Phương pháp Dừng và Chẻ

Điểm Chính Trong Nháy Mắt

Tóm Tắt Bệnh Này

• Phương pháp Stop and Chop là kỹ thuật xử lý nhân do Koch và Katzen phát triển vào năm 1994¹⁾.
• Kỹ thuật hỗn hợp kết hợp phương pháp Chia để trị (D&C) và Phaco Chop, cho phép tận dụng ưu điểm của cả hai.
• Đầu tiên, nhân được chia làm hai phần bằng phương pháp D&C, sau đó chuyển sang phương pháp Phaco Chop để xử lý phần nhân còn lại.
• Đặc điểm là tính linh hoạt cao, có thể áp dụng cho nhân từ mềm đến cứng (mặc dù không phù hợp với nhân quá mềm hoặc quá cứng).
• Lộ trình học tập được khuyến nghị cho người mới bắt đầu là nắm vững kiến thức cơ bản của phương pháp D&C trước, sau đó học kỹ thuật chặt bằng phương pháp này.
• Ở nhân cứng, lượng năng lượng siêu âm sử dụng cao hơn một chút so với phương pháp Phaco Chop, nhưng ảnh hưởng đến nội mô giác mạc vẫn trong giới hạn chấp nhận được.

Vị trí của bài viết này

Bài viết này tập trung vào phương pháp stop-and-chop. Để so sánh các kỹ thuật xử lý nhân tổng thể và lựa chọn quy trình, hãy tham khảo Kỹ thuật Phân chia Nhân (Phân mảnh Nhân).

1. Phương pháp Stop-and-Chop là gì?

Phương pháp stop-and-chop là một trong những kỹ thuật xử lý nhân thủy tinh thể trong phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể (PEA). Nó được báo cáo bởi Koch PS và Katzen LE vào năm 1994.

Trong lịch sử các kỹ thuật tán nhuyễn nhân trong phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể, cho đến những năm 1980, phương pháp duy nhất là bào mòn dần nhân từ bề mặt. Vào những năm 1990, các phương pháp phân chia bằng hai tay an toàn và hiệu quả đã được phát triển, và phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể hiện đại phát triển với D&C và phaco chop là hai trường phái chính. Stop-and-chop xuất hiện vào năm 1994 như một cầu nối giữa hai phương pháp này, và trở thành một trong những quy trình phổ biến nhất trong phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể cùng với D&C và phaco chop.

Dưới đây là dòng dõi các quy trình phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể:

Quy trình	Nhà phát triển	Năm phát triển
D&C	Gimbel	1991
Phaco-chop	Nagahara	1993
Dừng & Chặt	Koch	1994
Bán miệng & Tách	Soda/Yaguchi	2015

Hiện nay, sau khi thành thạo các kỹ thuật cơ bản trong D&C, nhiều phẫu thuật viên chuyển sang kỹ thuật stop and chop hoặc phaco chop.

Q Kỹ thuật stop and chop phù hợp với loại phẫu thuật viên nào?

A

Kỹ thuật này được khuyến nghị như một bước cho người mới bắt đầu sau khi thành thạo các thao tác cơ bản của D&C như tạo rãnh, chia, xoay nhân và loại bỏ mảnh nhân, sau đó học kỹ thuật chặt. Nó có tính linh hoạt cao và là bước đệm dần dần trong học tập.

2. Các triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Bài viết này là bài giải thích về kỹ thuật phẫu thuật, và các triệu chứng của bệnh nhân tương tự như bệnh đục thủy tinh thể nói chung.

• Giảm thị lực: chủ yếu là mờ hoặc nhìn như sương mù. Khi tiến triển, ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày.
• Chói và quầng sáng: Cảm nhận vòng tròn ánh sáng hoặc tia sáng xung quanh nguồn sáng.
• Giảm độ nhạy tương phản: Khó phân biệt sáng và tối.

Dấu hiệu lâm sàng

Dưới đây là tình trạng nhân thủy tinh thể mà phẫu thuật viên cần đánh giá trước phẫu thuật. Độ cứng của nhân liên quan trực tiếp đến việc lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật.

Chỉ định của kỹ thuật Stop and Chop

Nhân mềm (độ 1–2): Thao tác dễ dàng. Phaco chop cũng đủ đáp ứng.

Nhân trung bình (độ 3): Chỉ định điển hình nhất của kỹ thuật này. Tính linh hoạt cao.

Nhân cứng (độ 4): Có thể xử lý bằng kỹ thuật này, nhưng phaco chop hiệu quả hơn.

Nhân Không Phù Hợp hoặc Khó

Nhân cực mềm: Khó tạo rãnh, không phù hợp.

Nhân cực cứng màu nâu đen: Cân nhắc crater & chop hoặc phẫu thuật lấy thủy tinh thể ngoài bao.

Trường hợp dây chằng Zinn yếu: Cần thận trọng khi thao tác xoay nhân.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Kỹ thuật stop-and-chop có các yếu tố nguy cơ liên quan đến độ khó của phẫu thuật như sau:

• Độ cứng nhân: Độ cứng càng cao thì lực cản khi tạo rãnh và chặt càng lớn, làm tăng độ khó về kỹ thuật.
• Giãn đồng tử kém: Dưới đồng tử nhỏ, trường nhìn bị hạn chế, gây khó khăn cho việc tạo rãnh và phân chia nhân.
• Dây chằng Zinn yếu: Trong hội chứng bong tróc bao (XFS), thao tác xoay nhân dễ gây căng thẳng lên dây chằng Zinn.
• Khả năng nhìn thấy bao trước: Trong các trường hợp khó thu được phản xạ đỏ như đục thủy tinh thể trắng, độ an toàn của thủ thuật giảm.
• Kinh nghiệm của phẫu thuật viên: Nắm vững phương pháp D&C là điều kiện tiên quyết để chuyển sang phương pháp dừng và chẻ.

Phòng ngừa và chăm sóc hàng ngày

Để ngăn ngừa sự tiến triển của đục thủy tinh thể, cần tránh tia cực tím (sử dụng kính râm và mũ), bỏ thuốc lá, và kiểm soát đường huyết nếu có bệnh tiểu đường. Nếu lo lắng về sự tiến triển, hãy đi khám mắt sớm.

4. Chẩn đoán và phương pháp xét nghiệm

Dưới đây là đánh giá trước phẫu thuật để lựa chọn phương pháp dừng và chẻ một cách thích hợp.

Đánh giá độ cứng nhân

Quan sát màu sắc và mức độ đục của nhân bằng đèn khe. Đánh giá bằng phân loại Emery-Little (độ 1–5) hoặc phân loại Buratto để quyết định phương pháp phẫu thuật. Dưới đây là hướng dẫn tham khảo về màu sắc và độ cứng của nhân.

Màu nhân	Phạm vi độ cứng	Ví dụ về phương pháp khuyến nghị
Nâu nhạt	Chỉ ở trung tâm	D&C, Phaco Chop
Nâu sáng	Trung tâm và ngoại vi	Dừng và chặt
Nâu đậm	Trung tâm và ngoại vi	Hố và chặt
Đen	Toàn bộ	Xem xét phẫu thuật lấy thủy tinh thể ngoài bao

Các đánh giá tiền phẫu khác

• Xác nhận tình trạng giãn đồng tử: Ghi lại đường kính đồng tử trước phẫu thuật để dự đoán khả năng thao tác trong mổ.
• Đo chiều dài trục và độ dày thủy tinh thể: Tiền phòng sâu hoặc thủy tinh thể dày ảnh hưởng đến mở bao trước và thao tác nhân.
• Số lượng tế bào nội mô giác mạc: Nếu giá trị trước phẫu thuật thấp, cân nhắc giảm thiểu năng lượng siêu âm.
• Đánh giá dây chằng Zinn: Kiểm tra hội chứng bong tróc, sự dao động của thủy tinh thể.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Tổng quan về quy trình phẫu thuật

Quy trình phẫu thuật phương pháp stop-and-chop được trình bày từng bước.

Nửa đầu (theo phương pháp D&C)

1. Phân tách thủy lực: Tiêm dung dịch muối sinh lý giữa nhân và bao để giải phóng nhân khỏi bao.
2. Đào rãnh: Sử dụng đầu siêu âm để đào một rãnh ở trung tâm nhân. Thực hiện theo phương pháp D&C.
3. Chia nhân làm đôi: Đặt đầu và móc vào đáy rãnh để chia nhân thành hai nửa.
4. Xoay nhân 90 độ: Xoay một nửa nhân đã chia đến vị trí dễ thao tác.

Nửa sau (chuyển sang phương pháp Phaco Chop)

5. Dừng D&C tại đây: Không đào rãnh thêm, chuyển sang thao tác Phaco Chop.
6. Đâm (impaling): Đầu US được cắm vào mặt phẳng phân chia nhân ở vị trí bàn đạp 3 (phát siêu âm).
7. Phaco chop: Đặt chopper vào xích đạo thể thủy tinh, kéo nhân về phía đầu US đồng thời phân chia nhân.
8. Loại bỏ mảnh nhân: Các mảnh nhân đã được phân chia được kéo ra trung tâm mặt phẳng mống mắt, nhũ hóa và hút.
9. Lặp lại: Nửa còn lại được xử lý tương tự.

Bổ sung chuyên môn: Mẹo thao tác chop

Khi chop, đầu US được cắm ở vị trí 3 trong khoảng 1 giây, sau đó ngay lập tức chuyển sang vị trí 2 (tưới và hút) để giữ nhân. Sử dụng chế độ xung hoặc burst giúp kiểm soát công suất siêu âm và giảm năng lượng giải phóng vào mắt.

So sánh các kỹ thuật phẫu thuật

Trong một báo cáo so sánh ba kỹ thuật: D&C, stop-and-chop và phaco chop, ở đục thủy tinh thể độ 4 (nhân cứng) theo phân loại Emery-Little, phaco chop cho thấy thời gian siêu âm, năng lượng tích lũy và lượng BSS (dung dịch muối cân bằng) sử dụng thấp hơn đáng kể, đồng thời tỷ lệ giảm tế bào nội mô giác mạc cũng thấp hơn đáng kể ²⁾. Mặt khác, ở đục thủy tinh thể nhẹ và trung bình, cả ba kỹ thuật đều hiệu quả như nhau ²⁾³⁾. Phaco chop sử dụng ít năng lượng US hơn và nhũ hóa nhân hiệu quả nhất, do đó cùng với stop-and-chop là kỹ thuật phổ biến nhất ³⁾.

Lưu ý trong điều trị

• Thao tác chop có nguy cơ mắc vào bao trước. Đặc biệt người mới bắt đầu cần thận trọng khi hướng dụng cụ chop vào bên trong CCC (xé bao tròn liên tục).
• Nếu vội vàng hút nhũ hóa mà không xác nhận nhân đã được chia hoàn toàn, nhân có thể vỡ vụn và quy trình trở nên khó khăn.
• Tránh tích tụ áp lực hút quá mức trong ống. Sự tăng đột ngột sau khi giải phóng tắc nghẽn (post-occlusion surge) có thể gây nguy cơ rách bao sau.
• Trong trường hợp dây chằng Zinn yếu, cần giảm thiểu áp lực lên dây chằng khi xoay nhân.

Q Ưu điểm của kỹ thuật stop and chop so với phaco chop là gì?

A

Trong D&C, việc chia đôi nhân lần đầu được thực hiện chắc chắn, giúp dễ dàng quan sát mặt cắt nhân và thao tác trong quá trình chẻ sau đó. Ở phaco chop, cần kỹ năng để chia nhân làm đôi bằng một nhát đầu tiên, trong khi kỹ thuật này tránh được khó khăn đó. Nó cũng hữu ích như một bước để người mới học kỹ thuật chẻ.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Cơ học phân chia nhân

Trong xử lý nhân khi phẫu thuật đục thủy tinh thể, năng lượng siêu âm gây tổn thương nhiệt và thao tác cơ học ảnh hưởng đến tế bào nội mô giác mạc. Hiệu quả phân chia nhân càng cao thì lượng năng lượng siêu âm sử dụng càng ít, giảm thiểu tác động lên giác mạc và các mô nội nhãn.

Trong phương pháp dừng và chẻ:

• Phần đầu của thủ thuật D&C: Sử dụng năng lượng siêu âm để đào rãnh, do đó lượng năng lượng tăng lên so với phương pháp phaco chop thuần túy.
• Phần chẻ sau đó: Tách cơ học dọc theo các sợi thủy tinh thể, cho phép tách nhân hiệu quả mà không cần năng lượng siêu âm.

Kết hợp D&C và phaco chop tận dụng lợi thế của cả hai kỹ thuật, đạt được sự tách nhân đáng tin cậy thông qua đào rãnh và xử lý nhân hiệu quả thông qua chẻ sau đó.

Độ cứng nhân và cơ sở lựa chọn kỹ thuật

Độ cứng của nhân có thể khác nhau giữa trung tâm và ngoại vi. Ở nhân nâu đậm, vùng ngoại vi thường cũng bị xơ cứng, và việc tách hoàn toàn chỉ bằng phaco chop có thể khó khăn. Trong phương pháp dừng và chẻ, việc đào rãnh làm lộ mặt cắt ngang của nhân, cho phép đặt đầu dụng cụ vào mặt cắt đó để tách đáng tin cậy.

---

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Dành cho bệnh nhân: Vui lòng đọc kỹ

Nội dung dưới đây hiện đang trong giai đoạn nghiên cứu hoặc thử nghiệm lâm sàng, không phải là phương pháp điều trị tiêu chuẩn có sẵn tại các bệnh viện thông thường. Đây là thông tin tham khảo dành cho chuyên gia về sự phát triển y tế trong tương lai.

Tích hợp với Phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ (MICS)

Một phương pháp kết hợp giảm kích thước đường rạch (dưới 2,2 mm) với kỹ thuật stop-and-chop đang được nghiên cứu. Đường rạch nhỏ cải thiện độ ổn định của tiền phòng, nhưng không gian thao tác hạn chế làm giảm chuyển động của dụng cụ chẻ nhân, đây là một thách thức.

Kết hợp với laser femtosecond

Trong phương pháp rạch trước nhân hoặc tạo rãnh phân chia bằng laser femtosecond trước khi tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm, dự kiến sẽ giảm năng lượng siêu âm. Việc thay thế phần đầu của phương pháp stop-and-chop (đào rãnh) bằng laser đã cho thấy tiềm năng giảm thêm tác động lên nội mô giác mạc.

---

8. Tài liệu tham khảo

1. Koch PS, Katzen LE. Stop and chop phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 1994;20(5):566-570.
2. Park J, Yum HR, Kim MS, et al. Comparison of phaco-chop, divide-and-conquer, and stop-and-chop phaco techniques in microincision coaxial cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2013;39(10):1463-1469. doi:10.1016/j.jcrs.2013.04.033. PMID:24136777.
3. Can I, Takmaz T, Cakici F, et al. Comparison of Nagahara phaco-chop and stop-and-chop phacoemulsification nucleotomy techniques. J Cataract Refract Surg. 2004;30(3):663-668.