روش توقف و خرد کردن

نکات کلیدی در یک نگاه

خلاصه این بیماری

• روش توقف و خرد کردن (Stop and Chop) یک تکنیک پردازش هسته است که در سال 1994 توسط Koch و Katzen توسعه یافت ¹⁾.
• روش ترکیبی از تکنیک تقسیم و غلبه (D&C) و تکنیک فیکوچاپ که مزایای هر دو را به کار می‌گیرد.
• ابتدا هسته را به روش D&C به دو نیم تقسیم کرده، سپس به روش فیکوچاپ رفته و باقیمانده هسته را پردازش کنید.
• ویژگی آن تطبیق‌پذیری بالا از هسته‌های نرم تا سخت است (البته هسته‌های بسیار نرم یا بسیار سخت مناسب نیستند).
• مسیر توصیه‌شده برای مبتدیان این است که ابتدا اصول اولیه را با روش D&C یاد بگیرند و سپس با این روش، تکنیک خرد کردن (چاپینگ) را فراگیرند.
• در هسته سخت، مصرف انرژی اولتراسوند کمی بیشتر از روش فیکوچاپ است، اما تأثیر بر اندوتلیوم قرنیه در محدوده قابل قبول است.

موقعیت این مقاله

این مقاله به بررسی روش توقف و خرد کردن (Stop-and-Chop) اختصاص دارد. برای مقایسه کلی تکنیک‌های پردازش هسته و انتخاب روش جراحی، به تکنیک‌های تقسیم هسته (فاکوچاپ) مراجعه کنید.

1. روش توقف و خرد کردن چیست؟

روش توقف و خرد کردن یکی از تکنیک‌های پردازش هسته عدسی در جراحی فیکوامولسیفیکاسیون (PEA) است. این روش در سال ۱۹۹۴ توسط Koch PS و Katzen LE معرفی شد.

در تاریخچه تکنیک‌های امولسیفیکاسیون هسته در جراحی فیکوامولسیفیکاسیون، تا دهه ۱۹۸۰ از روش تک‌دستی برای تراشیدن تدریجی سطح هسته استفاده می‌شد. در دهه ۱۹۹۰، روش‌های تقسیم دو دستی ایمن و کارآمد توسعه یافتند و فیکوامولسیفیکاسیون مدرن با دو مکتب اصلی D&C و فاکوچاپ تکامل یافت. روش توقف و خرد کردن در سال ۱۹۹۴ به عنوان پلی بین این دو روش ظهور کرد و همراه با D&C و فاکوچاپ به یکی از محبوب‌ترین روش‌های فیکوامولسیفیکاسیون تبدیل شد.

شجره‌نامه روش‌های جراحی فیکوامولسیفیکاسیون در زیر آورده شده است:

روش جراحی	توسعه‌دهنده	سال توسعه
D&C	Gimbel	1991
فیکوچاپ	Nagahara	1993
توقف و خرد کردن	Koch	1994
نیمه‌حفره و شکاف	Soda/Yaguchi	2015

پس از یادگیری تکنیک‌های پایه در D&C، بسیاری از جراحان به روش استاپ اند چاپ یا فیکوچاپ روی می‌آورند.

Q روش استاپ اند چاپ برای چه نوع جراحانی مناسب است؟

A

این روش برای جراحان مبتدی که پس از یادگیری مهارت‌های پایه در D&C مانند شیار زدن، تقسیم، چرخش هسته و برداشتن قطعات هسته، می‌خواهند تکنیک چاپینگ را بیاموزند، توصیه می‌شود. این روش بسیار کاربردی است و گامی تدریجی برای یادگیری محسوب می‌شود.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

این مقاله به شرح تکنیک جراحی می‌پردازد و علائم بیمار مشابه علائم عمومی آب مروارید است.

• کاهش بینایی: عمدتاً به صورت تاری دید یا مه‌آلودگی. با پیشرفت بیماری، فعالیت‌های روزمره مختل می‌شود.
• خیرگی و هاله: به صورت حلقه‌های نور یا پرتوهای اطراف منبع نور احساس می‌شود.
• کاهش حساسیت کنتراست: تشخیص تفاوت روشنایی و تاریکی دشوار می‌شود.

یافته‌های بالینی

وضعیت هسته عدسی که جراح باید قبل از عمل بداند در زیر آورده شده است. سختی هسته مستقیماً بر انتخاب روش جراحی تأثیر می‌گذارد.

اندیکاسیون استاپ اند چاپ

هسته نرم (درجه 1 تا 2): عمل آسان است. فیکوچاپ نیز به اندازه کافی قابل استفاده است.

هسته متوسط (درجه 3): معمول‌ترین اندیکاسیون برای این روش. کاربرد گسترده دارد.

هسته سخت (درجه 4): با این روش نیز قابل انجام است، اما فیکوچاپ کارآمدتر است.

هسته‌های نامناسب یا دشوار

هسته بسیار نرم: شیار زدن دشوار است و نامناسب می‌باشد.

هسته بسیار سخت قهوه‌ای تیره: کرتر و چاپ یا استخراج خارج کپسولی عدسی را در نظر بگیرید.

موارد ضعف زینولار: در مانور چرخش هسته باید احتیاط کرد.

3. علل و عوامل خطر

روش توقف و خرد کردن (Stop-and-Chop) دارای عوامل خطر مرتبط با دشواری تکنیک به شرح زیر است:

• سختی هسته: هرچه سختی بیشتر باشد، مقاومت در شیارزنی و خرد کردن افزایش یافته و دشواری تکنیک بیشتر می‌شود.
• میدریاز ضعیف: در مردمک کوچک، میدان دید محدود شده و شیارزنی و تقسیم هسته دشوار می‌شود.
• ضعف زینولار: در سندرم پوسته‌ریزی (XFS) و موارد مشابه، هنگام چرخش هسته، فشار بر زینولار وارد می‌شود.
• دید کپسول قدامی: در مواردی مانند آب مروارید سفید که بازتاب قرمز به سختی به دست می‌آید، ایمنی عمل کاهش می‌یابد.
• تجربه جراح: تسلط کافی بر روش D&C پیش‌نیاز انتقال به روش استاپ-اند-چاپ است.

پیشگیری و مراقبت روزانه

برای جلوگیری از پیشرفت آب مروارید، اجتناب از اشعه فرابنفش (استفاده از عینک آفتابی و کلاه)، ترک سیگار و کنترل قند خون در صورت ابتلا به دیابت مهم است. در صورت نگرانی از پیشرفت، هرچه زودتر به چشم‌پزشک مراجعه کنید.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

ارزیابی قبل از عمل برای انتخاب مناسب روش استاپ-اند-چاپ در زیر آورده شده است.

ارزیابی سختی هسته

با میکروسکوپ اسلیت لمپ، رنگ و میزان کدورت هسته بررسی می‌شود. ارزیابی با طبقه‌بندی Emery-Little (درجه ۱ تا ۵) یا Buratto انجام شده و روش جراحی تعیین می‌گردد. راهنمای رنگ و سختی هسته در زیر آورده شده است.

رنگ هسته	محدوده سختی	نمونه روش جراحی توصیه‌شده
قهوه‌ای روشن	فقط مرکز	D&C، فیکوچاپ
قهوه‌ای روشن	مرکز و پیرامون	توقف و خرد کردن
قهوه‌ای تیره	مرکز و پیرامون	حفره و خرد کردن
سیاه	کل	بررسی استخراج کپسول خارجی لنز

ارزیابی‌های قبل از عمل دیگر

• بررسی وضعیت گشادی مردمک: قطر مردمک در حالت گشاد قبل از عمل ثبت می‌شود تا قابلیت عمل در حین جراحی پیش‌بینی شود.
• اندازه‌گیری طول محور چشم و ضخامت لنز: اتاق قدامی عمیق یا لنز ضخیم بر کپسولوتومی قدامی و دستکاری هسته تأثیر می‌گذارد.
• تعداد سلول‌های اندوتلیال قرنیه: اگر مقدار قبل از عمل پایین باشد، به حداقل رساندن انرژی اولتراسوند در نظر گرفته شود.
• ارزیابی زونول‌های زین: بررسی وجود سندرم لایه‌برداری و لرزش عدسی.

5. روش‌های درمانی استاندارد

مروری بر روش جراحی

مراحل جراحی به روش استاپ-اند-چاپ به صورت گام‌به‌گام نشان داده می‌شود.

نیمه اول (به روش D&C)

1. هیدرودیسکسیون: تزریق سالین نرمال بین هسته و کورتکس برای آزاد کردن هسته از کپسول.
2. شیار زدن: ایجاد شیار در مرکز هسته با استفاده از نوک اولتراسوند (US tip) به روش D&C.
3. تقسیم هسته به دو نیمه: قرار دادن نوک و قلاب در کف شیار و تقسیم هسته به دو نیمه.
4. چرخاندن هسته ۹۰ درجه: چرخاندن نیمی از هسته به موقعیتی مناسب برای دستکاری.

نیمه دوم (انتقال به روش فیکوچاپ)

5. در اینجا D&C را «متوقف» کنید: بدون شیار زدن بیشتر، به عملیات فیکوچاپ منتقل شوید.
6. کوبیدن (impaling): نوک US را در موقعیت 3 پدال پا (اولتراسوند) در سطح تقسیم هسته فرو کنید.
7. فیکوچاپ: چاپر را روی استوای عدسی قرار داده و هسته را با کشیدن به سمت نوک تقسیم کنید.
8. برداشتن قطعات هسته: قطعات تقسیم شده را به مرکز سطح عنبیه بکشید و امولسیفیه و آسپیره کنید.
9. تکرار: نیمه دیگر را نیز به همین ترتیب پردازش کنید.

تکمیل تخصصی: نکات مانور چاپ

در هنگام چاپ، نوک US را به مدت حدود 1 ثانیه در موقعیت 3 فرو کنید و بلافاصله به موقعیت 2 (پرفیوژن و آسپیراسیون) تغییر دهید تا هسته نگه داشته شود. استفاده از حالت پالس یا انفجار می‌تواند خروجی اولتراسوند را کنترل کرده و انرژی ورودی به چشم را کاهش دهد.

مقایسه روش‌های جراحی

در گزارشی که سه روش D&C، استاپ‌اند‌چاپ و فیکوچاپ را مقایسه کرده بود، در درجه ۴ (هسته سخت) طبقه‌بندی امری-لیتل، فیکوچاپ زمان اولتراسوند، انرژی تجمعی و مصرف BSS (محلول نمکی متعادل) را به طور معنی‌داری کاهش داد و درصد کاهش سلول‌های اندوتلیال قرنیه نیز به طور معنی‌داری کمتر بود²⁾. از سوی دیگر، در آب مروارید خفیف تا متوسط، هر سه روش مؤثر بودند²⁾³⁾. فیکوچاپ به دلیل مصرف توان اولتراسوند کمتر و کارآمدترین امولسیفیکاسیون هسته، همراه با استاپ‌اند‌چاپ محبوب‌ترین روش است³⁾.

نکات احتیاطی در درمان

• مانور چاپ خطر گیر کردن در کپسول قدامی را دارد. به ویژه مبتدیان هنگام هدایت چاپر به داخل CCC باید احتیاط کنند.
• اگر قبل از تأیید تقسیم کامل هسته، امولسیفیکاسیون و آسپیراسیون عجله شود، هسته خرد شده و عمل دشوار می‌شود.
• از تجمع فشار آسپیراسیون (واکیوم) بیش از حد در تیوبینگ خودداری کنید. موج پس از رفع انسداد (post-occlusion surge) خطر پارگی کپسول خلفی را دارد.
• در موارد ضعف زینولای Zinn، هنگام چرخش هسته باید تلاش کرد تا استرس روی زینولای به حداقل برسد.

Q مزیت روش استاپ و چاپ (Stop & Chop) نسبت به روش فیکوچاپ (Phaco Chop) چیست؟

A

در روش D&C، برای انجام مطمئن دو تقسیم اول، سطح مقطع هسته پس از خرد کردن قابل تشخیص بوده و عمل آسان‌تر می‌شود. در فیکوچاپ، نیاز به مهارت در تقسیم دقیق هسته با ضربه اول است، اما در این روش می‌توان از این دشواری اجتناب کرد. این روش به عنوان گامی برای یادگیری تکنیک خرد کردن توسط مبتدیان نیز مفید است.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

مکانیک تقسیم هسته

در مدیریت هسته در جراحی آب مروارید، آسیب حرارتی ناشی از انرژی اولتراسوند و تأثیر دستکاری مکانیکی بر سلول‌های اندوتلیال قرنیه مشکل‌ساز است. هرچه کارایی تقسیم هسته بیشتر باشد، مصرف انرژی اولتراسوند کمتر شده و تأثیر بر قرنیه و بافت‌های داخل چشم به حداقل می‌رسد.

در روش توقف و خرد کردن:

• مرحله اول (D&C): از انرژی اولتراسوند برای ایجاد شیار استفاده می‌شود، بنابراین مقدار انرژی نسبت به فیکوچاپ خالص افزایش می‌یابد.
• مرحله دوم (خرد کردن): هسته به صورت مکانیکی در امتداد الیاف عدسی تقسیم می‌شود، بنابراین می‌توان هسته را بدون انرژی اولتراسوند به طور مؤثر تقسیم کرد.

ترکیب D&C و فیکوچاپ روشی است که مزایای هر دو را به کار می‌گیرد: تقسیم مطمئن با ایجاد شیار و سپس پردازش کارآمد هسته با خرد کردن.

سختی هسته و مبنای انتخاب روش جراحی

سختی هسته ممکن است در مرکز و محیط متفاوت باشد. در هسته‌های قهوه‌ای تیره، محیط نیز اغلب سفت است و تقسیم کامل با یک بار خرد کردن در فیکوچاپ به تنهایی دشوار است. در روش توقف و خرد کردن، با ایجاد شیار سطح مقطع هسته نمایان می‌شود و با قرار دادن نوک ابزار روی آن، تقسیم مطمئن امکان‌پذیر می‌گردد.

---

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

برای بیماران: حتماً بخوانید

مطالب زیر در حال حاضر در مرحله تحقیقاتی یا کارآزمایی بالینی هستند و درمان استانداردی نیستند که در بیمارستان‌های عمومی ارائه شود. این اطلاعات مرجعی برای متخصصان در مورد پیشرفت‌های آینده پزشکی است.

ادغام با جراحی آب مروارید با برش میکرو (MICS)

رویکرد ترکیبی کاهش برش (زیر 2.2 میلی‌متر) با روش توقف و خرد کردن (Stop and Chop) در حال بررسی است. برش کوچک پایداری اتاق قدامی را بهبود می‌بخشد، اما محدودیت فضای عمل، حرکت چاپر را محدود می‌کند که یک چالش است.

ترکیب با لیزر فمتوثانیه

در روشی که ابتدا با لیزر فمتوثانیه برش قدامی هسته و شیارهای تقسیم ایجاد می‌شود و سپس فیکوامولسیفیکاسیون انجام می‌شود، کاهش انرژی اولتراسوند مورد انتظار است. با جایگزینی نیمه اول روش استاپ اند چاپ (ایجاد شیار) با لیزر، نشان داده شده است که می‌توان تأثیر بر اندوتلیوم قرنیه را بیشتر کاهش داد.

---

8. منابع

1. Koch PS, Katzen LE. Stop and chop phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 1994;20(5):566-570.
2. Park J, Yum HR, Kim MS, et al. Comparison of phaco-chop, divide-and-conquer, and stop-and-chop phaco techniques in microincision coaxial cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2013;39(10):1463-1469. doi:10.1016/j.jcrs.2013.04.033. PMID:24136777.
3. Can I, Takmaz T, Cakici F, et al. Comparison of Nagahara phaco-chop and stop-and-chop phacoemulsification nucleotomy techniques. J Cataract Refract Surg. 2004;30(3):663-668.