วิธีการผ่าแนวตั้ง (คาราเต้ชอป) เป็นเทคนิคการแบ่งนิวเคลียสในการผ่าตัดต้อกระจก โดยการผ่าตัดจะเสร็จสิ้นภายในขอบเขตของการเปิดแคปซูลแบบวงกลมต่อเนื่อง
สามารถลดปริมาณพลังงานอัลตราซาวนด์ที่ใช้ ซึ่งส่งผลกระทบต่อเยื่อบุผนังกระจกตา น้อยลง
มีประโยชน์อย่างยิ่งในกรณีที่มีนิวเคลียสแข็ง โซนูลาอ่อนแอ รูม่านตา เล็ก และการฉีกแคปซูลวงกลมต่อเนื่องที่เบี่ยงเบนไป
ไม่จำเป็นต้องสอดชอปเปอร์ใต้แคปซูล ความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของแคปซูลต่ำกว่าวิธีการสับแนวนอน
ไม่เหมาะกับเลนส์แก้วตาเทียม ชนิดนิ่ม (เช่น ต้อกระจก ใต้แคปซูลด้านหลัง การผ่าตัดสร้างเลนส์แก้ไขสายตาผิดปกติ) แนะนำให้ใช้วิธีตัดแนวนอนหรือพลิกกลับด้าน
เป็นเทคนิคที่ใช้งานได้หลากหลายซึ่งแพทย์ประจำบ้านสามารถเรียนรู้ได้ และยังมีประโยชน์สำหรับกรณีต้อกระจก แข็งในพื้นที่กำลังพัฒนาอีกด้วย
เทคนิคการสับแนวตั้ง (vertical chop technique) เป็นหนึ่งในวิธีการแบ่งนิวเคลียสในการผ่าตัดสลายต้อกระจก ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (phacoemulsification) เทคนิคนี้เรียกอีกอย่างว่า “คาราเต้ช็อป” (karate chop)
วิธีการสับ (chopping) แบ่งออกเป็นสองประเภทหลัก: “การสับแนวนอน” (horizontal chop) และ “การสับแนวตั้ง” (vertical chop) การสับแนวนอนถูกรายงานครั้งแรกโดย Dr. Kunihiro Nagahara ในปี 1993 (การประชุมประจำปี ASCRS ซีแอตเทิล) โดยปลายหัววัดอัลตราซาวนด์และอุปกรณ์สับจะถูกนำเข้ามาใกล้กันในระนาบแนวนอนเพื่อแบ่งนิวเคลียส การสับแนวตั้งแตกต่างกันตรงที่การสับจะดำเนินการในระนาบแนวตั้ง
เทคนิค Phaco chop (ฟาโคช็อป) ได้รับการพัฒนาโดย Nagahara และคณะในปี 1993 และแพร่หลายไปทั่วโลกในฐานะวิธีการแบ่งนิวเคลียสที่ลดระยะเวลาการใช้คลื่นเสียงความถี่สูงและเพิ่มประสิทธิภาพการผ่าตัดเมื่อเทียบกับวิธีแบ่งและพิชิต (divide and conquer)
ข้อดีหลักของวิธีการสับคือการแบ่งนิวเคลียสทำได้โดยใช้แรงจากเครื่องมือเป็นหลักแทนพลังงานคลื่นเสียงความถี่สูง จึงช่วยลดภาระพลังงานทั้งหมด
Q
วิธีการสับแนวนอนและแนวตั้งแตกต่างกันอย่างไร?
A
ในวิธีการสับแนวนอน (ที่เรียกว่า phaco chop) เครื่องมือสับจะถูกสอดเข้าไปใต้แคปซูลด้านหน้าจากขอบของแคปซูโลเรกซิส แบบวงกลมต่อเนื่องไปจนถึงเส้นศูนย์สูตร จากนั้นเคลื่อนที่ในแนวนอนไปทางปลาย US ในวิธีการสับแนวตั้ง (คาราเต้ชอป) เครื่องมือสับจะไม่ถูกสอดเข้าไปใต้แคปซูลด้านหน้า แต่จะถูกแทงในแนวตั้งจากด้านในของแคปซูโลเรกซิส แบบวงกลมต่อเนื่องใกล้กับศูนย์กลางของพื้นผิวด้านหน้าของเลนส์เพื่อแบ่งนิวเคลียส ดังนั้น วิธีการสับแนวตั้งจึงมีความเสี่ยงต่อความเสียหายของแคปซูลต่ำกว่า และการผ่าตัดจะเสร็จสมบูรณ์ภายในขอบเขตของแคปซูโลเรกซิส แบบวงกลมต่อเนื่อง
เนื่องจากส่วนนี้อธิบายเทคนิคการผ่าตัดต้อกระจก “อาการหลัก” จึงอธิบายถึงผลการตรวจทั่วไปของต้อกระจก และผลการตรวจที่มีลักษณะเฉพาะระหว่างการผ่าตัด
การมองเห็น ลดลงต้อกระจก ชนิดนิวเคลียร์ การมองเห็น ระยะไกลลดลงอย่างชัดเจนอาการกลัวแสง (แสบตา)ตามัว : เกิดขึ้นตามระดับความขุ่นเห็นภาพซ้อน ในตาเดียว
ข้อบ่งชี้ที่ดี
นิวเคลียสแข็ง (Grade 4-5) : เครื่องมือตัดที่คมสามารถเจาะนิวเคลียสแข็งได้ง่าย ทำให้สามารถแบ่งได้อย่างมีประสิทธิภาพ
โซนูลาอ่อนแอ : ภาระต่อโซนูลาน้อยที่สุดระหว่างการจัดการภายในขอบเขตของการขยายแคปซูลแบบต่อเนื่อง
รูม่านตา เล็ก
กรณีที่การขยายแคปซูลแบบต่อเนื่องหลุด : ลดความเสี่ยงของการหลุดเพิ่มเติมเมื่อเทียบกับการชอปแนวนอน
ข้อห้าม
นิวเคลียสอ่อนมาก : ต้อกระจก ใต้แคปซูลด้านหลัง (PSC), การเปลี่ยนเลนส์แก้ไขสายตา (RLE).
ปัญหากับนิวเคลียสอ่อน : ชอปเปอร์ที่คมไม่สามารถกระจายนิวเคลียสอ่อนได้อย่างมีประสิทธิภาพ เพิ่มความเสี่ยงต่อความเสียหายของแคปซูล
เทคนิคทางเลือก : แนะนำให้ใช้วิธีพลิกหรือตัดแนวนอน
การตัดแนวตั้งเป็นเทคนิคการผ่าตัด ไม่ใช่โรค ต่อไปนี้เป็นคำอธิบายของสถานการณ์ที่ต้องใช้เทคนิคนี้และปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้อง
การเกิดต้อกระจก หนาแน่น (dense cataract) เกี่ยวข้องกับ:
อายุ : การแข็งตัวของนิวเคลียสเพิ่มขึ้นตามอายุ ความแข็งของนิวเคลียสต้อกระจก ประเมินโดยการจำแนก Emery-Little (เกรด 1-5)ต้อกระจก สุกเกินต้อกระจก ไว้โดยไม่รักษาเป็นเวลานาน นิวเคลียสจะแข็งมากโรคประจำตัว : เบาหวานและโรคเมตาบอลิกอาจเร่งการแข็งตัวของนิวเคลียสเลนส์
สาเหตุของโซนูลอ่อนแอ (weak zonules) ได้แก่ กลุ่มอาการเทียมลอก (pseudoexfoliation syndrome), กลุ่มอาการมาร์แฟน (Marfan syndrome), การบาดเจ็บ, สายตาสั้น มาก, และอายุที่มากขึ้น
การจำแนก Emery-Little ประเมินระดับความขุ่นและสีเหลืองของนิวเคลียสด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit lamp) และแสดงความแข็งของนิวเคลียสตั้งแต่ 1 ถึง 5 เกรด 4 (แข็ง, สีเหลืองอมน้ำตาล) ถึงเกรด 5 (แข็งมาก, สีน้ำตาล) จำเป็นต้องใช้วิธีการแบ่งนิวเคลียสที่มีประสิทธิภาพสูงในการลดพลังงาน
อธิบายจากมุมมองของการประเมินก่อนผ่าตัดต้อกระจก
การตรวจพื้นฐานคือการสังเกตสีของนิวเคลียสและรูปแบบความขุ่นด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit-lamp) ประเมินโดยใช้การจำแนก Emery-Little เกรด 1 ถึง 5
เกรด ผลการตรวจด้วย Slit-lamp ความแข็งของนิวเคลียส 1–2 ใสถึงขาว/ขาวเหลือง นุ่มถึงค่อนข้างนุ่ม 3 สีเหลือง ปานกลาง 4-5 สีเหลืองอมน้ำตาลถึงสีน้ำตาล แข็งถึงแข็งมาก
การศึกษาหลายชิ้นแสดงให้เห็นว่าการผ่าตัดต้อกระจก ด้วยเทคนิคฟาโคช็อป (Phaco Chop) มีประสิทธิภาพสูงสุดสำหรับต้อกระจก ที่มีนิวเคลียสแข็ง (เกรด 4–5) และส่งผลกระทบต่อเซลล์บุผนังกระจกตา น้อยกว่า
ความหนาแน่นของเซลล์บุผนังกระจกตา : ในนิวเคลียสแข็ง การใช้พลังงานคลื่นเสียงความถี่สูงจะเพิ่มขึ้น ดังนั้นควรตรวจจำนวนเซลล์บุผนังกระจกตา ก่อนผ่าตัดขนาดรูม่านตา และสภาพเอ็นยึดเลนส์ : ประเมินขนาดรูม่านตา หลังขยายและความสมบูรณ์ของเอ็นยึดเลนส์เพื่อวางแผนแนวทางการผ่าตัดการวัดความยาวแกนลูกตา : จำเป็นก่อนผ่าตัดเพื่อคำนวณกำลังของเลนส์แก้วตาเทียม ในต้อกระจก สุกเกินไป การวัดด้วยแสงอาจทำได้ยาก จึงใช้การวัดด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
ระยะเริ่มต้นเหมือนกับการสลายต้อกระจก ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทั่วไป
แผลเปิดด้านข้างขมับ : หลังจากฉีดยาชาเฉพาะที่ ให้เติมสารหนืดยืดหยุ่น แผลเปิดหลักด้านขมับ : สร้างด้วยแผลเปิดแบบสองระนาบการเปิดถุงเลนส์แบบต่อเนื่องเป็นวงกลม (CCC ) : สร้างการเปิดถุงเลนส์รูปวงกลมที่แม่นยำการแยกเลนส์ด้วยน้ำ (hydrodissection) : หมุนเลนส์ภายในถุงและตรวจสอบว่าเคลื่อนที่ได้อย่างอิสระ
ขั้นตอนเฉพาะของวิธีสับแนวตั้ง:
ดูดชั้นคอร์เทกซ์ผิว: ดูดชั้นคอร์เทกซ์ผิวและชั้นรอบนิวเคลียสโดยไม่ใช้พลังงานอัลตราซาวนด์เพื่อเผยนิวเคลียสด้านล่างฝังหัวอัลตราซาวนด์: ฝังหัวอัลตราซาวนด์ลึกเข้าไปในใจกลางนิวเคลียสและยึดด้วยสุญญากาศสูงแทงเครื่องสับเข้าไปในนิวเคลียส: แทงเครื่องสับแนวตั้ง (ที่มีปลายแหลม) เข้าไปในนิวเคลียสเคลื่อนเครื่องสับ: เคลื่อนเครื่องสับเข้าหาหัวอัลตราซาวนด์แบ่งนิวเคลียส: กางเครื่องมือออกด้านข้างเพื่อแบ่งนิวเคลียสออกเป็นสองซีกแบ่ง 4 ส่วน : หมุนเลนส์ 90 องศา สอดปลายเครื่องมือเข้าไปตรงกลางนิวเคลียส ทำซ้ำขั้นตอนข้างต้นเพื่อแบ่งเป็น 4 ส่วน สำหรับนิวเคลียสที่แข็งมาก อาจแบ่งเป็น 8–16 ส่วนกำจัดชิ้นส่วน : ดูดและทำให้ชิ้นส่วนแต่ละชิ้นเป็นอิมัลชันด้วยหัววัดอัลตราซาวนด์ป้องกันแคปซูลหลัง : เมื่อกำจัดชิ้นส่วนสุดท้าย ให้หันปลายเครื่องมือสับในแนวนอน (อย่าหันไปทางแคปซูลหลัง) หรือเปลี่ยนเป็นเครื่องมือพายและวางระหว่างชิ้นส่วนกับแคปซูลหลัง
ตัวอย่างเครื่องมือที่ใช้คือ Koch-Nagahara Karate Chopper ของบริษัท Katena เครื่องมือสับนี้มีปลายแหลมคมด้านหนึ่งและพายแบนอีกด้านหนึ่ง
การใช้วิธีสับแนวตั้งกับนิวเคลียสอ่อน (ต้อกระจก ใต้แคปซูลหลัง, การผ่าตัดเลนส์เพื่อแก้ไขค่าสายตา) ไม่เหมาะสมเนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงต่อความเสียหายของแคปซูล ควรเลือกวิธีพลิกหรือสับแนวนอน
ในกรณีที่เอ็นยึดเลนส์ต้อกระจก อ่อนแอ ควรระวังการฉีกขาดของเอ็นยึดเลนส์ระหว่างผ่าตัด และลดการจัดการภายในช่องหน้าม่านตา ให้น้อยที่สุด.
ปกป้องแคปซูลด้านหลังเสมอ ป้องกันการฉีกขาดของแคปซูลด้านหลังเมื่อนำชิ้นส่วนสุดท้ายออก.
ในวิธีการสับแนวนอน จำเป็นต้องสอดเครื่องมือสับแบบพายทื่อเข้าไปใต้แคปซูลและ “เกี่ยว” เส้นศูนย์สูตรของเลนส์ การดำเนินการนี้อาจทำให้เกิดปัญหาดังต่อไปนี้
มีความเสี่ยงที่แคปซูลจะฉีกขาดเมื่อใส่ชอปเปอร์ผ่านขอบของแคปซูโลโตมี
เมื่อดันนิวเคลียสแข็งด้วยเครื่องมือทื่อ จะเกิดการสะสมของแรงอัด ทำให้เกิดการเคลื่อนไหวที่ไม่คาดคิดของเลนส์และความเครียดต่อโซนูลา
วิธีการสับแนวตั้งแก้ปัญหานี้ดังนี้:
เสร็จสิ้นภายในขอบเขตของแคปซูลอเรกซิสแบบต่อเนื่อง : เนื่องจากไม่มีการสอดเครื่องสับใต้แคปซูลอเรกซิส ความเสี่ยงของการฉีกขาดของแคปซูลจึงถูกกำจัดได้อย่างมีประสิทธิภาพการแทงที่คม : เครื่องสับที่คมจะทะลุนิวเคลียสแข็งได้โดยไม่มีแรงต้าน ป้องกันการสะสมของแรงอัดการจัดการกับรูม่านตา เล็ก : เนื่องจากปลายเครื่องสับมองเห็นได้เสมอในสนามผ่าตัด จึงมีความปลอดภัยสูงในกรณีรูม่านตา เล็ก
เส้นใยเลนส์มีการเรียงตัวแบบชั้น วิธีการสับจะแตกนิวเคลียสเชิงกลตามโครงสร้างธรรมชาตินี้ ดังนั้นการแบ่งนิวเคลียสจึงมีประสิทธิภาพมากกว่าการใช้พลังงานอัลตราซาวนด์อย่างไม่เลือก
ในการผ่าตัดต้อกระจกด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาที (FLACS) การแยกนิวเคลียสด้วยกลไกโดยใช้เลเซอร์เป็นไปได้ คาดว่าจะช่วยลดพลังงานอัลตราซาวนด์ได้มากขึ้น แต่จะแสดงความเหนือกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับวิธีการสับด้วยมือแบบดั้งเดิมหรือไม่นั้นยังคงอยู่ระหว่างการศึกษา
ด้วยการแพร่หลายของการผ่าตัดต้อกระจก แบบแผลขนาดเล็ก (MICS) จึงมีการศึกษาการประยุกต์ใช้วิธีสับแนวตั้งด้วยเครื่องมือขนาดเล็ก แผลขนาดเล็กช่วยลดสายตาเอียง หลังผ่าตัดและเพิ่มความมั่นคงของแผล แต่ก็จำกัดพื้นที่ในการทำงาน
ในพื้นที่กำลังพัฒนาที่ผู้ป่วยจำนวนมากมาพบแพทย์ด้วยต้อกระจก ในระยะลุกลาม วิธีสับแนวตั้งถือว่ามีประโยชน์เป็นพิเศษในฐานะเทคนิคที่สามารถจัดการกับนิวเคลียสแข็งได้อย่างหลากหลาย กิจกรรมการเผยแพร่และการศึกษาจากมุมมองนี้ก็ได้รับความสนใจเช่นกัน
Nagahara K. Phacoemulsification Chop Technique. American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS ) Annual Meeting in Seattle, Washington. 1993.
Chang DF. Converting to Phaco Chop: Why? Which technique? How? Ophthalmic Practice. 1999;17(4):202-210.
Chang DF. Phaco Chop: Mastering Techniques, Optimizing Technology, and Avoiding Complications. Slack, Inc.; 2004.
ถาม AI เกี่ยวกับบทความนี้
คัดลอกข้อความบทความแล้ววางในผู้ช่วย AI ที่คุณต้องการใช้
เปิดผู้ช่วย AI ด้านล่าง แล้ววางข้อความที่คัดลอกลงในช่องแชต
