Hydro-Manöver (hydro manoeuvres) sind eine unverzichtbare grundlegende Technik in der modernen Phakoemulsifikation (PEA). Sie nutzen einen Wasserstrahl, um die Gewebeschichten der Linse zu trennen und die Mobilisierung und Entfernung des Kerns zu erleichtern.
Der Begriff Hydrodissektion wurde 1984 eingeführt. Er beschrieb eine Methode zur Injektion von Flüssigkeit bei der geplanten extrakapsulären Kataraktextraktion (ECCE), um den Kern von der Rinde zu trennen. Später wurde die multilamellare Hydrodissektion berichtet. Auch die Hydrodelineation und die kortikale Hydrodissektion (cortical cleaving hydrodissection) wurden entwickelt.
Die Hauptziele der Hydro-Manöver sind:
Hydrodissektion und Hydrodelineation werden oft verwechselt, wirken aber auf unterschiedlichen Schichten.
Hydrodissektion
Getrennte Schicht : zwischen Linsenkapsel und Kortex
Ziel : Freisetzung des Kortex-Kern-Komplexes von der Kapsel, sodass der Kern frei in der Kapsel rotieren kann
Bestätigungsbefund : Flüssigkeitswelle (fluid wave), die sich um die hintere Kapsel herum ausbreitet
Effekt : Bei erfolgreicher Kortexablösung wird ein separater Kortexentfernungsschritt überflüssig
Hydrodelineation
Getrennte Schicht : zwischen Linsenkern (innerer Kern) und Epinukleus (perinukleärer Kortex)
Ziel : Trennung des inneren Kerns in eine kleinere Einheit, um die Kernbearbeitung zu erleichtern
Bestätigungsbefund : goldener Ring (golden ring) entlang der Grenze zwischen innerem Kern und Epinukleus
Effekt : Der Epinukleus fungiert als schützendes Polster für die hintere Kapsel und verhindert deren Ruptur
Wird nur die Hydrodissektion ohne Hydrodelineation durchgeführt, wird bei der Kernteilung auch der perinukleäre Kortex geteilt. Kernfragmente können am Kortex haften bleiben, was das Zusammenziehen zur Mitte erschwert. Werden beide durchgeführt, bleibt der perinukleäre Kortex ungeteilt und wirkt bei der Ultraschallmanipulation als Polster.
Die Hydrodissektion ist ein Verfahren, das die Linsenkapsel vom Kortex trennt. Die Hydrodelineation trennt den Kern vom Epinukleus. Beide wirken auf unterschiedlichen Schichten und spielen eine wichtige Rolle bei der Kernbearbeitung und dem Schutz der hinteren Kapsel.
Für die Hydrodissektion wird eine Spritze mit aufgesetzter Kanüle verwendet.
Dies ist die am weitesten verbreitete Technik. Das Vorgehen ist wie folgt:
Der gleiche Vorgang kann im gegenüberliegenden distalen Quadranten wiederholt werden. Wenn der Kern mit der Kanüle leicht gedreht werden kann, ist die Hydrodissektion erfolgreich.
Bei sehr weichen oder sehr harten Katarakten ist es schwierig, die geeignete Spaltebene zu finden.
Die Bestätigung einer Flüssigkeitswelle (fluid wave), die sich um den hinteren Kapselsack herum ausbreitet, ist das Zeichen des Erfolgs. Wenn der Kern nach dem Manöver mit der Kanüle leicht gedreht werden kann, ist eine ausreichende Spaltung erreicht. Bei der Hydrodelineation ist das Auftreten eines zirkumferenziellen goldenen Rings der Erfolgsindikator.
Die Hydrodissektion ist eine grundlegende Technik, aber unsachgemäße Durchführung kann zu schwerwiegenden Komplikationen führen.
Hintere Kapselruptur
Ursache: Erhöhung des intrakapsulären Drucks durch übermäßige Flüssigkeitszufuhr.
Prävention : Übermäßige Irrigation vermeiden. Bei Manipulationen über den Seitenport ist besondere Vorsicht geboten, da OVD nicht austritt und der Vorderkammerdruck abrupt ansteigt.
Behandlung : Bei einem Kapselblock einen Trench oder Chop durchführen, um den intrakapsulären Druck zu entlasten.
Syndrom des Irrigationsflüssigkeitseintritts
Ursache : Irrigationsflüssigkeit gelangt durch die Zonulafasern und bricht die vordere Glaskörpermembran, um nach hinten zu gelangen.
Symptome : Aufhebung der Vorderkammer durch Ziliarblock.
Behandlung : Bei leichten Fällen etwa 10 Minuten abwarten, dann Erholung. In schweren Fällen kann eine Vitrektomie erforderlich sein.
Komplikationen der Vorderkapsel und Iris
Vorderkapselruptur : Bei einer kleinen kontinuierlichen Kapsulorhexis kann eine anteriore Luxation eines harten, großen Kerns einen Riss in der Vorderkapsel verursachen.
Irisprolaps : Tritt häufiger bei intraoperativem Floppy-Iris-Syndrom (IFIS) oder flacher Vorderkammer auf.
Kernluxation in die Vorderkammer : Sanft in den Kapselsack zurückbringen und ggf. den Kern verkleinern.
Eine Kapselruptur (capsular blow out) tritt häufiger bei Katarakten mit schwacher Hinterkapsel auf. Ein hohes Risiko besteht bei hinteren Polarkatarakten, nach Vitrektomie, traumatischen Katarakten sowie bei Femtosekundenlaser-assistierter Kataraktchirurgie (FLACS), wenn Gas im Kapselsack eingeschlossen ist. Das „Pupillenschnappzeichen“ und ein fallender Kern sind charakteristische Befunde.
Bei hinterem Polarkatarakt ist die Hydrodissektion kontraindiziert. Aufgrund der Adhäsion zwischen Hinterkapsel und Trübung ist das Risiko einer Hinterkapselruptur durch erhöhten intrakapsulären Druck extrem hoch. Führen Sie stattdessen eine Hydrodelineation durch, um Kern und Epinukleus zu trennen. Gehen Sie mit niedriger Saugkraft und niedriger Saugflussrate vorsichtig vor. Siehe Abschnitt „Management bei hinterem Polarkatarakt“ für Details.
Dies ist eine Technik, die den dynamischen Spüldruck aus den Spülöffnungen der Hülse des Ultraschallhandstücks nutzt, anstelle der herkömmlichen Kanülenmanipulation.
Die Hauptvorteile sind:
Die Spülhydro-Methode trägt zur Minimalinvasivität aller Kataraktoperationen bei, einschließlich schwieriger Fälle wie Zonulainsuffizienz, flacher Vorderkammer, intraoperativem Floppy-Iris-Syndrom, Mikrophthalmus, hinterer Polschwäche, harten Kernen und vorderen Kapselrissen.
Diese Technik erfordert eine spezielle Geräteeinstellung; Standardeinstellungen erzielen keine ausreichende Wirkung.
| Operationssystem | Absaugmethode | Spüldruck |
|---|---|---|
| Signature PRO | Venturi | 60 cmH₂O |
| Centurion | Peristaltisch | 36 mmHg |
| INFINITI | Peristaltisch | 60 cmH₂O |
Das Verfahren besteht aus zwei Schritten.
Die hintere Polarkatarakt ist mit einer Adhäsion an der hinteren Kapsel verbunden, daher ist die Hydrodissektion kontraindiziert. Führen Sie stattdessen eine Hydrodelineation durch, um den Kern vom Epinukleus zu trennen.
Das Operationsgerät muss mit niedrigem Absaugdruck und niedriger Absaugflussrate eingestellt werden, was eine längere Operationszeit als üblich erfordert. Bei einer Kernhärte von Grad 2–3 wird eine Standard-PEA gewählt; bei großer Trübung und Grad 3 oder höher kann eine intrakapsuläre Linsenextraktion mit Intraokularlinsen-Naht in Betracht gezogen werden.
Für die hintere Polarkatarakt wurden Techniken wie die posteriore Kapsulorhexis, die Inside-Out-Delineationsmethode, die bimanuelle Methode, die Schicht-für-Schicht-Methode und die ovale Kapsulorhexis berichtet.
Die Perfusions-Hydro-Methode hält das Vorderkammervolumen bei geschlossenem Auge konstant, wodurch das Risiko von Komplikationen wie Vorderkammerkollaps, plötzlichem Augeninnendruckanstieg und IFIS, die bei herkömmlichen Methoden problematisch sind, erheblich reduziert werden kann. Sie ist auch auf schwierige Fälle wie Zonulainsuffizienz und IFIS anwendbar und trägt zur Minimalinvasivität aller Kataraktoperationen bei.
Die Wirkung der Hydro-Manöver beruht auf der Schichtstruktur der Linse. Die Linse besteht von außen nach innen aus Kapsel, Kortex, Epinukleus und innerem Kern.
Bei der Hydrodissektion wird Spüllösung an der Grenzfläche zwischen Kapsel und Kortex injiziert, um die Adhäsion hydraulisch zu lösen. Bei der Kortexablösungsmethode dringt Wasser durch das Anheben der Vorderkapsel effizient zwischen Kapsel und Kortex ein. Der Scherungseffekt der Flüssigkeit entfernt Linsenepithelzellen am Äquator und unterdrückt die postoperative hintere Kapseltrübung1).
Bei der Hydrodelineation wird Spüllösung in das Kernparenchym injiziert. Die Flüssigkeit breitet sich selektiv entlang der Grenze zwischen innerem Kern und Epinukleus auf dem Weg des geringsten Widerstands aus. Diese Trennung ermöglicht es dem Epinukleus, als Schutzschicht für die hintere Kapsel zu fungieren und den Kontakt der Ultraschallspitze mit der hinteren Kapsel zu verhindern.
Bei einer Kanüle mit flacher Spitze wird der Wasserstrahl als einzelne laminare Ebene ausgestoßen, was die Ablösung entlang einer bestimmten Grenzfläche erleichtert. Bei einer runden Spitze ist der Wasserstrahl dreidimensional, was zu einer mehrdimensionalen und unregelmäßigen Ablösung neigt.
Bei der FLACS werden die vordere Kapsulotomie und die Kernspaltung mit dem Laser durchgeführt. Wenn jedoch das durch die Laserbestrahlung erzeugte Gas im Kapselsack eingeschlossen wird, kann der intrakapsuläre Druck während der Hydrodissektion abnormal ansteigen. Für dieses FLACS-spezifische Risiko werden die Sicherheit und Wirksamkeit der Perfusionshydrodissektion untersucht.
Die Perfusionshydrodissektion erweitert durch das Prinzip der Vermeidung von Überdruck und Kollaps ihre Anwendung auf schwierige Fälle. Die Forschung zum Eindringen von Perfusionsflüssigkeit hinter die hintere Kapsel und deren Auswirkung auf die vordere Glaskörpermembran wird fortgesetzt, wobei gezeigt wird, dass der intrakapsuläre Druckanstieg im Vergleich zur herkömmlichen Methode reduziert ist.
