La catarata intumescente es un tipo complejo de catarata caracterizado por opacidad del cristalino acompañada de hinchazón (hidratación) y aumento de la presión intralenticular.
Al igual que la catarata hipermadura, presenta una apariencia blanca, pero se diferencia por la presencia de marcadas estrías sectoriales en la corteza anterior. También puede asociarse con fisuras capsulares.
Puede desarrollarse después de un traumatismo ocular o una vitrectomía pars plana (VPP). Las cataratas traumáticas ocurren en el 5–10% de todas las lesiones oculares, y enfermedades sistémicas como la diabetes aumentan el riesgo de progresión a catarata intumescente.
El aumento de la presión intralenticular y la pérdida del reflejo rojo hacen que la cirugía sea técnicamente más exigente que la cirugía de cataratas estándar. Sin embargo, con una evaluación preoperatoria adecuada y una estrategia quirúrgica apropiada, se puede esperar una buena recuperación visual.
Q¿Cuál es la diferencia entre la catarata intumescente y la catarata hipermadura de Morgagni?
A
La catarata intumescente se caracteriza por estrías en abanico en la corteza anterior, y el núcleo del cristalino a menudo permanece sin licuarse. Por otro lado, la catarata hipermadura de Morgagni es una condición en la que el núcleo se hunde en el fondo de la corteza licuada, y se observa movimiento del núcleo dentro del saco. La catarata intumescente se sitúa como un tipo intermedio entre la catarata cortical inmadura y la catarata cortical nuclear madura.
Cápsula anterior tensa: La cápsula anterior se abomba debido al aumento de la presión interna, mostrando una apariencia tensa y brillante.
Cristalino blanco opaco: La corteza se vuelve blanca y turbia, y el núcleo bloquea el reflejo rojo.
Estrías en abanico de la corteza anterior: Un hallazgo importante para el diagnóstico diferencial con la catarata hipermadura.
Características en casos traumáticos: Pueden observarse desgarros capsulares o depósitos de pigmento en la cápsula anterior.
Hallazgos de imagen
Hallazgos de AS-OCT: Un grosor del cristalino ≥5.36 mm y una forma esférica sugieren catarata intumescente. Es útil para evaluar preoperatoriamente el grado de hinchazón e identificar sitios de acumulación de líquido.
Densitometría Scheimpflug: Los hallazgos de alta densidad sugieren la presencia de un núcleo grande.
Pérdida del reflejo rojo: El material nuclear opaco bloquea el reflejo rojo, reduciendo significativamente la visibilidad de la capsulotomía anterior durante la cirugía.
Q¿Cuál es la importancia de realizar AS-OCT antes de la cirugía?
A
La AS-OCT permite evaluar de forma no invasiva el grosor del cristalino, la esfericidad y los sitios de acumulación de líquido. Ayuda a identificar áreas con alto riesgo de extensión radial de la capsulotomía anterior durante la cirugía, lo que facilita la planificación de la posición de inicio y la técnica de la capsulotomía. También es útil para clasificar objetivamente el grado de hinchazón del cristalino antes de la cirugía.
Los principales factores de riesgo de la catarata intumescente se enumeran a continuación.
Traumatismo ocular: El traumatismo contuso puede causar intumescencia con placa postinflamatoria. Las pequeñas perforaciones pueden limitarse a opacidad local.
Antecedentes de vitrectomía (PPV): La catarata intumescente puede ocurrir como un cambio postoperatorio.
Diabetes: El mal control glucémico promueve la progresión a intumescencia a través de trastornos metabólicos del cristalino.
Envejecimiento: En pacientes de edad avanzada, el núcleo tiende a agrandarse y endurecerse.
Características de pacientes jóvenes: El núcleo del cristalino es más blando y la cápsula es más propensa a estirarse excesivamente y romperse.
La debilidad de las zónulas (común en pacientes de edad avanzada y con cataratas traumáticas) aumenta la dificultad de la fijación intraoperatoria del LIO.
El diagnóstico se basa en la microscopía con lámpara de hendidura combinada con pruebas de imagen.
Microscopía con lámpara de hendidura: Confirma la apariencia de una cápsula anterior tensa y un cristalino blanco opaco. El patrón en abanico de la corteza anterior ayuda a diferenciarlo de la catarata hipermadura. En casos traumáticos, también se evalúan desgarros capsulares y depósitos de pigmento.
AS-OCT: Un grosor del cristalino de 5.36 mm o más con forma esférica sugiere catarata intumescente. También se utiliza para identificar sitios de acumulación de líquido1).
Densitometría Scheimpflug: Los hallazgos de alta densidad sugieren la presencia de un núcleo grande.
Cálculo del poder del LIO: Se realiza una biometría preoperatoria completa para determinar el poder del LIO.
Realizar un examen preoperatorio completo y el cálculo de la potencia del LIO. La administración intravenosa de manitol para reducir la presión intraocular y disminuir la diferencia de presión entre la cápsula anterior y el saco capsular es efectiva 1).
La cirugía estándar de cataratas (facoemulsificación) es la base, con las siguientes modificaciones.
Midriasis e incisión de puerto lateral: Se realiza de forma estándar.
Tinción de la cápsula anterior con azul tripán: Después de reemplazar la cámara anterior con aire, inyectar azul tripán para teñir la cápsula anterior. Esto mejora significativamente la visibilidad y facilita el control de la capsulorrexis1).
Inyección de dispositivo viscoso quirúrgico (OVD) dispersivo: Llenar la cámara anterior para aplanar la cápsula anterior. El OVD altamente cohesivo es útil para reducir el riesgo de desgarros de la cápsula anterior 1).
Descompresión capsular: Punzar la cápsula anterior y aspirar la corteza licuada con una cánula o aguja para descomprimir el espacio intracapsular. La cápsula anterior se aplana, facilitando el control de la capsulorrexis curvilínea continua (CCC).
Capsulorrexis curvilínea continua (CCC): Se realiza después de la descompresión. La facocapsulotomía con punta de ultrasonido con alta presión de perfusión y bajo flujo también es una opción.
Continuar con el resto de la cirugía de cataratas: Eliminación del núcleo (a menudo requiere poca energía ultrasónica en pacientes jóvenes), aspiración de la corteza e inserción del LIO.
Técnicas especiales intraoperatorias
Capsulorrexis por vacío (vacuum rhexis): Técnica que utiliza una aguja de calibre 24 y una jeringa de 10 mL para aspiración. Se ha reportado como alternativa en casos de capsulorrexis curvilínea continua difícil.
Capsulorrexis curvilínea continua en dos etapas: Método en el que primero se crea una capsulorrexis pequeña y luego se amplía después de la descompresión. Previene la extensión repentina bajo alta presión intraocular.
Guía OCT intraoperatoria: Realice la capsulotomía mientras monitorea en tiempo real los sitios de acumulación de líquido. Evite las áreas de presión intraocular elevada (alto riesgo de desgarros radiales) para continuar con el procedimiento.
Técnicas de protección capsular
Creación de epinúcleo artificial: Durante la facoemulsificación, inyecte un OVD dispersivo detrás del núcleo para proteger la cápsula posterior. En cataratas intumescentes, a menudo falta un epinúcleo protector.
Anillo de tensión capsular (CTR): Inserte cuando se sospeche debilidad zonular y las cápsulas anterior y posterior estén intactas. En casos de pérdida zonular severa, use un CTR suturado.
Fijación alternativa del LIO: Si la cápsula o el surco ciliar no están disponibles, elija un LIO fijado a la esclera o un LIO de cámara anterior.
En la catarata intumescente, la disfunción de la bomba de sodio-potasio (Na-K) en las células epiteliales del cristalino juega un papel central.
La disfunción de la bomba Na-K altera el equilibrio de electrolitos y agua, generando presión osmótica hacia adentro e hinchazón de las células epiteliales, lo que conduce a lisis celular y formación de cataratas.
La microscopía electrónica de transmisión revela lo siguiente: hinchazón epitelial, vacuolización intracelular, liberación de gránulos osmóticos de las membranas de las células epiteliales del cristalino y rupturas longitudinales de la cápsula del cristalino. Estos cambios reducen la resistencia a la tracción de la cápsula, aumentando el riesgo de complicaciones durante la cirugía.
En casos traumáticos, la energía hidrodinámica intraocular disipa la energía del trauma, causando ruptura capsular y opacificación inmediata o tardía.
Los pacientes con cataratas intumescentes son propensos a las siguientes complicaciones:
Glaucoma facolítico: Los macrófagos que han fagocitado proteínas del cristalino obstruyen directamente la malla trabecular, elevando la presión intraocular.
Uveítis por antígeno cristaliniano: Las proteínas del cristalino expuestas desencadenan una respuesta inmunitaria, causando inflamación independientemente de la elevación de la presión intraocular.
En pacientes jóvenes, el núcleo del cristalino se ablanda y la corteza se vuelve opaca, mientras que la cápsula tiende a estirarse en exceso, volviéndose muy móvil y propensa a la rotura. Se requiere poca energía ultrasónica y, en ocasiones, no es necesaria la hidrodisección o la hidrodelineación. En pacientes de edad avanzada, el núcleo tiende a agrandarse y endurecerse, con un mayor riesgo de debilidad zonular.
Q¿Es necesaria una cirugía urgente para la catarata intumescente?
A
Se recomienda cirugía temprana si se presentan complicaciones secundarias como glaucoma o uveítis. Sin complicaciones, la urgencia es baja, pero la alta presión intralenticular conlleva riesgo de rotura capsular espontánea, por lo que es aconsejable planificar la cirugía en un momento adecuado en un centro especializado.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (Informes en fase de investigación)
Se está investigando una técnica que utiliza OCT en tiempo real durante la cirugía para identificar áreas de acumulación de líquido mientras se realiza la capsulotomía anterior. Al evitar las zonas con presión intralenticular particularmente alta al iniciar la capsulotomía, se espera reducir el riesgo del signo de la bandera argentina.
Estandarización de la técnica de capsulotomía en dos etapas
El método de dos etapas (two-staged CCC), que crea una pequeña capsulotomía inicialmente y la agranda después de la descompresión, está atrayendo la atención como una técnica para prevenir desgarros repentinos de la cápsula anterior bajo alta presión intralenticular. La estandarización, incluida su incorporación en la educación y capacitación de los cirujanos, es un desafío futuro.
Modelo de predicción preoperatoria de la presión intracapsular
Se está investigando un modelo que utiliza datos de forma y grosor del cristalino obtenidos mediante AS-OCT para estimar cuantitativamente la presión intralenticular antes de la cirugía. Se espera su aplicación en la evaluación de riesgos preoperatorios.
