La tecnica di chop verticale (vertical chop technique) è uno dei metodi di frammentazione nucleare nella facoemulsificazione. È anche chiamata “karate chop”.
Le tecniche di chopping si dividono in due tipi principali: “chop orizzontale” e “chop verticale”. La tecnica di chop orizzontale è stata riportata per la prima volta dal Dr. Kunihiro Nagahara nel 1993 (ASCRS Annual Meeting, Seattle), in cui la punta ecografica e il chopper vengono avvicinati su un piano orizzontale per dividere il nucleo. La tecnica di chop verticale differisce perché l’operazione di chopping viene eseguita su un piano verticale.
La tecnica Phaco chop (facoemulsificazione a chopping) è stata ideata da Nagahara e collaboratori nel 1993 e, rispetto alla tecnica D&C (divide and conquer), riduce il tempo di emissione ultrasonica e migliora l’efficienza chirurgica come metodo di frammentazione nucleare, diffondendosi a livello mondiale.
Il principale vantaggio della tecnica a chopping è che la frammentazione del nucleo è ottenuta principalmente con la forza manuale degli strumenti anziché con l’energia ultrasonica, riducendo così il carico energetico totale.
QQual è la differenza tra il chopping orizzontale e quello verticale?
A
Nel chopping orizzontale (il cosiddetto phaco chop), il chopper viene inserito sotto il bordo della capsulotomia circolare continua fino all’equatore e spostato orizzontalmente verso la punta US. Nel chopping verticale (karate chop), il chopper non viene inserito sotto la capsulotomia circolare continua, ma viene infilato verticalmente dall’interno della capsulotomia vicino al centro della superficie anteriore del cristallino per dividere il nucleo. Pertanto, il chopping verticale presenta un rischio minore di danni capsulari e l’intera procedura si svolge completamente all’interno della capsulotomia circolare continua.
Questa sezione descrive le tecniche chirurgiche della cataratta, pertanto i «principali sintomi» includono i reperti generali della cataratta e quelli caratteristici durante l’intervento.
Nucleo duro (Grado 4-5): Il chopper affilato può penetrare facilmente nel nucleo duro, consentendo una frammentazione efficiente.
Zonula fragile: La manipolazione all’interno del capsulorexi circolare continuo minimizza lo stress sulla zonula.
Pupilla piccola: La punta del chopper è sempre visibile nel campo operatorio durante la manovra.
Casi di prolasso capsulare ad anello continuo: Rispetto al chop orizzontale, è possibile ridurre ulteriormente il rischio di progressione del prolasso.
Controindicazione
Nucleo molto molle: Cataratta sottocapsulare posteriore (PSC), ricostruzione del cristallino per correzione refrattiva (RLE).
Problemi con nuclei molli: Il chopper affilato non riesce ad aprire efficacemente il nucleo molle, aumentando il rischio di danno capsulare.
Tecnica alternativa: si raccomanda la tecnica di flip o la tecnica di chop orizzontale.
La tecnica di chop verticale è una procedura chirurgica, non una malattia di per sé. Di seguito sono descritte le situazioni che richiedono questa procedura e i fattori di rischio associati.
I seguenti fattori sono coinvolti nello sviluppo della cataratta densa.
Invecchiamento: la sclerosi nucleare progredisce con l’età. La durezza del nucleo della cataratta viene valutata con la classificazione di Emery-Little (Grado 1-5).
Cataratta ipermatura: si verifica quando la cataratta viene lasciata a lungo senza trattamento. Il nucleo diventa estremamente duro.
Malattie pregresse: diabete e malattie metaboliche possono accelerare la sclerosi nucleare.
Le cause della debolezza delle zonule (weak zonules) includono la sindrome pseudoesfoliativa, la sindrome di Marfan, traumi, miopia elevata e età avanzata.
L’osservazione del colore del nucleo e del pattern di opacità con la lampada a fessura è fondamentale. La classificazione di Emery-Little valuta da Grado 1 a 5.
Per le cataratte con nucleo duro (Grado 4-5), diversi studi hanno dimostrato che il phaco-chop è il metodo più efficiente e con minore impatto sull’endotelio corneale.
Densità delle cellule endoteliali corneali: nei nuclei duri, l’uso di energia ultrasonica è maggiore, quindi si verifica il numero di cellule endoteliali prima dell’intervento.
Diametro pupillare e stato della zonula: valutare il diametro pupillare dopo la dilatazione e l’integrità della zonula per pianificare l’approccio chirurgico.
Misurazione della lunghezza assiale: essenziale prima dell’intervento per il calcolo del potere della IOL. Nelle cataratte ipermature, la misurazione ottica è difficile, quindi si esegue la misurazione ecografica.
5. Trattamento standard: tecnica del chopping verticale
Incisione del port laterale temporale: dopo l’iniezione dell’anestetico locale, si riempie con sostanza viscoelastica.
Incisione principale temporale: creata con incisione biplanare.
Capsulorexi curvilinea continua (CCC): creare una capsulorexi circolare precisa.
Idrodissezione: ruotare il cristallino all’interno del sacco capsulare per verificare la libera mobilità.
Passaggi specifici della tecnica di chopping verticale:
Aspirazione della corteccia superficiale: aspirare la corteccia superficiale e lo strato perinucleare senza utilizzare energia ultrasonica per esporre il nucleo sottostante.
Impianto della punta a ultrasuoni: con un’impostazione di vuoto elevato, impiantare e fissare profondamente la punta a ultrasuoni al centro del nucleo.
Inserimento del chopper nel nucleo: inserire il chopper verticale (con punta affilata) nel nucleo.
Movimento del chopper: spostare il chopper verso la punta a ultrasuoni.
Divisione del nucleo: allargare lo strumento lateralmente per dividere il nucleo in due emisferi.
Quadrantectomia: ruotare il cristallino di 90 gradi, inserire la punta del chopper al centro del nucleo e ripetere il passaggio precedente per dividere in quattro quadranti. Per nuclei molto duri, si può suddividere ulteriormente in 8-16 frammenti.
Rimozione dei frammenti: aspirare ed emulsionare ciascun frammento con la sonda a ultrasuoni.
Protezione della capsula posteriore: durante la rimozione dell’ultimo frammento, orientare la punta del chopper orizzontalmente (non verso la capsula posteriore) o cambiare con una spatola e posizionarla tra il frammento e la capsula posteriore.
Come strumento rappresentativo si può citare il Koch-Nagahara Karate Chopper di Katena. Questo chopper ha una punta affilata a un’estremità e una spatola piatta all’altra.
6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato di insorgenza
Nella tecnica di chopping orizzontale, è necessario far scivolare un chopper a paletta smussato sotto il sacco capsulare e “agganciare” l’equatore del cristallino. Questa manovra può causare i seguenti problemi.
Inserendo il chopper oltre il bordo della capsulotomia, esiste il rischio di lacerazione capsulare
Quando si spinge un nucleo duro con uno strumento smusso, si accumula stress compressivo, causando movimenti imprevisti del cristallino e stress sulle zonule
La tecnica di chopping verticale risolve questo problema come segue:
Completamento all’interno della capsulotomia circolare continua: poiché il chopper non viene inserito sotto la capsulotomia circolare continua, il rischio di lacerazione capsulare è praticamente eliminato.
Incisione affilata: un chopper affilato penetra il nucleo duro senza resistenza, prevenendo l’accumulo di stress compressivo.
Gestione della pupilla piccola: poiché la punta del chopper è sempre visibile nel campo operatorio, è più sicura nei casi di pupilla piccola.
Le fibre del cristallino hanno un orientamento lamellare. La tecnica di chopping frammenta meccanicamente lungo questa struttura naturale, consentendo una divisione del nucleo più efficiente rispetto all’uso indiscriminato di energia ultrasonica.
7. Ricerche recenti e prospettive future (studi in fase di ricerca)
Nella chirurgia della cataratta assistita da laser a femtosecondi (FLACS), è possibile eseguire la frammentazione nucleare meccanica con il laser. Ciò promette un’ulteriore riduzione dell’energia ultrasonica, ma sono ancora in corso studi per determinare se mostri un vantaggio significativo rispetto alla tecnica manuale di chopping.
Con la diffusione della chirurgia della cataratta a microincisione (MICS), si sta valutando l’applicazione della tecnica di chopping verticale con strumenti più piccoli. La mini-incisione contribuisce a ridurre l’astigmatismo postoperatorio e a migliorare la stabilità della ferita, ma presenta anche limitazioni nello spazio di manovra.
Nelle regioni in via di sviluppo, dove molti pazienti si presentano con cataratta avanzata, la tecnica di chopping verticale è considerata particolarmente utile come procedura versatile in grado di gestire nuclei duri. L’attenzione è anche focalizzata sulle attività di diffusione e formazione da questo punto di vista.
Nagahara K. Phacoemulsification Chop Technique. American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) Annual Meeting in Seattle, Washington. 1993.
Chang DF. Converting to Phaco Chop: Why? Which technique? How? Ophthalmic Practice. 1999;17(4):202-210.
