem adotar a posição supina por vários motivos. Além disso, se houver opções, a maioria dos pacientes prefere ficar com a parte superior do corpo ligeiramente elevada durante a cirurgia de catarata.
Principais causas da dificuldade em posição supina:
Doenças da coluna e esqueléticas: Espondilite anquilosante (ankylosing spondylitis), cifose (kyphosis) e outras doenças degenerativas da coluna
Doenças cardíacas e pulmonares: Insuficiência cardíaca com ortopneia (orthopnoea), doença pulmonar obstrutiva crônica grave
Deficiência motora: Pacientes com dificuldade de transferência da cadeira de rodas
A cirurgia em pacientes com dificuldade para a posição supina pode aumentar o risco de complicações cirúrgicas, portanto, é necessário preparo adequado para manter o conforto tanto do paciente quanto do cirurgião.
QÉ possível realizar cirurgia de catarata em um paciente com dificuldade para a posição supina?
A
Sim, é possível. Com ajuste adequado da posição e preparação do microscópio, a cirurgia de catarata pode ser realizada com segurança em pacientes que não conseguem ficar em posição supina. No entanto, o risco de complicações pode ser maior em comparação com a cirurgia padrão em posição supina, e isso deve ser explicado ao paciente previamente.
2. Principais opções de posição e achados clínicos
O método para lidar com pacientes com dificuldade em decúbito dorsal é selecionado entre os três tipos a seguir, dependendo da situação.
① Posição de Trendelenburg
Indicações: Pacientes com deformidades na coluna ou pescoço, mas que podem inclinar todo o corpo para trás (por exemplo, espondilite anquilosante, cifose).
Método: O paciente é inclinado para trás enquanto sentado em uma cadeira, de modo que os pés fiquem mais altos que a cabeça.
Observações: Pode ocorrer congestão venosa devido à posição inferior da cabeça. A protrusão do vítreo ou o aumento da pressão da câmara posterior são corrigidos pela altura do frasco de infusão.
Pré-requisitos: Útil para cirurgiões cujo microscópio não pode ser girado para frente. Não é adequado para pacientes com ortopneia.
②Posição sentada ereta (cirurgião em pé)
Indicação: Pacientes que não conseguem deitar o peito plano, mas conseguem estender o pescoço (ortopneia presente, mas coluna flexível).
Método: O paciente é sentado ereto, com o apoio de cabeça ajustado para estender o pescoço. O cirurgião realiza a cirurgia em pé.
Abordagem: Normalmente, a “abordagem temporal em pé (standing temporal)” é a mais fácil de realizar.
③Posição sentada ereta de frente
Indicação: Pacientes que não conseguem deixar o tórax plano e não conseguem estender o pescoço (caso mais comum de dificuldade de decúbito dorsal).
Método: O paciente senta-se ereto, o microscópio é inclinado 40-60 graus para frente a partir da vertical para enfrentar o olho. O cirurgião senta-se (ou fica em pé) de frente para o paciente.
Local da incisão: A incisão é colocada na metade inferior da córnea. Para cirurgião destro, incisão temporal no olho esquerdo (0 graus), incisão inferior no olho direito (270 graus).
4. Detalhes da Cirurgia Face a Face (Face-to-face Surgery)
Recomenda-se fortemente o uso de anestesia tópica e intracameral. O paciente pode direcionar o olhar para o microscópio, mantendo o olho “no eixo óptico”, facilitando a cirurgia. Esse princípio é particularmente útil na cirurgia face a face.
Na cirurgia face a face, a posição do olho fica mais elevada em relação ao chão do que na posição supina normal. Para compensar isso, a altura do frasco de infusão (infusion bottle) precisa ser ajustada mais alta que o normal. Na posição de Trendelenburg, da mesma forma, a altura do frasco é aumentada para compensar o aumento da pressão intraocular devido à distensão venosa.
QQuais são os locais de incisão apropriados para cirurgia face a face?
A
O básico é fazer a incisão na metade inferior da córnea. Para um cirurgião destro, a maneira mais fácil é usar uma incisão temporal (0 graus) no olho esquerdo e uma incisão inferior (270 graus) no olho direito. No entanto, se o paciente conseguir ficar mais deitado de costas ou direcionar o queixo para o microscópio, pode-se ter mais flexibilidade.
No manejo pós-operatório de pacientes com dificuldade de decúbito dorsal, realiza-se a mesma observação da cirurgia de catarata usual, mas também é necessário prestar atenção ao manejo sistêmico pós-operatório devido a doenças sistêmicas (insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica).
Verificação do estado respiratório e circulatório pós-operatório
Observação da pressão intraocular
Monitoramento de sinais de infecção (detecção precoce de endoftalmite)
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência
Os problemas anatômicos e fisiológicos em pacientes com dificuldade para a posição supina são os seguintes:
Problemas devido a deformidades da coluna e esqueléticas:
Na espondilite anquilosante e cifose, a coluna vertebral fica rígida e o pescoço não pode ser estendido para alinhar o olho com o eixo óptico do microscópio.
É necessária uma abordagem para alinhar o microscópio com o ângulo fixo do pescoço.
Problemas devido a doenças cardíacas e pulmonares:
Em pacientes com insuficiência cardíaca e DPOC grave com ortopneia, a dispneia piora ao deitar.
Na posição supina, a pressão venosa pulmonar aumenta e a congestão pulmonar piora, portanto a posição ereta deve ser mantida.
Alterações fisiológicas na posição de Trendelenburg:
Ocorre ingurgitação venosa porque a cabeça fica mais baixa que o corpo
Podem ocorrer abaulamento vítreo e aumento da pressão posterior
Na cirurgia de catarata, pode ser compensado elevando a altura do frasco de irrigação
Sohail et al. relataram uma série consecutiva de 240 casos de cirurgia de catarata com posicionamento sentado ereto face a face, demonstrando que esta técnica é viável em pacientes idosos e com comorbidades (2018). Lee et al. também relataram essa abordagem no J Cataract Refract Surg (2011).
Nos últimos anos, foi introduzida a cirurgia heads-up (uso de sistema de imagem 3D), onde o cirurgião opera enquanto olha para um monitor cirúrgico. Esta tecnologia elimina as restrições de ângulo da ocular do microscópio, facilitando a cirurgia face a face em pacientes com dificuldade para a posição supina.
Lee RM, Jehle T, Eke T. Face-to-face upright seated positioning for cataract surgery in patients who cannot lie flat. J Cataract Refract Surg. 2011;37(5):805-809. doi:10.1016/j.jcrs.2011.03.023. PMID:21511148.
Sohail T, Pajaujis M, Crawford SE, Chan JW, Eke T. Face-to-face upright seated positioning for cataract surgery in patients unable to lie flat: Case series of 240 consecutive phacoemulsifications. J Cataract Refract Surg. 2018;44(9):1116-1122. doi:10.1016/j.jcrs.2018.06.045. PMID:30078535.
