วิธีหยุดและสับ

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

วิธี Stop and Chop เป็นเทคนิคการจัดการนิวเคลียสที่พัฒนาโดย Koch และ Katzen ในปี 1994¹⁾.
เทคนิคผสมผสานระหว่างวิธี Divide and Conquer (D&C) และ Phaco Chop เพื่อใช้ประโยชน์จากข้อดีของทั้งสองวิธี
ขั้นแรก แบ่งนิวเคลียสออกเป็นสองส่วนด้วยวิธี D&C จากนั้นเปลี่ยนไปใช้วิธี Phaco Chop เพื่อจัดการกับนิวเคลียสที่เหลือ
มีลักษณะเด่นคือมีความยืดหยุ่นสูง สามารถใช้ได้กับนิวเคลียสตั้งแต่แบบอ่อนไปจนถึงแข็ง (แม้ว่าจะไม่เหมาะกับนิวเคลียสที่อ่อนหรือแข็งมากเกินไป)
เส้นทางการเรียนรู้ที่แนะนำสำหรับผู้เริ่มต้นคือ การเรียนรู้พื้นฐานของวิธี D&C ก่อน จากนั้นจึงเรียนรู้เทคนิคการสับด้วยวิธีนี้
ในนิวเคลียสแข็ง การใช้พลังงานอัลตราซาวนด์จะสูงกว่าวิธี Phaco Chop เล็กน้อย แต่ผลกระทบต่อเอ็นโดทีเลียมของกระจกตายังอยู่ในเกณฑ์ที่ยอมรับได้

1. วิธีการหยุดและสับคืออะไร?

วิธีการหยุดและสับเป็นหนึ่งในเทคนิคการจัดการนิวเคลียสเลนส์ในการผ่าตัดสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (PEA) รายงานโดย Koch PS และ Katzen LE ในปี 1994

ในประวัติศาสตร์ของเทคนิคการทำให้นิวเคลียสเป็นอิมัลชันในการผ่าตัดสลายต้อกระจก จนถึงทศวรรษ 1980 วิธีเดียวคือการขูดนิวเคลียสทีละน้อยจากพื้นผิว ในทศวรรษ 1990 ได้มีการพัฒนาเทคนิคการแบ่งด้วยสองมือที่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ และการผ่าตัดสลายต้อกระจกสมัยใหม่พัฒนาโดยมี D&C และ phaco chop เป็นสองสำนักหลัก วิธีการหยุดและสับเกิดขึ้นในปี 1994 เพื่อเป็นสะพานเชื่อมระหว่างทั้งสอง และกลายเป็นหนึ่งในขั้นตอนที่ได้รับความนิยมมากที่สุดในการผ่าตัดสลายต้อกระจก ร่วมกับ D&C และ phaco chop

ต่อไปนี้คือลำดับขั้นตอนการผ่าตัดสลายต้อกระจก:

ขั้นตอน	ผู้พัฒนา	ปีที่พัฒนา
D&C	Gimbel	1991
ฟาโคช็อป	Nagahara	1993
หยุดและสับ	Koch	1994
กึ่งหลุมและแยก	Soda/Yaguchi	2015

ปัจจุบันหลังจากเชี่ยวชาญเทคนิคพื้นฐานในการผ่าตัด D&C แล้ว ศัลยแพทย์จำนวนมากจะเปลี่ยนไปใช้เทคนิค stop and chop หรือ phaco chop

Q เทคนิค stop and chop เหมาะกับศัลยแพทย์ประเภทใด?

เทคนิคนี้แนะนำเป็นขั้นตอนสำหรับผู้เริ่มต้นหลังจากเชี่ยวชาญการผ่าตัดพื้นฐานของ D&C เช่น การร่อง การแบ่ง การหมุนนิวเคลียส และการกำจัดชิ้นส่วนนิวเคลียส จากนั้นจึงเรียนรู้เทคนิคการสับ มีความหลากหลายและเป็นก้าวสำคัญในการเรียนรู้แบบค่อยเป็นค่อยไป

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้

บทความนี้เป็นบทความอธิบายเทคนิคการผ่าตัด และอาการของผู้ป่วยจะเหมือนกับอาการต้อกระจกทั่วไป

การมองเห็นลดลง: ส่วนใหญ่เป็นภาพเบลอหรือมองเห็นเหมือนมีหมอก เมื่อดำเนินไปจะรบกวนกิจวัตรประจำวัน
อาการแสงจ้าและรัศมี: รู้สึกเป็นวงแสงหรือเส้นแสงรอบแหล่งกำเนิดแสง
ความไวต่อความแตกต่างลดลง: แยกแยะความสว่างและความมืดได้ยาก

อาการแสดงทางคลินิก

ต่อไปนี้คือสภาพของนิวเคลียสเลนส์ที่ศัลยแพทย์ควรประเมินก่อนการผ่าตัด ความแข็งของนิวเคลียสสัมพันธ์โดยตรงกับการเลือกเทคนิคการผ่าตัด

ข้อบ่งชี้ของเทคนิค Stop and Chop

นิวเคลียสอ่อน (เกรด 1–2): การผ่าตัดทำได้ง่าย สามารถใช้เทคนิคฟาโคช็อปได้เพียงพอ

นิวเคลียสปานกลาง (เกรด 3): เป็นข้อบ่งชี้ที่พบบ่อยที่สุดของเทคนิคนี้ มีความหลากหลายสูง

นิวเคลียสแข็ง (เกรด 4): สามารถจัดการได้ด้วยเทคนิคนี้ แต่ฟาโคช็อปมีประสิทธิภาพมากกว่า

นิวเคลียสที่ไม่เหมาะสมหรือยาก

นิวเคลียสอ่อนมาก: การขุดร่องทำได้ยาก ไม่เหมาะสม

นิวเคลียสแข็งมากสีน้ำตาลดำ: พิจารณาเทคนิคเครเตอร์แอนด์ช็อป หรือการผ่าตัดเลนส์แก้วตาแบบนอกแคปซูล

กรณีเส้นใยซินน์ (Zinn) เปราะบาง: ต้องระมัดระวังในการหมุนนิวเคลียส

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

เทคนิคสต็อปแอนด์ช็อป (Stop and Chop) มีปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับความยากของขั้นตอนการผ่าตัดดังนี้:

ความแข็งของนิวเคลียส: ยิ่งแข็งมาก แรงต้านในการขุดร่องและสับก็ยิ่งมากขึ้น ทำให้ระดับความยากทางเทคนิคสูงขึ้น
การขยายม่านตาไม่ดี: ในรูม่านตาเล็ก ขอบเขตการมองเห็นถูกจำกัด ทำให้การขุดร่องและแบ่งนิวเคลียสทำได้ยาก
ความเปราะบางของเส้นใยซินน์: ในกลุ่มอาการเอ็กซ์เอฟเอส (XFS) การหมุนนิวเคลียสจะทำให้เกิดความเครียดต่อเส้นใยซินน์ได้ง่าย
การมองเห็นแคปซูลด้านหน้า: ในกรณีที่ได้รีเฟล็กซ์สีแดงยาก เช่น ต้อกระจกสีขาว ความปลอดภัยของขั้นตอนจะลดลง
ประสบการณ์ของศัลยแพทย์: ความชำนาญที่เพียงพอของวิธี D&C เป็นข้อกำหนดเบื้องต้นสำหรับการเปลี่ยนไปใช้วิธีหยุดและสับ

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

ด้านล่างนี้คือการประเมินก่อนการผ่าตัดเพื่อเลือกวิธีหยุดและสับอย่างเหมาะสม

การประเมินความแข็งของนิวเคลียส

ตรวจสอบสีและระดับความขุ่นของนิวเคลียสด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit-lamp) ประเมินโดยใช้การจำแนก Emery-Little (เกรด 1–5) หรือการจำแนก Buratto เพื่อกำหนดเทคนิคการผ่าตัด ด้านล่างเป็นแนวทางคร่าวๆ ของสีและความแข็งของนิวเคลียส

สีของนิวเคลียส	ช่วงความแข็ง	ตัวอย่างเทคนิคที่แนะนำ
สีน้ำตาลอ่อน	เฉพาะตรงกลาง	D&C, Phaco Chop
สีน้ำตาลอ่อน	ศูนย์กลางและรอบนอก	หยุดและสับ
สีน้ำตาลเข้ม	ศูนย์กลางและรอบนอก	หลุมและสับ
สีดำ	ทั้งหมด	การพิจารณาผ่าตัดเลนส์แก้วตาเทคนิคนอกแคปซูล

การประเมินก่อนผ่าตัดอื่นๆ

การยืนยันสภาพม่านตาขยาย: บันทึกขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางรูม่านตาก่อนผ่าตัดเพื่อทำนายความสะดวกในการผ่าตัด
การวัดความยาวแกนตาและความหนาเลนส์: ช่องหน้าลึกหรือเลนส์หนาส่งผลต่อการเปิดแคปซูลหน้าและการจัดการนิวเคลียส
จำนวนเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา: หากค่าก่อนผ่าตัดต่ำ ให้พิจารณาลดพลังงานอัลตราซาวนด์ให้น้อยที่สุด
การประเมิน Zinn zonule: ตรวจสอบว่ามีกลุ่มอาการ exfoliation หรือการสั่นของเลนส์หรือไม่

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

ภาพรวมของขั้นตอนการผ่าตัด

ขั้นตอนการผ่าตัดแบบหยุดและสับ (stop-and-chop) แสดงเป็นขั้นตอน

ครึ่งแรก (ตามวิธี D&C)

การฉีดน้ำแยก (Hydrodissection): ฉีดน้ำเกลือระหว่างนิวเคลียสและแคปซูลเพื่อปลดนิวเคลียสออกจากแคปซูล
การขุดร่อง: ใช้หัวอัลตราซาวนด์ขุดร่องตรงกลางนิวเคลียส ทำตามวิธี D&C
การแบ่งนิวเคลียสออกเป็นสองซีก: วางหัวและตะขอที่ก้นร่องเพื่อแบ่งนิวเคลียสออกเป็นสองซีก
การหมุนนิวเคลียส 90 องศา: หมุนนิวเคลียสครึ่งหนึ่งที่แบ่งแล้วไปยังตำแหน่งที่จัดการได้ง่าย

ครึ่งหลัง (เปลี่ยนไปใช้วิธี Phaco Chop)

หยุด D&C ที่นี่: ไม่ขุดร่องเพิ่ม เปลี่ยนไปใช้การผ่าตัดแบบ Phaco Chop
การฝัง (impaling): ปลาย US ถูกฝังลงในระนาบแบ่งนิวเคลียสที่ตำแหน่งแป้นเหยียบ 3 (การสั่นด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง)
การสับนิวเคลียส (phacochop): วาง chopper ที่เส้นศูนย์สูตรของเลนส์ แล้วดึงนิวเคลียสเข้าหาปลาย US พร้อมกับแบ่งนิวเคลียส
การกำจัดชิ้นส่วนนิวเคลียส: ชิ้นส่วนนิวเคลียสที่ถูกแบ่งแล้วถูกดึงออกมาที่กึ่งกลางระนาบม่านตา จากนั้นทำให้เป็นอิมัลชันและดูดออก
การทำซ้ำ: อีกครึ่งหนึ่งถูกจัดการในลักษณะเดียวกัน

การเปรียบเทียบเทคนิคการผ่าตัด

ในรายงานที่เปรียบเทียบสามเทคนิค: D&C, stop-and-chop และ phaco chop ในต้อกระจกระดับ 4 (นิวเคลียสแข็ง) ตามการจำแนกของ Emery-Little พบว่า phaco chop มีระยะเวลาอัลตราซาวนด์ พลังงานสะสม และการใช้ BSS (สารละลายเกลือสมดุล) น้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญ และอัตราการลดลงของเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตาก็ต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญเช่นกัน ²⁾ ในขณะที่ต้อกระจกระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง ทั้งสามเทคนิคมีประสิทธิภาพเท่าเทียมกัน ²⁾³⁾ Phaco chop ใช้กำลัง US น้อยกว่าและทำให้นิวเคลียสแตกตัวเป็นอิมัลชันได้อย่างมีประสิทธิภาพมากที่สุด จึงเป็นเทคนิคที่ได้รับความนิยมมากที่สุดร่วมกับ stop-and-chop ³⁾

การทำ chop มีความเสี่ยงที่จะติดที่แคปซูลด้านหน้า โดยเฉพาะผู้เริ่มต้นต้องระมัดระวังเมื่อนำ chopper เข้าไปใน CCC (การเปิดแคปซูลแบบวงกลมต่อเนื่อง)
หากรีบทำการดูด emulsify โดยไม่ยืนยันว่านิวเคลียสถูกแบ่งอย่างสมบูรณ์ นิวเคลียสอาจแตกและทำให้ขั้นตอนยุ่งยาก
หลีกเลี่ยงการสะสมแรงดูด (vacuum) ที่มากเกินไปภายในท่อ การพุ่งขึ้นหลังการปลดสิ่งอุดตัน (post-occlusion surge) อาจทำให้เกิดความเสี่ยงต่อการฉีกขาดของแคปซูลด้านหลัง
ในกรณีที่เส้นใยซินน์ (Zinn) เปราะบาง ต้องลดความเครียดต่อเส้นใยซินน์ระหว่างการหมุนนิวเคลียส

Q ข้อดีของเทคนิค stop and chop เมื่อเทียบกับ phaco chop คืออะไร?

ใน D&C การแบ่งนิวเคลียสออกเป็นสองส่วนในครั้งแรกทำได้อย่างแน่นอน ทำให้มองเห็นหน้าตัดของนิวเคลียสและจัดการได้ง่ายขึ้นในการสับครั้งต่อไป ใน phaco chop ต้องใช้ทักษะในการแบ่งนิวเคลียสออกเป็นสองส่วนด้วยการตีครั้งแรก ในขณะที่เทคนิคนี้หลีกเลี่ยงความยากนั้นได้ นอกจากนี้ยังมีประโยชน์เป็นขั้นตอนสำหรับผู้เริ่มต้นในการเรียนรู้เทคนิคการสับ

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กลศาสตร์การแบ่งนิวเคลียส

ในการจัดการนิวเคลียสระหว่างการผ่าตัดต้อกระจก พลังงานอัลตราซาวนด์ทำให้เกิดความเสียหายจากความร้อน และการจัดการเชิงกลส่งผลต่อเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา ยิ่งประสิทธิภาพการแบ่งนิวเคลียสสูงขึ้น ปริมาณการใช้พลังงานอัลตราซาวนด์ก็จะน้อยลง ลดผลกระทบต่อกระจกตาและเนื้อเยื่อภายในตา

ในวิธีสต็อปแอนด์ช็อป:

ขั้นตอน D&C ช่วงแรก: การใช้พลังงานอัลตราซาวนด์เพื่อขุดร่อง ทำให้ปริมาณพลังงานเพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับเฟโคช็อปบริสุทธิ์
ขั้นตอนช็อปช่วงหลัง: การแยกเชิงกลตามเส้นใยเลนส์ ทำให้สามารถแยกนิวเคลียสได้อย่างมีประสิทธิภาพโดยไม่ต้องใช้พลังงานอัลตราซาวนด์

การรวม D&C และเฟโคช็อปเข้าด้วยกันใช้ประโยชน์จากข้อดีของทั้งสองเทคนิค ทำให้เกิดการแยกที่เชื่อถือได้ผ่านการขุดร่อง และการจัดการนิวเคลียสที่มีประสิทธิภาพผ่านการช็อปในภายหลัง

ความแข็งของนิวเคลียสและพื้นฐานการเลือกเทคนิค

ความแข็งของนิวเคลียสอาจแตกต่างกันระหว่างส่วนกลางและส่วนรอบข้าง ในนิวเคลียสสีน้ำตาลเข้ม ส่วนรอบข้างมักจะแข็งตัวเช่นกัน และการแยกสมบูรณ์ด้วยเฟโคช็อปเพียงอย่างเดียวอาจทำได้ยาก ในวิธีสต็อปแอนด์ช็อป การขุดร่องจะเผยให้เห็นหน้าตัดของนิวเคลียส ทำให้สามารถวางปลายเครื่องมือบนหน้าตัดนั้นเพื่อการแยกที่เชื่อถือได้

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในขั้นตอนการวิจัย)

การผสานกับการผ่าตัดต้อกระจกแบบแผลเล็กมาก (MICS)

กำลังมีการศึกษาแนวทางที่รวมการลดขนาดแผลผ่าตัด (น้อยกว่า 2.2 มม.) เข้ากับเทคนิคหยุดและสับ แผลเล็กช่วยเพิ่มความคงตัวของช่องหน้าม่านตา แต่ข้อจำกัดของพื้นที่ปฏิบัติงานทำให้การเคลื่อนไหวของเครื่องมือสับถูกจำกัด ซึ่งเป็นความท้าทาย

การผสมผสานกับเลเซอร์เฟมโตวินาที

ในวิธีการทำแผลเปิดนิวเคลียสหรือร่องแบ่งส่วนด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาทีก่อนการดูด emulsification ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง คาดว่าจะลดพลังงานคลื่นเสียงความถี่สูงได้ การแทนที่ส่วนแรกของวิธี stop-and-chop (การขุดร่อง) ด้วยเลเซอร์แสดงให้เห็นถึงศักยภาพในการลดผลกระทบต่อเยื่อบุผนังกระจกตาได้มากขึ้น

8. เอกสารอ้างอิง

Koch PS, Katzen LE. Stop and chop phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 1994;20(5):566-570.
Park J, Yum HR, Kim MS, et al. Comparison of phaco-chop, divide-and-conquer, and stop-and-chop phaco techniques in microincision coaxial cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2013;39(10):1463-1469. doi:10.1016/j.jcrs.2013.04.033. PMID:24136777.
Can I, Takmaz T, Cakici F, et al. Comparison of Nagahara phaco-chop and stop-and-chop phacoemulsification nucleotomy techniques. J Cataract Refract Surg. 2004;30(3):663-668.