Tecnica di frammentazione del nucleo (facoemulsificazione)

Punti chiave a colpo d’occhio

Nota

Tecniche di nucleoframmentazione (Nucleofractis Techniques)

• Termine generico per le procedure di frammentazione e rimozione del nucleo del cristallino mediante facoemulsificazione (Phacoemulsification)
• Tecniche rappresentative: Divide-and-Conquer (dividi e conquista), Faco-chop (faco-taglio), Stop-and-chop (ferma e taglia)
• La scelta della tecnica dipende dalla durezza del nucleo (classificazione Emery-Little, grado I–V)
• Secondo una meta-analisi, la tecnica Faco-chop comporta minore energia ultrasonica, tempo chirurgico e danno endoteliale corneale rispetto alla tecnica Divide-and-Conquer¹⁾
• La frammentazione nucleare con FLACS (laser a femtosecondi) è in fase di sviluppo come tecnica ausiliaria

Posizione di questo articolo

Questo articolo è una panoramica delle tecniche di gestione del nucleo nella chirurgia della cataratta. Per i dettagli sulle singole procedure, consultare gli articoli specifici sul metodo stop-and-chop e sul metodo chop verticale.

1. Cos’è la frammentazione nucleare?

La facoemulsificazione (Phacoemulsification) è la procedura standard della moderna chirurgia della cataratta. Il suo passaggio fondamentale è la frammentazione del nucleo del cristallino (Nucleofractis), per cui esistono diverse tecniche.

Frammentando il nucleo in piccoli pezzi, è possibile ridurre al minimo l’uso di energia ultrasonica. Ciò previene il danno alle cellule endoteliali corneali e mantiene la visione post-operatoria.

Per la classificazione della durezza del nucleo si utilizza generalmente la classificazione di Emery-Little (Grado I-V).

Grado	Durezza	Aspetto/Caratteristiche
Grado I	Nucleo molle	Quasi trasparente, nucleo quasi invisibile
Grado II	Leggermente molle	Tonalità giallastra, lieve opacità
Grado III	Moderato	Giallo ~ ambra
Grado IV	Nucleo duro	Ambra ~ marrone
Grado V	Nucleo durissimo	Nero, inclusa degenerazione simil-Morgagni

Maggiore è la durezza del nucleo, maggiore è l’energia ultrasonica richiesta, aumentando il carico sull’endotelio corneale e sulla capsula posteriore.

2. Principali tecniche di frammentazione del nucleo

Divide et impera (Divide-and-Conquer)

Tecnica rappresentativa ideata da Gimbel (1991).

1. Creare un cratere al centro del nucleo con la faco-punta
2. Ruotare il nucleo di 90° alla volta e scavare un solco a forma di croce (+)
3. Dividere il nucleo in 4 parti con due strumenti
4. Emulsionare e aspirare ciascun quadrante

Adatto per nuclei di media durezza (Grado II-IV). È una tecnica relativamente facile da apprendere, considerata adatta ai principianti.

Tecnica Phaco-Chop

Tecnica ideata da Nagahara (1993).

1. Inserire e fissare la faco-punta nel nucleo
2. Introdurre il chopper sotto la capsula del cristallino all’equatore
3. Separare la faco-punta e il chopper per spaccare il nucleo
4. Emulsionare e aspirare il nucleo dividendolo in piccoli frammenti

Poiché il nucleo viene diviso meccanicamente prima dell’irradiazione ultrasonica, il consumo di energia è ridotto. È particolarmente efficace per nuclei duri (Grado III-V).

:::tip Scelta del chopper Il chopper orizzontale e quello verticale hanno angoli di accesso diversi al nucleo. Scegliere in base alle dimensioni, alla durezza del nucleo e alla profondità della camera anteriore. :::

Metodo Stop-and-Chop

Tecnica ibrida ideata da Koch (1994).

1. Prima si divide il nucleo in due parti con la tecnica del divide et impera (stop)
2. Poi si frammenta ulteriormente con la manovra del phaco-chop (chop)

È una tecnica che combina i vantaggi del divide et impera e del phaco chop. È adatta per nuclei di media durezza e duri, ed è utile anche durante la fase di apprendimento transitoria.

Q Quale tra phaco chop e divide et impera è più delicato per la cornea?

A

Secondo una meta-analisi, il phaco chop rispetto al divide et impera mostra una differenza media nel conteggio delle cellule endoteliali corneali di -221,67 cellule/mm² (migliore nel gruppo phaco chop) e una differenza media nell’energia di dispersione cumulativa (CDE) di -8,68 unità (differenza significativa), indicando un vantaggio nella protezione dell’endotelio corneale¹⁾. Tuttavia, non c’è differenza significativa nel tempo chirurgico e bisogna considerare anche il livello di esperienza del chirurgo.

Metodo di chop verticale (Vertical Chop)

Tecnica ideata da Akahoshi (circa 1997). Si inserisce la faco-punta in profondità nel nucleo e si divide il nucleo tirando verticalmente. Adatta per casi di pupilla piccola o camera anteriore poco profonda, dove lo spazio per l’inserimento orizzontale del chopper è ridotto.

Tecnica di Soft Chop

Tecnica a bassa energia per nuclei molli (Grado I-II). Utilizza la trazione sul nucleo per dividerlo meccanicamente, minimizzando l’emissione di ultrasuoni.

3. Tecniche speciali e avanzate

Crater-and-Chop (Crater e Chop)

Tecnica che combina il chop dopo la creazione del cratere. Utilizzata per nuclei ultra-duri di grado IV-V quando il solo chop è insufficiente per la frammentazione.

Multilevel Chop (Chop a più livelli)

Tecnica che frammenta il nucleo gradualmente a diverse profondità. Consente una gestione sicura di nuclei grandi e ultra-duri.

Tecniche sopracapsulari (Supracapsular Techniques)

Il nucleo viene lussato (prolasso) dal sacco capsulare nella camera anteriore o sul piano dell’iride e quindi frammentato. Questa tecnica può essere utilizzata in casi di pupilla piccola o di zonule fragili, dove la manipolazione intracapsulare è difficile.

Prechop / Phaco Prechop (Frammentazione nucleare preliminare)

Tecnica in cui il nucleo viene diviso meccanicamente con uno strumento speciale prima di inserire la punta del facoemulsificatore. La caratteristica è che il nucleo può essere suddiviso in 2-4 parti senza utilizzare alcuna energia ultrasonica.

Chirurgia della cataratta assistita da laser a femtosecondi (FLACS)

Con il laser a femtosecondi si eseguono capsulotomia anteriore, frammentazione del nucleo e incisione corneale, quindi si procede con la facoemulsificazione. La frammentazione del nucleo con il laser dovrebbe ridurre l’energia ultrasonica, ma il dibattito sulle differenze cliniche rispetto alla chirurgia tradizionale è ancora in corso.

Q Quale tecnica è più adatta per i principianti?

A

In generale, la tecnica divide et impera (Divide-and-Conquer) è raccomandata per i principianti. Ogni passaggio è chiaro e facile da apprendere, e può gestire nuclei di durezza moderata. La facochop è più efficiente dal punto di vista energetico, ma richiede pratica per inserire correttamente il chopper sotto il sacco capsulare all’equatore. Il percorso formativo tipico prevede prima l’apprendimento della tecnica divide et impera, poi lo stop-and-chop e infine la facochop.

4. Scelta della tecnica in base alla durezza del nucleo

Nucleo molle o moderatamente duro (Grado I–III)

Soft chop: minimizzazione dell’uso degli ultrasuoni

Divide et impera: facile da apprendere e molto sicuro

Stop and chop: difficoltà intermedia, versatile

Nucleo duro e molto duro (Grado IV-V)

Faco-chop: frammentazione meccanica per ridurre l’energia ¹⁾

Chop verticale: indicato per camera anteriore poco profonda o pupilla piccola

Cratere & Chop: approccio graduale per nuclei molto duri

5. Facochop vs Divide et Impera: evidenze

Una meta-analisi del 2024 (Guedes et al.) ha confrontato 9 studi con 837 casi. ¹⁾

Indicatore	Differenza media (MD)	Valore p	Risultato
Conteggio delle cellule endoteliali corneali	−221,67 cellule/mm²	0,02	Faco-chop superiore
Energia di dispersione cumulativa (CDE)	−8,68 unità	<0,01	Faco-chop superiore
Tempo di ultrasuoni (UST)	−51.16 secondi	0.04	Faco-chop superiore
Tempo di ultrasuoni (PT)	−55.09 secondi	0.01	Faco-chop superiore
Tempo operatorio (totale)	Nessuna differenza	0.18	Nessuna differenza significativa

Il phaco-chop ha mostrato superiorità in termini di energia ultrasonica e protezione endoteliale corneale. ¹⁾ Tuttavia, non è stata riscontrata una differenza significativa nella durata totale dell’intervento. ¹⁾

:::caution Avvertenze sulla scelta della tecnica Il phaco-chop è una manovra che richiede esperienza. La scelta deve basarsi sull’esperienza del chirurgo, le condizioni della struttura e le caratteristiche oculari del paziente (profondità della camera anteriore, stato della zonula). Le evidenze sono solo un riferimento; per l’applicazione ai singoli casi è necessario un giudizio clinico. :::

6. Fisiopatologia e meccanica della frammentazione nucleare

Il nucleo del cristallino è composto da epinucleo e endonucleo. All’aumentare della durezza nucleare, i ponti proteici all’interno del nucleo diventano più densi e l’elasticità diminuisce.

La tecnica divide et impera frammenta il nucleo mediante azione termica e meccanica degli ultrasuoni, indebolendolo prima della divisione. Il phaco-chop applica forza di taglio meccanica in anticipo, riducendo la successiva esposizione agli ultrasuoni.

Entrambe le procedure hanno lo stesso obiettivo: rimuovere in sicurezza il nucleo frammentato dal sacco capsulare e proteggere la capsula posteriore.

Le complicanze intraoperatorie più gravi sono la rottura della capsula posteriore e la caduta del nucleo. È fondamentale gestire la traiettoria durante l’emulsificazione del nucleo e mantenere una distanza adeguata dalla capsula posteriore.

7. Ricerche recenti e prospettive future

La superiorità del phaco-chop rispetto al divide et impera nella protezione endoteliale corneale e nella riduzione dell’energia ultrasonica è stata riconfermata anche in una meta-analisi del 2024. ¹⁾

Le sfide future includono:

• Standardizzazione dell’effetto di riduzione energetica della FLACS (chirurgia della cataratta assistita da laser a femtosecondi)
• Stima preoperatoria della durezza nucleare e supporto alla scelta della tecnica mediante intelligenza artificiale
• Espansione del margine di sicurezza attraverso il miglioramento della forma del chip ultrasonico e del sistema fluidodinamico

:::danger Dichiarazione di esclusione di responsabilità Questo articolo è una spiegazione generale a scopo informativo medico e non raccomanda specifiche tecniche chirurgiche. L’indicazione e la scelta della procedura chirurgica devono essere determinate dal medico curante dopo aver valutato le condizioni del paziente. :::

8. Riferimenti bibliografici

1. Guedes CM, Guedes VM, Chaoubah A. Phaco-Chop versus Divide-and-Conquer in Patients Who Underwent Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2024;18:1475-1487. doi:10.2147/OPTH.S458093
2. Wong T, Hingorani M, Lee V. Phacoemulsification time and power requirements in phaco chop and divide and conquer nucleofractis techniques. J Cataract Refract Surg. 2000;26(9):1374-8. PMID: 11020623.
3. Can I, Takmaz T, Genç I. Half-moon supracapsular nucleofractis phacoemulsification technique. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2010;41(3):390-3. PMID: 20507027.