Tecniche di nucleoframmentazione e facoemulsificazione

Punti chiave in un colpo d’occhio

Nota

Tecniche di nucleofrattura (Nucleofractis Techniques)

• Termine generico per le tecniche di frammentazione e rimozione del nucleo del cristallino mediante facoemulsificazione (Phacoemulsification)
• Tecniche rappresentative: Divide-and-Conquer · Phaco-chop · Stop-and-chop
• La scelta della tecnica si basa sulla durezza del nucleo (classificazione Emery-Little Grade I–V)
• Secondo una meta-analisi, il phaco-chop richiede meno energia ultrasonica, minor tempo chirurgico e causa minor danno endoteliale corneale rispetto al divide-and-conquer¹⁾
• La pre-frammentazione del nucleo con FLACS (laser a femtosecondi) è in fase di sviluppo come tecnica ausiliaria

Inquadramento dell’articolo

Il presente articolo fornisce una panoramica generale delle tecniche di trattamento del nucleo nella chirurgia della cataratta. Per i dettagli procedurali delle singole tecniche, si rimanda agli articoli dedicati Stop-and-chop e Vertical chop.

1. Che cosa sono le tecniche di nucleofrattura

La facoemulsificazione (Phacoemulsification) è la tecnica standard della moderna chirurgia della cataratta. Il suo passaggio fondamentale è la frammentazione e divisione del nucleo del cristallino (Nucleofractis), per la quale esistono diverse metodiche.

Frammentare il nucleo in piccoli pezzi consente di ridurre al minimo l’uso di energia ultrasonica. Ciò protegge le cellule endoteliali corneali e preserva l’acuità visiva post-operatoria.

Per classificare la durezza del nucleo si utilizza generalmente la classificazione Emery-Little (Grade I–V).

Grado	Durezza	Aspetto e caratteristiche
Grade I	Morbido	Quasi trasparente, nucleo pressoché invisibile
Grade II	Lievemente morbido	Tonalità giallastra, lieve opacità
Grade III	Moderato	Giallo – ambrato
Grade IV	Duro	Ambra – marrone
Grade V	Molto duro	Nero, incluse le forme con degenerazione di Morgagni

Maggiore è la durezza del nucleo, maggiore è l’energia ultrasonica richiesta, aumentando il carico sull’endotelio corneale e sulla capsula posteriore.

2. Principali tecniche di frammentazione nucleare

Divide-and-Conquer

Tecnica rappresentativa ideata da Gimbel (1991).

1. Creare un cratere al centro del nucleo con il facochip
2. Ruotare il nucleo di 90° alla volta e scavare un solco a forma di croce (+)
3. Dividere il nucleo in 4 parti con due strumenti
4. Emulsionare e aspirare ciascun quadrante

Adatto per nuclei di durezza media (Grado II-IV). È relativamente facile da apprendere ed è considerato adatto ai principianti.

Phaco-Chop

Tecnica ideata da Nagahara (1993).

1. Inserire e fissare il facochip nel nucleo
2. Far avanzare il chopper sotto la capsula del cristallino a livello equatoriale
3. Separare il facochip e il chopper per fendere il nucleo
4. Emulsionare e aspirare il nucleo dividendolo in piccoli frammenti

Poiché il nucleo viene diviso meccanicamente prima dell’irradiazione ultrasonica, il consumo di energia è ridotto. È particolarmente efficace per i nuclei duri (Grado III-V).

:::tip Scelta del chopper Il chopper orizzontale e quello verticale hanno angoli di accesso diversi al nucleo. Scegliere in base alle dimensioni del nucleo, alla durezza e alla profondità della camera anteriore. :::

Stop-and-Chop

Tecnica ibrida ideata da Koch (1994).

1. Prima dividere il nucleo in 2 parti con il metodo Divide-and-Conquer (stop)
2. Poi frammentare ulteriormente con la tecnica Phaco-Chop (chop)

È una tecnica che combina i vantaggi del Divide-and-Conquer e del Phaco-Chop. Adatta per nuclei di media durezza e duri, ed è indicata anche nelle fasi di apprendimento transitorio.

Q Qual è più delicato per la cornea, il Phaco-Chop o il Divide-and-Conquer?

A

Secondo una meta-analisi, il Phaco-Chop rispetto al Divide-and-Conquer ha mostrato risultati superiori in termini di protezione dell’endotelio corneale, con una differenza media (MD) del conteggio delle cellule endoteliali corneali di −221,67 cells/mm² (gruppo Phaco-Chop migliore) e un’energia di dispersione cumulativa (CDE) con MD di −8,68 unità (differenza significativa)¹⁾. Tuttavia, non c’è differenza significativa nel tempo operatorio e occorre considerare anche il livello di esperienza del chirurgo.

Vertical Chop

Tecnica ideata da Akahoshi (circa 1997). Inserire il facochip in profondità nel nucleo e dividerlo con una frattura in direzione verticale. Adatta per casi di miosi o camera anteriore poco profonda, dove lo spazio per l’inserimento orizzontale del chopper è ridotto.

Soft Chop

Tecnica a bassa energia per nuclei molli (Grado I-II). Sfrutta la trazione sul nucleo per dividerlo meccanicamente, minimizzando l’irradiazione ultrasonica.

3. Tecniche speciali e avanzate

Crater-and-Chop

Tecnica che combina il chopping dopo la creazione di un cratere. Utilizzata per nuclei molto duri di grado IV-V quando il solo chopping non è sufficiente per la frammentazione.

Multilevel Chop

Tecnica che frammenta il nucleo progressivamente a diversi livelli di profondità. Consente una gestione sicura di nuclei grandi e molto duri.

Tecniche Sopracapsulari (Supracapsular Techniques)

Il nucleo viene prolassato dalla capsula del cristallino in camera anteriore o sul piano dell’iride per essere emulsionato. Può essere utilizzata in casi di miosi o fragilità della zonula di Zinn, quando la manipolazione intracapsulare è difficile.

Prechop / Phaco Prechop

Tecnica in cui il nucleo viene frammentato meccanicamente con uno strumento dedicato prima di inserire la punta. La caratteristica è che consente di dividere il nucleo in 2-4 parti senza utilizzare alcuna energia ultrasonica.

Chirurgia della Cataratta Assistita da Laser a Femtosecondi (FLACS)

La chirurgia facoemulsificativa viene eseguita dopo che il laser a femtosecondi ha effettuato la capsulotomia anteriore, la frammentazione del nucleo e l’incisione corneale. La frammentazione nucleare laser dovrebbe ridurre l’energia ultrasonica, ma il dibattito sulle differenze cliniche rispetto alla chirurgia tradizionale è ancora in corso.

Q Quale tecnica è più adatta ai principianti?

A

Generalmente, la tecnica Divide-and-Conquer è raccomandata per i principianti. Ogni passaggio è chiaro e facile da apprendere, e può gestire nuclei fino a durezza moderata. Il Phaco Chop è più efficiente dal punto di vista energetico, ma richiede padronanza nell’inserimento preciso del chopper sotto la capsula all’equatore. Il percorso formativo tipico prevede l’apprendimento iniziale del Divide-and-Conquer, seguito dallo Stop-and-Chop e infine dal Phaco Chop.

4. Scelta della Tecnica in Base alla Durezza del Nucleo

Nucleo Molle o di Durezza Moderata (Grado I-III)

Soft Chop: minimizza l’uso di ultrasuoni

Divide-and-Conquer: facile da apprendere e molto sicura

Stop-and-Chop: difficoltà intermedia e versatile

Nucleo Duro o Molto Duro (Grado IV-V)

Phaco Chop: frammentazione meccanica per ridurre l’energia¹⁾

Chopping Verticale: indicato per camera anteriore poco profonda o miosi

Cratere e Chop (Crater-and-Chop): approccio graduale per nuclei molto duri

5. Phaco Chop vs Divide-and-Conquer: Evidenze

Una meta-analisi del 2024 (Guedes et al.) ha confrontato 9 studi per un totale di 837 casi.¹⁾

Indicatore	Differenza Media (MD)	Valore p	Risultato
Conteggio delle cellule endoteliali corneali	−221.67 cells/mm²	0.02	Phaco Chop superiore
Energia di dispersione cumulativa (CDE)	−8.68 units	<0.01	Il phaco chop è superiore
Tempo di ultrasuoni (UST)	−51.16 secondi	0.04	Il phaco chop è superiore
Tempo di emissione ultrasonica (PT)	−55.09 secondi	0.01	Il phaco chop è superiore
Durata chirurgica (totale)	Nessuna differenza	0.18	Nessuna differenza significativa

Il phaco chop ha mostrato superiorità in termini di energia ultrasonica e protezione endoteliale corneale. ¹⁾ Tuttavia, non è stata osservata alcuna differenza significativa nella durata chirurgica totale. ¹⁾

:::caution Avvertenze sulla scelta della tecnica Il phaco chop è una manovra che richiede esperienza. La scelta deve basarsi sull’esperienza del chirurgo, le dotazioni della struttura e le condizioni oculari del paziente (profondità della camera anteriore, stato della zonula). Le evidenze sono solo di riferimento; l’applicazione ai singoli casi richiede giudizio clinico. :::

6. Fisiopatologia e meccanica della frammentazione nucleare

Il nucleo del cristallino è costituito dall’epinucleo e dall’endonucleo. All’aumentare della durezza nucleare, i ponti proteici all’interno del nucleo diventano più densi e l’elasticità diminuisce.

La tecnica divide et impera frammenta il nucleo dopo averlo indebolito con l’azione termica e meccanica degli ultrasuoni. Il phaco chop applica prima una forza di taglio meccanica, riducendo la successiva quantità di ultrasuoni.

L’obiettivo di entrambe le tecniche è lo stesso. Ovvero, rimuovere in sicurezza il nucleo frammentato dal sacco capsulare e proteggere la capsula posteriore.

La rottura della capsula posteriore e la caduta del nucleo sono le complicanze intraoperatorie più gravi. È importante gestire la traiettoria durante l’emulsificazione del nucleo e mantenere un’adeguata distanza dalla capsula posteriore.

7. Ricerche recenti e prospettive future

La superiorità del phaco chop rispetto alla tecnica divide et impera nella protezione endoteliale corneale e nella riduzione dell’energia ultrasonica è stata riconfermata anche da una meta-analisi del 2024. ¹⁾

Le sfide future includono:

• Standardizzazione dell’effetto di riduzione energetica del FLACS (laser a femtosecondi)
• Stima preoperatoria della durezza nucleare e supporto alla scelta della tecnica tramite intelligenza artificiale
• Ampliamento del margine di sicurezza tramite miglioramento della forma della punta ultrasonica e del sistema fluidodinamico

:::danger Disclaimer Questo articolo è una spiegazione generale a scopo informativo e non raccomanda specifiche tecniche chirurgiche. Le indicazioni chirurgiche effettive e la scelta della tecnica devono essere determinate dal medico curante dopo aver valutato le condizioni del paziente. :::

8. Riferimenti bibliografici

1. Guedes J, Pereira SF, Amaral DC, Hespanhol LC, Faneli AC, Oliveira RDC, Mora-Paez DJ, Fontes BM. Phaco-Chop versus Divide-and-Conquer in Patients Who Underwent Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2024;18:1535-1546. doi:10.2147/OPTH.S463525.
2. Wong T, Hingorani M, Lee V. Phacoemulsification time and power requirements in phaco chop and divide and conquer nucleofractis techniques. J Cataract Refract Surg. 2000;26(9):1374-8. PMID: 11020623.
3. Can I, Takmaz T, Genç I. Half-moon supracapsular nucleofractis phacoemulsification technique. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2010;41(3):390-3. PMID: 20507027.