La chirurgia della cataratta viene solitamente eseguita con il paziente in posizione supina. Tuttavia, molti pazienti anziani o con patologie specifiche non possono assumere la posizione supina per vari motivi. Inoltre, se possibile, la maggior parte dei pazienti preferisce essere leggermente sollevata durante l’intervento di cataratta.
Principali cause di difficoltà a mantenere il decubito supino:
Malattie della colonna vertebrale e dello scheletro: spondilite anchilosante (ankylosing spondylitis), cifosi (kyphosis) e altre malattie degenerative della colonna vertebrale
Compromissione della funzione motoria: pazienti con difficoltà nel trasferimento dalla sedia a rotelle
La chirurgia per i pazienti con difficoltà a mantenere la posizione supina può comportare un aumento del rischio di complicanze chirurgiche, pertanto è necessaria un’adeguata preparazione per garantire il comfort sia del paziente che del chirurgo.
QÈ possibile eseguire un intervento di cataratta su pazienti con difficoltà a mantenere la posizione supina?
A
Sì, è possibile. Con un’adeguata regolazione della posizione e la preparazione del microscopio, è possibile eseguire un intervento di cataratta sicuro anche su pazienti che non possono assumere la posizione supina. Tuttavia, rispetto all’intervento standard in posizione supina, il rischio di complicanze può aumentare, pertanto è necessario fornire al paziente una spiegazione approfondita prima dell’intervento.
2. Principali opzioni di posizionamento e reperti clinici
Le strategie per i pazienti con difficoltà in posizione supina vengono scelte tra le seguenti tre opzioni a seconda della situazione.
①Posizione di Trendelenburg
Indicazioni: Pazienti con deformità della colonna vertebrale o del collo che possono essere inclinati all’indietro con tutto il corpo (es. spondilite anchilosante, cifosi).
Metodo: Inclinare il paziente all’indietro mentre è seduto su una sedia, in modo che i piedi siano più alti della testa.
Avvertenze: Poiché la testa è in posizione declive, può verificarsi congestione venosa. Compensare l’ernia vitrea o l’aumento della pressione della camera posteriore con l’altezza della bottiglia di perfusione.
Prerequisiti: utile per chirurghi il cui microscopio non può ruotare in avanti. Non adatto a pazienti con ortopnea.
②Posizione seduta eretta (chirurgo in piedi)
Indicazioni: pazienti che non possono appiattire il torace ma possono estendere il collo (ortopnea presente ma colonna vertebrale flessibile).
Metodo: far sedere il paziente in posizione eretta, regolare il poggiatesta per estendere il collo. Il chirurgo opera in piedi.
Approccio: di solito l’approccio temporale in posizione eretta (standing temporal) è il più facile da eseguire.
③Posizione seduta eretta frontale
Indicazioni: pazienti che non possono appiattire il torace e non possono estendere il collo (il caso più comune di difficoltà in posizione supina).
Metodo: far sedere il paziente in posizione eretta, inclinare il microscopio in avanti di 40-60 gradi dalla verticale per fronteggiare l’occhio. Il chirurgo si siede (o sta in piedi) di fronte al paziente.
Sito di incisione: l’incisione viene posizionata nella metà inferiore della cornea. Per un chirurgo destrorso, sull’occhio sinistro si pratica un’incisione temporale (0 gradi), sull’occhio destro un’incisione inferiore (270 gradi).
4. Dettagli della chirurgia faccia a faccia (Face-to-face Surgery)
Per eseguire la chirurgia faccia a faccia sono necessarie le seguenti condizioni.
Microscopio: deve poter ruotare in avanti da verticale a quasi orizzontale (40-60 gradi)
Oculari: corti e con ampia rotazione verso l’alto (potrebbe essere necessario acquistarli se quelli standard rendono le braccia del chirurgo troppo alte)
Sedia operatoria: regolabile in varie posizioni (utilizzabile anche per pazienti con difficoltà di trasferimento dalla sedia a rotelle)
Abilità del chirurgo: deve essere esperto nella chirurgia della cataratta in anestesia topica
L’uso dell’anestesia topica e intracamerale (topical-intracameral anesthesia) è fortemente raccomandato. Poiché il paziente può mantenere lo sguardo verso il microscopio, l’occhio può essere mantenuto “sull’asse ottico (on axis)”, facilitando l’intervento. Questo principio è particolarmente utile nella chirurgia faccia a faccia.
Nella chirurgia faccia a faccia, l’occhio si trova più in alto rispetto al pavimento rispetto alla normale posizione supina. Per compensare ciò, è necessario impostare l’altezza del flacone di infusione più alta del solito. Anche nella posizione di Trendelenburg, si aumenta l’altezza del flacone per compensare l’aumento della pressione intraoculare dovuto alla congestione venosa.
QQuale sito di incisione è appropriato nella chirurgia faccia a faccia?
A
La regola di base è praticare l’incisione nella metà inferiore della cornea. Per un chirurgo destrorso, è più facile utilizzare un’incisione temporale (0 gradi) per l’occhio sinistro e un’incisione inferiore (270 gradi) per l’occhio destro. Tuttavia, se il paziente può essere posizionato più supino o può rivolgere il mento verso il microscopio, si ha maggiore flessibilità.
Nella gestione post-operatoria dei pazienti con difficoltà a mantenere la posizione supina, si eseguono le stesse osservazioni della chirurgia della cataratta standard, ma è necessario prestare attenzione anche alla gestione sistemica post-operatoria dovuta a malattie sistemiche (insufficienza cardiaca, broncopneumopatia cronica ostruttiva).
Controllo dello stato respiratorio e della circolazione post-operatori
Monitoraggio della pressione intraoculare
Sorveglianza dei segni di infezione (diagnosi precoce dell’endoftalmite)
6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza
I problemi anatomici e fisiologici nei pazienti con difficoltà a stare in posizione supina sono i seguenti.
Problemi dovuti a deformità spinali e scheletriche:
Nella spondilite anchilosante e nella cifosi, la colonna vertebrale è rigida e non è possibile estendere il collo per allineare l’occhio con l’asse ottico del microscopio.
È necessario un approccio che adatti il microscopio all’angolo fisso del collo.
Problemi cardiopolmonari:
Nei pazienti con insufficienza cardiaca o broncopneumopatia cronica ostruttiva grave che presentano ortopnea, la difficoltà respiratoria peggiora quando si sdraiano.
In posizione supina, la pressione venosa polmonare aumenta e la congestione polmonare peggiora, quindi è necessario mantenere la posizione eretta.
Modifiche fisiologiche nella posizione di Trendelenburg:
Poiché la testa è più bassa del corpo, si verifica un ingorgo venoso (venous engorgement)
Possono verificarsi un rigonfiamento vitreale (vitreous bulge) e un aumento della pressione posteriore (posterior pressure)
Nella chirurgia della cataratta, è possibile compensare aumentando l’altezza della bottiglia di perfusione
Sohail et al. hanno riportato una serie consecutiva di 240 casi di chirurgia della cataratta con posizionamento faccia a faccia in posizione seduta eretta, dimostrando che questa tecnica è fattibile in pazienti anziani e con comorbidità (2018). Anche Lee et al. hanno riportato questo approccio sul Journal of Cataract & Refractive Surgery (2011).
Negli ultimi anni è stata introdotta la chirurgia heads-up (utilizzo di sistemi video 3D), in cui il chirurgo opera guardando un monitor. Questa tecnologia elimina i vincoli angolari dell’oculare del microscopio e potrebbe facilitare la chirurgia faccia a faccia nei pazienti che non possono assumere la posizione supina.
Lee RM, Jehle T, Eke T. Face-to-face upright seated positioning for cataract surgery in patients who cannot lie flat. J Cataract Refract Surg. 2011;37(5):805-809. doi:10.1016/j.jcrs.2011.03.023. PMID:21511148.
Sohail T, Pajaujis M, Crawford SE, Chan JW, Eke T. Face-to-face upright seated positioning for cataract surgery in patients unable to lie flat: Case series of 240 consecutive phacoemulsifications. J Cataract Refract Surg. 2018;44(9):1116-1122. doi:10.1016/j.jcrs.2018.06.045. PMID:30078535.
