Dur-ve-parçala yöntemi, fakoemülsifikasyon (PEA) sırasında lens nükleusunu işleme tekniklerinden biridir. 1994 yılında Koch PS ve Katzen LE tarafından tanımlanmıştır.
Fakoemülsifikasyonun nükleus emülsifikasyonu tarihinde, 1980’lere kadar tek elle nükleus yüzeyini kademeli olarak kazıyan bir yöntem kullanılıyordu. 1990’larda güvenli ve verimli iki elle bölme yöntemleri geliştirildi ve modern fakoemülsifikasyon, D&C ve fakoşop olmak üzere iki ana akım olarak ilerledi. Dur-ve-parçala, 1994 yılında bu ikisi arasında bir köprü olarak ortaya çıktı ve D&C ve fakoşop ile birlikte fakoemülsifikasyonun en popüler tekniklerinden biri haline geldi.
Fakoemülsifikasyon cerrahi tekniklerinin soy ağacı aşağıda gösterilmiştir:
| Cerrahi Teknik | Geliştirici | Geliştirme Yılı |
|---|---|---|
| D&C | Gimbel | 1991 |
| Fakoçop | Nagahara | 1993 |
| Dur ve Doğra | Koch | 1994 |
| Yarı Krater ve Yarma | Soda/Yaguchi | 2015 |
Günümüzde, D&C’de temel becerileri edindikten sonra birçok cerrah stop-and-chop veya phaco-chop yöntemine geçmektedir.
Bu yöntem, D&C’de oluk açma, bölme, nükleus rotasyonu ve nükleus parçalarını çıkarma gibi temel becerileri öğrenen yeni başlayan cerrahların, chopping tekniğini öğrenme aşaması olarak önerilmektedir. Çok yönlüdür ve aşamalı bir öğrenme basamağı sağlar.
Bu bölüm cerrahi teknik açıklamasıdır; hastanın belirtileri genel katarakt ile aynıdır.
Cerrahi öncesi cerrahın bilmesi gereken lens nükleus durumu aşağıda belirtilmiştir. Nükleus sertliği cerrahi yöntem seçimini doğrudan etkiler.
Stop and Chop Endikasyonu
Yumuşak nükleus (derece 1-2): İşlem kolaydır. Fakoşop da yeterlidir.
Orta sertlikte nükleus (derece 3): Bu tekniğin en tipik endikasyonudur. Çok yönlüdür.
Sert nükleus (derece 4): Bu teknikle de yapılabilir, ancak fakoşop daha etkilidir.
Uygun olmayan veya zor nükleuslar
Aşırı yumuşak nükleus: Oluk açmak zordur ve uygun değildir.
Siyah-kahverengi çok sert nükleus: Krater ve kıyma veya ekstrakapsüler katarakt cerrahisi düşünülmelidir.
Zinn zonülü zayıflığı olan vakalar: Nükleus rotasyon manevrasında dikkatli olunmalıdır.
Stop-and-Chop yönteminin teknik zorluğuyla ilişkili risk faktörleri şunlardır:
Stop-and-chop yönteminin uygun şekilde seçilmesi için ameliyat öncesi değerlendirme aşağıda verilmiştir.
Yarık lamba mikroskobu ile nükleusun rengi ve opasite derecesi incelenir. Emery-Little sınıflaması (derece 1-5) veya Buratto sınıflaması ile değerlendirilerek cerrahi yöntem belirlenir. Nükleus rengi ve sertlik kılavuzu aşağıda verilmiştir.
| Nükleus rengi | Sertlik aralığı | Önerilen cerrahi yöntem örneği |
|---|---|---|
| Açık kahverengi | Sadece merkez | D&C, fakoçop |
| açık kahverengi | merkez ve çevre | dur ve doğra |
| koyu kahverengi | merkez ve çevre | krater ve doğra |
| Siyah | Tam | Kapsül dışı katarakt ekstraksiyonu değerlendirmesi |
Stop-and-chop yönteminin cerrahi adımları aşamalı olarak gösterilir.
D&C, stop&chop ve fakoşop yöntemlerini karşılaştıran bir raporda, Emery-Little sınıflaması grade 4 (sert nükleus) olgularda fakoşop ile ultrason süresi, kümülatif enerji ve BSS (dengeli tuz solüsyonu) kullanımı anlamlı derecede daha azdı ve kornea endotel hücre kaybı oranı da anlamlı derecede daha düşüktü2). Öte yandan, hafif ve orta dereceli kataraktlarda her üç yöntem de etkiliydi2)3). Fakoşop, daha az US gücü kullanarak nükleusu en verimli şekilde emülsifiye edebildiğinden, stop&chop ile birlikte en yaygın kullanılan yöntemdir3).
D&C’de ilk iki bölünmenin güvenilir bir şekilde yapılması, sonraki doğramada nükleus kesitinin anlaşılmasını ve işlemin kolaylaşmasını sağlar. Fakoşopta ilk vuruşta nükleusu kesin olarak ikiye bölme becerisi gerekirken, bu yöntem bu zorluğu ortadan kaldırır. Ayrıca, yeni başlayanların doğrama tekniğini öğrenmesi için faydalı bir adımdır.
Katarakt cerrahisinde nükleus yönetiminde, ultrason enerjisine bağlı termal hasar ve mekanik manipülasyonun kornea endotel hücreleri üzerindeki etkisi sorun oluşturur. Nükleus bölünme verimliliği ne kadar yüksekse, ultrason enerjisi kullanımı o kadar azalır ve kornea endoteli ile göz içi dokulara etki en aza indirilir.
Dur ve doğra yönteminde:
D&C ve fako-doğramanın birleştirilmesi, her iki yöntemin avantajlarını kullanan bir tekniktir: oluk açma ile güvenilir bölünme ve ardından doğrama ile verimli nükleus işleme sağlanır.
Nükleusun sertliği merkez ve çevrede farklı olabilir. Koyu kahverengi nükleuslarda çevre de genellikle sertleşmiştir ve tek başına fako-doğrama ile tek bir doğramada tam bölünme zor olabilir. Dur ve doğra yönteminde oluk açma ile nükleusun kesit yüzeyi ortaya çıkar ve uç bu yüzeye yerleştirilerek güvenilir bölünme mümkün olur.
Kesinin küçültülmesi (2.2 mm altı) ile dur-ve-parçala (stop and chop) yönteminin birleştirildiği bir yaklaşım araştırılmaktadır. Küçük kesi ön kamara stabilitesini artırır, ancak çalışma alanının kısıtlı olması chopper hareketini sınırladığı için bir zorluk oluşturur.
Femtosaniye lazer ile nükleusun ön kesisi ve bölme olukları önceden oluşturulduktan sonra ultrasonik fakoemülsifikasyon yapılan yöntemde, ultrason enerjisinde azalma beklenmektedir. Geleneksel stop-and-chop yönteminin ilk yarısının (oluk açma) lazerle değiştirilmesiyle kornea endoteli üzerindeki etkinin daha da azaltılabileceği gösterilmiştir.
