Las maniobras hidráulicas son técnicas básicas esenciales en la facoemulsificación moderna (PEA). Utilizan flujo de agua para separar las capas de tejido dentro del cristalino, facilitando la movilización y eliminación del núcleo.
El término hidrodisección fue introducido en 1984. Se describió como un método para inyectar líquido de irrigación y separar el núcleo del cristalino de la corteza en la extracción extracapsular planificada de cataratas (ECCE). Posteriormente, se informó sobre la hidrodisección multilamelar, que implica la inyección en múltiples capas. También se desarrollaron la hidrodelineación y la hidrodisección con separación cortical.
Los principales propósitos de las maniobras hidráulicas son los siguientes:
La hidrodisección y la hidrodelineación se confunden fácilmente, pero operan en diferentes capas.
Hidrodisección
Capa que separa: Entre la cápsula del cristalino y la corteza
Propósito: Liberar el complejo corteza-núcleo de la cápsula, permitiendo que el núcleo gire libremente dentro de la cápsula
Hallazgo confirmatorio: Una onda de fluido que se extiende alrededor de la cápsula posterior
Efecto: Si la separación cortical es exitosa, puede no ser necesaria una eliminación cortical independiente
Hidrodelineación
Capa que separa: Entre el núcleo del cristalino (endonúcleo) y la epinúcleo (corteza perinuclear)
Propósito: Separar el endonúcleo en una pieza más pequeña, facilitando el manejo del núcleo
Hallazgo confirmatorio: Un anillo dorado circunferencial a lo largo del límite entre el endonúcleo y la epinúcleo (anillo dorado)
Efecto: La epinúcleo actúa como un cojín protector para la cápsula posterior, previniendo la ruptura capsular posterior
Si solo se realiza hidrodisección sin hidrodelineación, la corteza perinuclear también se divide durante la fragmentación del núcleo. Los fragmentos nucleares pueden adherirse a la corteza, dificultando su desplazamiento hacia el centro. Cuando se realizan ambas, la corteza perinuclear permanece sin dividir y actúa como un cojín durante la manipulación ultrasónica.
La hidrodisección es un procedimiento que separa la cápsula del cristalino de la corteza. La hidrodelineación es un procedimiento que separa el núcleo de la epinúcleo. Ambas operan en diferentes capas y desempeñan un papel importante en el manejo del núcleo y la protección de la cápsula posterior.
La hidrodisección utiliza una jeringa con una cánula.
Esta es la técnica más utilizada. Los pasos son los siguientes:
La misma maniobra puede repetirse en el cuadrante distal opuesto. Si el núcleo puede rotarse fácilmente con la cánula, la hidrodisección es exitosa.
En cataratas muy blandas o muy duras, puede ser difícil encontrar el plano de clivaje adecuado.
El signo de éxito es la observación de una onda de líquido que se extiende alrededor de la cápsula posterior. Si el núcleo se puede rotar fácilmente con la cánula después de la maniobra, se ha logrado una separación suficiente. En la hidrodelineación, la aparición de un anillo dorado circunferencial es el indicador de éxito.
Aunque la hidrodisección es una técnica básica, una ejecución inadecuada puede provocar complicaciones graves.
Ruptura de la Cápsula Posterior
Causa: Aumento de la presión intracapsular debido a una inyección excesiva de líquido.
Prevención: Evite la irrigación excesiva. Tenga especial cuidado al operar a través de un puerto lateral, ya que el OVD no se filtra y la presión intraocular aumenta bruscamente.
Manejo: Si se produce un bloqueo capsular, alivie la presión intracapsular mediante la creación de un surco (trinchera) o el picado del núcleo.
Síndrome de desviación del líquido de irrigación
Causa: El líquido de irrigación pasa a través de las zónulas y rompe la membrana hialoidea anterior, fluyendo hacia atrás.
Síntomas: Desaparición de la cámara anterior debido a bloqueo ciliar.
Manejo: Los casos leves pueden resolverse esperando unos 10 minutos. Los casos graves pueden requerir vitrectomía.
Complicaciones del cápsula anterior y el iris
Desgarro de la cápsula anterior: Bajo una capsulorrexis continua pequeña, la dislocación anterior de un núcleo duro y grande puede causar una fisura en la cápsula anterior.
Prolapso del iris: Más probable en casos de síndrome de iris flácido intraoperatorio (IFIS) o cámara anterior poco profunda.
Dislocación del núcleo a la cámara anterior: Reposicione suavemente dentro del saco capsular y realice reducción nuclear si es necesario.
La rotura capsular (capsular blowout) es más común en cataratas con cápsula posterior frágil. El riesgo es alto en cataratas polares posteriores, después de vitrectomía, cataratas traumáticas, y también en cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo (FLACS) donde el gas queda atrapado en el saco capsular. Los hallazgos característicos incluyen el “signo del chasquido pupilar” y la caída del núcleo.
La hidrodisección está contraindicada en cataratas polares posteriores. Debido a la adhesión entre la cápsula posterior y la opacidad, existe un riesgo muy alto de rotura de la cápsula posterior por aumento de la presión intracapsular. En su lugar, realice hidrodelineación para separar el núcleo de la epinúcleo. Proceda con cuidado con baja presión de aspiración y bajo flujo de aspiración. Consulte la sección “Manejo de la catarata polar posterior” para más detalles.
Esta técnica utiliza la presión dinámica de irrigación de los orificios de irrigación del sleeve de la punta de ultrasonido en lugar de la hidrodisección convencional con cánula.
Las principales ventajas son las siguientes:
La hidrodisección por irrigación contribuye a la naturaleza mínimamente invasiva de todas las cirugías de cataratas, incluidos casos difíciles como debilidad zonular, cámara anterior poco profunda, síndrome de iris flácido intraoperatorio, microftalmos, polo posterior frágil, núcleo duro y desgarro de la cápsula anterior.
Esta técnica requiere ajustes específicos del equipo; los ajustes estándar pueden no lograr un efecto suficiente.
| Sistema quirúrgico | Método de aspiración | Presión de irrigación |
|---|---|---|
| Signature PRO | Venturi | 60 cmH₂O |
| Centurion | Peristáltica | 36 mmHg |
| INFINITI | Peristáltica | 60 cmH₂O |
El procedimiento consta de dos pasos.
En las cataratas polares posteriores, la hidrodisección está contraindicada debido a la adherencia de la cápsula posterior. En su lugar, realice una hidrodelineación para separar el núcleo del epinúcleo.
El equipo quirúrgico requiere ajustes de baja presión de aspiración y bajo flujo de aspiración, y el tiempo quirúrgico es más largo de lo habitual. Si la dureza del núcleo es de grado 2 a 3, se selecciona la PEA estándar; si la opacidad es grande y de grado 3 o superior, se puede considerar la extracción intracapsular del cristalino con sutura del lente intraocular.
Las técnicas reportadas para cataratas polares posteriores incluyen el método de capsulorrexis posterior, el método de delineación de adentro hacia afuera, el método bimanual, el método capa por capa y el método de capsulorrexis oval.
El método de hidroinfusión mantiene un volumen constante de la cámara anterior en ojo cerrado, reduciendo en gran medida el riesgo de complicaciones como colapso de la cámara anterior, picos de presión intraocular y SMI que ocurren con los métodos convencionales. También se puede aplicar en casos difíciles como debilidad zonular y SIF, contribuyendo a la cirugía de cataratas mínimamente invasiva.
El efecto de las hidromanipulaciones se basa en la estructura en capas del cristalino. El cristalino tiene una estructura en capas desde el exterior: cápsula, corteza, epinúcleo y endonúcleo.
En la hidrodisección, se inyecta solución irrigante en la interfaz entre la cápsula y la corteza para liberar la adhesión hidrodinámicamente. En el método de disección cortical, el tenting de la cápsula anterior permite que el flujo de fluido entre eficientemente entre la cápsula y la corteza. El efecto de cizallamiento del líquido elimina las células epiteliales del cristalino en el ecuador, suprimiendo la opacificación de la cápsula posterior postoperatoria 1).
En la hidrodelineación, se inyecta solución irrigante en el parénquima del núcleo. El líquido se extiende selectivamente a lo largo de la vía de menor resistencia en el límite entre el endonúcleo y el epinúcleo. Esta separación permite que el epinúcleo actúe como una capa protectora para la cápsula posterior, evitando el contacto de la punta ultrasónica con la cápsula posterior.
Con una cánula de punta plana, el chorro de fluido se expulsa como un solo plano laminar, lo que facilita la disección a lo largo de una interfaz específica. Con una punta redonda, el chorro de fluido se vuelve tridimensional, tendiendo a causar una disección multifacética e irregular.
En FLACS, la capsulotomía anterior y la fragmentación nuclear se realizan con láser. Sin embargo, si el gas generado por la irradiación láser queda atrapado dentro del saco capsular, la presión intracapsular puede aumentar anormalmente durante la hidrodisección. Para este riesgo específico de FLACS, se está evaluando la seguridad y eficacia del método de hidrodisección por perfusión.
El método de hidrodisección por perfusión, al evitar la presurización y el colapso, está ampliando su aplicación a casos difíciles. También se están realizando estudios sobre la infiltración de líquido de irrigación detrás de la cápsula posterior y su efecto en la membrana hialoidea anterior, mostrando que el aumento de la presión intracapsular se suprime en comparación con los métodos convencionales.
