Stop-and-Chop-Technik

Auf einen Blick

Auf einen Blick

• Die Stop-and-Chop-Methode ist eine 1994 von Koch und Katzen entwickelte Kerntechnik ¹⁾.
• Es handelt sich um eine Kombination aus der Divide-and-Conquer-Methode (D&C) und der Phako-Chop-Methode, die die Vorteile beider Verfahren nutzt.
• Zunächst wird der Kern wie bei der D&C-Methode in zwei Teile geteilt, dann wird zur Phako-Chop-Methode übergegangen, um den restlichen Kern zu bearbeiten.
• Es zeichnet sich durch eine hohe Vielseitigkeit aus, die von weichen bis zu harten Kernen anwendbar ist (allerdings sind extrem weiche oder harte Kerne ungeeignet).
• Nachdem die Grundlagen mit der D&C-Methode erlernt wurden, wird Anfängern empfohlen, die Chopping-Technik mit dieser Methode zu erlernen.
• Bei harten Kernen ist der Einsatz von Ultraschallenergie im Vergleich zur Phakochop-Methode etwas höher, aber die Auswirkungen auf das Hornhautendothel sind akzeptabel.

Einordnung dieses Artikels

Dieser Artikel konzentriert sich auf die Stop-and-Chop-Technik. Für einen Vergleich der gesamten Kerntechniken und die Auswahl des Operationsverfahrens siehe Kernspaltungstechniken (Phakofragmentation).

1. Was ist die Stop-and-Chop-Technik?

Die Stop-and-Chop-Technik ist eine Methode zur Behandlung des Linsenkerns bei der Phakoemulsifikation (PEA). Sie wurde 1994 von Koch PS und Katzen LE beschrieben.

In der Geschichte der Kerntechniken bei der Phakoemulsifikation wurde bis in die 1980er Jahre eine Methode verwendet, bei der der Kern schrittweise von der Oberfläche abgetragen wurde. In den 1990er Jahren wurden sichere und effiziente Zweihand-Spaltungstechniken entwickelt, und die moderne Phakoemulsifikation hat sich mit D&C und Phakochop als zwei Hauptströmungen weiterentwickelt. Stop-and-Chop wurde 1994 als Brücke zwischen diesen beiden Techniken eingeführt und ist neben D&C und Phakochop eine der gängigsten Operationsmethoden der Phakoemulsifikation.

Im Folgenden wird die Entwicklungslinie der Operationsmethoden der Phakoemulsifikation dargestellt.

Operationsmethode	Entwickler	Entwicklungsjahr
D&C	Gimbel	1991
Phakochop	Nagahara	1993
Stop & Chop	Koch	1994
Semikrater & Split	Soda/Yaguchi	2015

Derzeit wechseln viele Operateure nach dem Erlernen der Grundtechniken bei D&C zur Stop-and-Chop- oder Phako-Chop-Methode.

Q Für welche Operateure ist die Stop-and-Chop-Methode geeignet?

A

Diese Methode wird als Schritt für Anfänger empfohlen, nachdem sie mit D&C die grundlegenden Techniken des Rillenziehens, Spaltens, Kernrotierens und Entfernens von Kernfragmenten erlernt haben, um die Chopping-Technik zu erlernen. Sie ist vielseitig einsetzbar und dient als schrittweiser Einstieg.

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Subjektive Symptome

Dieser Abschnitt ist ein Übersichtsartikel über Operationstechniken; die Symptome des Patienten sind die gleichen wie bei allgemeinem Katarakt.

• Sehverschlechterung: Hauptsächlich verschwommenes Sehen und Nebelsehen. Mit Fortschreiten der Erkrankung kommt es zu Beeinträchtigungen im täglichen Leben.
• Blendung und Halos: Werden als Lichtringe oder Lichtstrahlen um Lichtquellen herum wahrgenommen.
• Verminderter Kontrastempfindlichkeit: Es wird schwierig, Hell und Dunkel zu unterscheiden.

Klinische Befunde

Nachfolgend wird der Zustand des Linsenkerns dargestellt, den der Operateur vor der Operation erfassen sollte. Die Kernhärte hat direkten Einfluss auf die Wahl der Operationstechnik.

Indikation für Stop-and-Chop

Weicher Kern (Grad 1–2): Einfache Handhabung. Phakochirurgie ist ausreichend.

Mäßiger Kern (Grad 3): Die typischste Indikation für dieses Verfahren. Hohe Vielseitigkeit.

Harter Kern (Grad 4): Auch mit diesem Verfahren möglich, aber Phakochirurgie ist effizienter.

Ungeeignete oder schwierige Kerne

Extrem weicher Kern: Furchenziehen ist schwierig und ungeeignet.

Schwarzbrauner, extrem harter Kern: Erwägen Sie Krater-und-Chop oder extrakapsuläre Kataraktextraktion.

Fragile Zonula-Zinn-Fasern: Vorsicht bei der Kernrotation erforderlich.

3. Ursachen und Risikofaktoren

Die Stop-and-Chop-Technik weist folgende Risikofaktoren auf, die mit dem Schwierigkeitsgrad des Verfahrens zusammenhängen.

• Kernhärte: Je härter der Kern, desto größer der Widerstand beim Rillen und Hacken, was die technische Schwierigkeit erhöht.
• Schlechte Pupillenerweiterung: Die Operation unter einer kleinen Pupille schränkt das Sichtfeld ein und erschwert das Rillen und die Kernspaltung.
• Zonulainstabilität: Bei Erkrankungen wie dem Exfoliationssyndrom (XFS) wird die Zonula bei Drehbewegungen des Kerns leicht belastet.
• Sichtbarkeit der Vorderkapsel: Bei Fällen wie weißem Katarakt, bei denen der rote Reflex schwer zu erhalten ist, sinkt die Sicherheit des Eingriffs.
• Erfahrung des Chirurgen: Eine ausreichende Beherrschung der D&C-Methode ist Voraussetzung für den Übergang zur Stop-and-Chop-Technik.

Prävention und tägliche Pflege

Um das Fortschreiten des Katarakts zu verhindern, sind der Schutz vor UV-Strahlung (Verwendung von Sonnenbrille und Hut), Rauchverzicht und bei Diabetes eine gute Blutzuckerkontrolle wichtig. Bei Bedenken bezüglich des Fortschreitens sollte frühzeitig ein Augenarzt aufgesucht werden.

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

Die präoperative Beurteilung zur angemessenen Auswahl der Stop-and-Chop-Technik wird im Folgenden dargestellt.

Beurteilung der Kernhärte

Mit der Spaltlampe werden die Farbe und Trübung des Kerns beobachtet. Die Bewertung erfolgt nach der Emery-Little-Klassifikation (Grad 1–5) oder der Buratto-Klassifikation, um das Operationsverfahren festzulegen. Die Farbe des Kerns und die ungefähre Härte sind im Folgenden aufgeführt.

Kernfarbe	Härtebereich	Beispiel für empfohlenes Verfahren
Hellbraun	Nur zentral	D&C, Phakochop
Helles Braun	Zentrum und Peripherie	Stop-and-Chop
Dunkles Braun	Zentrum und Peripherie	Crater-and-Chop
Schwarz	Gesamt	Extrakapsuläre Kataraktextraktion in Betracht

Andere präoperative Bewertungen

• Überprüfung des Mydriasiszustands: Der präoperative Pupillendurchmesser bei Mydriasis wird dokumentiert, um die intraoperative Handhabbarkeit vorherzusagen.
• Messung der Achsenlänge und Linsendicke: Eine tiefe Vorderkammer oder eine dicke Linse beeinflussen die Kapsulorhexis und die Kernmanipulation.
• Anzahl der Hornhautendothelzellen: Bei niedrigen präoperativen Werten sollte die Minimierung der Ultraschallenergie in Betracht gezogen werden.
• Beurteilung der Zonula Zinnii: Überprüfung auf Vorhandensein eines Pseudoexfoliationssyndroms und Linsenschlottern.

5. Standardbehandlungsmethoden

Überblick über die Operationsmethode

Die Operationsschritte der Stop-and-Chop-Technik werden schrittweise dargestellt.

Erster Teil (nach dem Prinzip der D&C-Methode)

1. Hydrodissektion: Injektion von Kochsalzlösung zwischen Kern und Kapsel, um den Kern aus dem Sack zu lösen.
2. Rillenfräsen: Mit einer Ultraschallspitze (US-Spitze) wird eine Rille (trough/groove) in der Mitte des Kerns erzeugt. Dies erfolgt nach der D&C-Methode.
3. Zweiteilung des Kerns: Spitze und Haken werden am Boden der Rille angesetzt, um den Kern in zwei Hälften zu teilen.
4. Drehen des Kerns um 90 Grad: Eine der geteilten Kernhälften wird in eine günstigere Position gedreht.

Zweite Hälfte (Übergang zur Phakochop-Methode)

5. Stoppen Sie hier die D&C: Kein weiteres Aushöhlen, sondern Übergang zur Phakochop-Manipulation.
6. Impaling: Die US-Spitze wird bei Fußpedalposition 3 (Ultraschall) in die Teilungsebene des Kerns eingebettet.
7. Phakochop: Der Chopper wird am Äquator der Linse angesetzt und der Kern durch Ziehen in Richtung der Spitze gespalten.
8. Entfernung der Kernfragmente: Die geteilten Kernfragmente werden zur Mitte der Irisfläche gebracht und phakoemulsifiziert.
9. Wiederholung: Die andere Hälfte wird auf die gleiche Weise behandelt.

Fachlicher Hinweis: Tipps für die Chop-Technik

Beim Chop wird der US-Tip in Position 3 für etwa 1 Sekunde eingebettet und sofort danach auf Position 2 (Spülung/Absaugung) umgeschaltet, um den Kern zu halten. Die Verwendung des Puls- oder Burst-Modus ermöglicht es, die Ultraschallleistung zu kontrollieren und die Energieabgabe im Auge zu reduzieren.

Vergleich der Operationsmethoden

In einem Bericht, der die drei Methoden D&C, Stop-and-Chop und Phako-Chop vergleicht, zeigte sich bei der Emery-Little-Klassifikation Grad 4 (harter Kern), dass Phako-Chop eine signifikant kürzere Ultraschallzeit, geringere kumulative Energie und weniger BSS (Balanced Salt Solution) verbrauchte, und auch die Rate des Endothelzellverlusts war signifikant niedriger ²⁾. Bei leichten und mittelschweren Katarakten waren hingegen alle drei Methoden wirksam ²⁾³⁾. Phako-Chop wird zusammen mit Stop-and-Chop am häufigsten eingesetzt, da es weniger US-Leistung benötigt und den Kern am effizientesten emulgieren kann ³⁾.

Behandlungshinweise

• Die Chop-Manipulation birgt das Risiko, an der vorderen Kapsel hängen zu bleiben. Besonders Anfänger müssen bei der Führung des Choppers innerhalb des CCC vorsichtig sein.
• Wenn die vollständige Spaltung des Kerns nicht bestätigt ist und die Emulsifikation überstürzt wird, kann der Kern zerfallen und die Manipulation erschweren.
• Vermeiden Sie die Ansammlung übermäßigen Sogdrucks (Vakuum) im Tubing. Der Post-Occlusion-Surge birgt das Risiko einer hinteren Kapselruptur.
• Bei schwachen Zinn-Zonulae ist es notwendig, die Belastung der Zonulae während der Rotation des Kerns zu minimieren.

Q Was ist der Vorteil der Stop-and-Chop-Methode im Vergleich zur Phakochop-Methode?

A

Um die ersten beiden Spaltungen bei der D&C zuverlässig durchzuführen, wird durch das anschließende Hacken der Querschnitt des Kerns erfasst und die Handhabung erleichtert. Bei der Phakochop-Technik ist die Fähigkeit erforderlich, den Kern mit dem ersten Schlag sicher in zwei Teile zu spalten, was bei dieser Methode vermieden werden kann. Sie ist auch als Schritt für Anfänger nützlich, um die Chop-Technik zu erlernen.

6. Pathophysiologie und detaillierter Pathomechanismus

Mechanik der Kernspaltung

Bei der Kernbearbeitung in der Kataraktchirurgie sind thermische Schäden durch Ultraschallenergie und die Auswirkungen mechanischer Manipulationen auf die Hornhautendothelzellen problematisch. Je effizienter die Kernspaltung ist, desto geringer ist der Einsatz von Ultraschallenergie, wodurch die Auswirkungen auf das Hornhautendothel und das intraokulare Gewebe minimiert werden können.

Bei der Stop-and-Chop-Methode:

• Erster D&C-Schritt: Da Ultraschallenergie zum Aushöhlen verwendet wird, ist die Energiemenge höher als beim reinen Phakochop.
• Zweiter Chop-Schritt: Da entlang der Linsenfasern mechanisch getrennt wird, kann der Kern ohne Ultraschallenergie effizient gespalten werden.

Durch die Kombination von D&C und Phakochop werden die Vorteile beider Verfahren genutzt: eine sichere Spaltung durch das Aushöhlen und eine effiziente Kernbearbeitung durch das anschließende Chopping.

Kernhärte und Begründung der Operationsmethode

Die Härte des Kerns kann im Zentrum und in der Peripherie unterschiedlich sein. Bei stark bräunlichen Kernen ist die Peripherie oft ebenfalls verhärtet, sodass eine vollständige Spaltung mit einem einzigen Phakochop-Schnitt schwierig sein kann. Bei der Stop-and-Chop-Technik wird durch das Rillen die Querschnittsfläche des Kerns freigelegt, sodass der Chip an dieser Fläche angesetzt werden kann, was eine zuverlässige Spaltung ermöglicht.

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7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Forschungsberichte)

Für Patienten: Bitte unbedingt lesen

Die folgenden Inhalte befinden sich derzeit in der Forschungs- oder klinischen Prüfungsphase und sind keine Standardbehandlung, die in allgemeinen Krankenhäusern angeboten wird. Es handelt sich um Referenzinformationen für Fachleute zur zukünftigen medizinischen Entwicklung.

Integration mit der Mikroinzisions-Kataraktchirurgie (MICS)

Es wird ein Ansatz untersucht, der die Verkleinerung des Inzisionsschnitts (≤2,2 mm) mit der Stop-and-Chop-Technik kombiniert. Bei kleinen Schnitten verbessert sich die Stabilität der Vorderkammer, jedoch ist die Bewegung des Choppers aufgrund des eingeschränkten Operationsraums limitiert, was eine Herausforderung darstellt.

Kombination mit Femtosekundenlaser

Bei der Methode, bei der mit einem Femtosekundenlaser vor der Phakoemulsifikation eine vordere Kapsulotomie oder Teilungsrillen erstellt werden, wird eine Reduzierung der Ultraschallenergie erwartet. Indem der erste Teil der herkömmlichen Stop-and-Chop-Technik (das Rillenfräsen) durch den Laser ersetzt wird, könnte die Beeinträchtigung des Hornhautendothels weiter verringert werden.

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8. Literaturverzeichnis

1. Koch PS, Katzen LE. Stop and chop phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 1994;20(5):566-570.
2. Park J, Yum HR, Kim MS, et al. Comparison of phaco-chop, divide-and-conquer, and stop-and-chop phaco techniques in microincision coaxial cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2013;39(10):1463-1469. doi:10.1016/j.jcrs.2013.04.033. PMID:24136777.
3. Can I, Takmaz T, Cakici F, et al. Comparison of Nagahara phaco-chop and stop-and-chop phacoemulsification nucleotomy techniques. J Cataract Refract Surg. 2004;30(3):663-668.