Catarata Madura
Opacidad blanca de toda la corteza: Toda la corteza, desde el núcleo hasta la cápsula, aparece blanca.
Pérdida del reflejo rojo: El fondo de ojo se vuelve difícil de visualizar, reduciendo la visibilidad quirúrgica.
Catarata Blanca
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. ¿Qué es la catarata blanca?
Sección titulada «1. ¿Qué es la catarata blanca?»La catarata blanca es un término general para una condición en la que la opacidad del cristalino ha progresado hasta aparecer blanca. Incluye catarata madura, catarata intumescente, catarata hipermadura y catarata de Morgagni.
El curso natural de las cataratas progresa desde incipiente → inmadura → intumescente → cortical nuclear madura → hipermadura de Morgagni.
La mayoría de los pacientes buscan tratamiento en la etapa incipiente o inmadura, por lo que las cataratas blancas son relativamente raras. Un estudio en India encontró que el 8% de 3,634 pacientes con cataratas presentaban cataratas blancas. La alta prevalencia en áreas de bajos ingresos refleja el acceso limitado a la atención médica.
Dada la dificultad quirúrgica, reconocer y clasificar estas cataratas antes de la operación se relaciona directamente con buenos resultados.
Q
¿Cuál es la diferencia entre la catarata blanca y la catarata brunescente?
A
Ambas son formas de catarata madura, pero la catarata brunescente implica principalmente un cambio de color del núcleo (esclerosis nuclear) y puede preservar relativamente la visión de cerca. En cambio, la catarata blanca implica principalmente licuefacción e hinchazón cortical, causando deterioro visual severo. Si bien la dificultad quirúrgica es común, el aumento de la presión intraocular debido a la corteza licuada es un problema exclusivo de la catarata blanca.
2. Síntomas principales y hallazgos clínicos
Sección titulada «2. Síntomas principales y hallazgos clínicos»Síntomas subjetivos
Sección titulada «Síntomas subjetivos»- Pérdida severa de la visión: En cataratas maduras, solo puede quedar la percepción de luz. También ocurren visión borrosa, fotofobia y fatiga ocular.
- Diplopía monocular: Debido a cambios refractivos del núcleo.
- Pérdida rápida de la visión: Las cataratas intumescentes pueden causar un deterioro visual rápido.
Hallazgos clínicos
Sección titulada «Hallazgos clínicos»La microscopía con lámpara de hendidura revela opacidad blanca difusa de todo el cristalino. Los hallazgos varían según el tipo.
Catarata Intumescente
Hinchazón del cristalino: El cristalino se hincha debido al daño epitelial y la entrada de líquido.
Aumento de la presión intralenticular: La corteza licuada llena el cristalino y el líquido sale a chorro durante la punción.
Formación de vacuolas: Se observan vacuolas y opacidades corticales en forma de cuña en la lámpara de hendidura.
Hipermaduro / Morgagni
Contracción y arrugas de la cápsula: El material cortical se filtra de la cápsula, provocando su contracción (hipermaduro).
Núcleo flotante: Cuando la licuefacción progresa significativamente, el núcleo flota libremente dentro de la cápsula (Morgagni).
3. Causas y factores de riesgo
Sección titulada «3. Causas y factores de riesgo»Los principales factores de riesgo de la catarata blanca son los siguientes:
- Envejecimiento: El mayor riesgo para todas las cataratas. Alrededor del 45% de las personas de 50 años y el 85% de las de 70 años presentan opacidad.
- Exposición a radiación ultravioleta y otras radiaciones: Radiación de onda larga, luz ultravioleta, infrarroja, rayos X, rayos beta, etc.
- Enfermedades sistémicas: Diabetes, dermatitis atópica, talasemia
- Medicamentos: Uso prolongado de esteroides, quimioterapia (p. ej., mitomicina C)
- Tabaquismo y consumo excesivo de alcohol
- Antecedentes de cirugía intraocular: después de queratotomía radial (RK)
- Antecedentes de otras enfermedades oculares: uveítis, etc.
La disfunción de las células epiteliales del cristalino relacionada con cambios en la proteína de la bomba Na⁺-K⁺ ATPasa altera la presión osmótica, causando hinchazón del cristalino (mecanismo de la catarata intumescente). Los cambios en la expresión de la isoforma de Ca²⁺-ATPasa también desempeñan un papel importante en la formación de cataratas blancas.
4. Diagnóstico y Métodos de Examen
Sección titulada «4. Diagnóstico y Métodos de Examen»El diagnóstico se basa en el examen con lámpara de hendidura. Las siguientes pruebas son útiles para la clasificación.
Sistemas de Clasificación
Sección titulada «Sistemas de Clasificación»Se utilizan tres métodos para clasificar las cataratas blancas.
Clasificación 1 (Microscopía con lámpara de hendidura): Evaluada según tres factores: presión intralenticular, estado cortical y color del núcleo. Si la presión está elevada, se clasifica como “intumescente”; si la corteza es de color blanco lechoso, se clasifica como “hipermadura”.
Clasificación 2 (Ultrasonido modo A): Dividida en tres tipos. Tipo 1: intumescente con licuefacción cortical y alta reflectividad acústica; Tipo 2: núcleo grande con pequeña cantidad de corteza blanca; Tipo 3: cápsula anterior fibrosa con picos de eco bajos.
Clasificación 3 (OCT preoperatorio): El sistema más reciente, con cuatro tipos directamente vinculados a la estrategia quirúrgica.
| Tipo de OCT | Características | Presión intralenticular |
|---|---|---|
| Tipo 1 | Corteza laminar, hendidura mínima | Normal |
| Tipo 2 | Convexidad anterior, haces corticales hiperreflectivos | Elevado |
| Tipo 3 | Corteza abultada + hendidura acuosa | Elevado |
| Tipo 4 | Licuefacción completa de la corteza subcapsular anterior | — |
Las guías ESCRS recomiendan la evaluación preoperatoria del grado de abombamiento mediante OCT de segmento anterior.
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»No existe tratamiento farmacológico para la catarata blanca. Aunque se usan colirios de pirenoxina (Catalin®, Kary Uni®) y glutatión (Tathione®) para prevenir la progresión de la catarata, no tienen efecto en la mejora de la visión. El único tratamiento definitivo es la cirugía.
Tratamiento quirúrgico
Sección titulada «Tratamiento quirúrgico»El procedimiento estándar es la facoemulsificación (PEA) e implantación de lente intraocular (LIO). Sin embargo, la cirugía de catarata blanca es técnicamente desafiante, y las guías ESCRS recomiendan que sea realizada por un cirujano experimentado.
Medidas importantes preoperatorias e intraoperatorias
Sección titulada «Medidas importantes preoperatorias e intraoperatorias»El mayor desafío en la cirugía de catarata blanca es la realización de la capsulorrexis circular continua (CCC). Las dos principales dificultades son la pérdida del reflejo rojo y el aumento de la presión intraocular.
Tinción de la cápsula anterior: Esencial para garantizar la visibilidad. Tipos de colorantes utilizados:
- Verde de indocianina (ICG): Buena tinción, de uso frecuente
- Azul tripán (TB): Buena tinción, pero precaución por toxicidad endotelial corneal a altas concentraciones (≥2.5 mg/mL)
- Azul brillante G (BBG): Menor toxicidad retiniana que el verde de indocianina. Puede usarse en combinación con vitrectomía.
- Fluoresceína (FS): Baja toxicidad humana
Las guías ESCRS recomiendan la tinción capsular (p. ej., azul tripán) y la descompresión y aspiración de la corteza licuada (“ordeño”) para reducir el riesgo de rotura capsular. También se pueden usar OVD de alta viscosidad (p. ej., Healon V®) y manitol intravenoso para reducir el riesgo de rotura capsular.
Técnicas recomendadas según el tipo de OCT:
- Tipo 1: Capsulorrexis curvilínea continua de un solo paso con fórceps o cistótomo de aguja
- Tipo 2: Capsulorrexis curvilínea continua de dos pasos con fórceps → I&A bimanual para descompresión de la presión interna
- Tipo 3: Aspiración de líquido con aguja → capsulorrexis curvilínea continua con fórceps
- Tipo 4: Capsulorrexis curvilínea continua con fórceps mientras se descomprime la cámara anterior
Cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo
Sección titulada «Cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo»La cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo mejora la precisión de la capsulotomía anterior.
Yamazaki et al. (2021) informaron un estudio retrospectivo de cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo en 37 ojos de 30 pacientes con cataratas atópicas. En casos que incluyeron 9 ojos con catarata blanca intumescente (IWC), la tasa de éxito general de la capsulotomía de flotación libre fue del 86% (32/37 ojos). En el grupo de catarata blanca intumescente, se produjo capsulotomía incompleta por etiquetas capsulares anteriores en 4 ojos, significativamente mayor que en el grupo de catarata blanca no intumescente (p<0.05). Mientras tanto, no se produjeron desgarros capsulares anteriores radiales, prolapso vítreo ni descentración del LIO en ningún caso1).
La cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo se puede realizar de manera segura incluso en casos difíciles como cataratas atópicas, pero se debe tener en cuenta que la tasa de éxito de la capsulotomía de flotación libre disminuye en cataratas blancas intumescentes.
Q
¿Se puede realizar la cirugía de cataratas blancas en todos los hospitales?
A
La cirugía de cataratas blancas se clasifica como un caso difícil que requiere un cirujano experimentado. Es necesaria la preparación de tinte para tinción capsular anterior y OVD de alta viscosidad, y dispositivos de capsulotomía anterior precisa como Zepto® pueden ser útiles en algunos casos. Para casos de alta dificultad, se recomienda la derivación a un centro especializado con el equipo y la experiencia necesarios.
6. Fisiopatología y mecanismos detallados de inicio
Sección titulada «6. Fisiopatología y mecanismos detallados de inicio»Múltiples mecanismos moleculares están involucrados en la formación de cataratas blancas.
- Cambios en el metabolismo del cristalino: Se pierde la integridad de la membrana de las células fibrosas maduras del cristalino, lo que provoca oxidación y precipitación de proteínas. Esto se debe a la desaparición de metabolitos protectores del cristalino y cambios en la actividad de las proteasas.
- Disfunción de la bomba iónica: Los cambios en las proteínas de la bomba Na⁺-K⁺ ATPasa alteran la presión osmótica, lo que provoca la entrada de agua al cristalino y produce hinchazón.
- Anomalía de la bomba de calcio: Los cambios en la expresión de las isoformas de Ca²⁺-ATPasa desempeñan un papel importante en la formación de cataratas blancas. Esto puede causar cambios osmóticos que no suelen ocurrir en las cataratas nucleares.
- Progresión de la licuefacción: Si la licuefacción cortical persiste, progresa a una catarata de Morgagni, donde el núcleo flota libremente dentro del saco capsular.
En cuanto al mecanismo de las cataratas atópicas, se ha sugerido una correlación con el daño oxidativo y la inflamación crónica, así como la posibilidad de que el rascado facial proporcione estimulación mecánica al cristalino. En la fibrosis subcapsular anterior, se han identificado histológicamente células alargadas positivas para actina de músculo liso alfa.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
Sección titulada «7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)»Capsulotomía anterior en dos etapas en la cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo
Sección titulada «Capsulotomía anterior en dos etapas en la cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo»En la cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo para cataratas blancas intumescentes, la fuga de líquido lechoso blanco puede desplazar la posición de la cápsula anterior y provocar una capsulotomía incompleta. Se han propuesto métodos de capsulotomía anterior en dos etapas específicos para cataratas intumescentes, como la técnica de mini-capsulotomía asistida por láser de Schultz et al. (2014), y su aplicación clínica está avanzando.
Dispositivo de capsulotomía anterior de precisión Zepto®
Sección titulada «Dispositivo de capsulotomía anterior de precisión Zepto®»Zepto® es un dispositivo de capsulotomía anterior de precisión que utiliza un anillo de nitinol, y se ha informado que es útil en casos difíciles como pupilas pequeñas, cataratas blancas y opacidades corneales. Sin embargo, dado que la curva de aprendizaje difiere de la capsulorrexis circular continua estándar, se recomienda dominar primero los casos estándar antes de aplicarlo a casos difíciles.
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- Yamazaki K, Yoneyama J, Hayashi T, et al. Efficacy of femtosecond laser-assisted cataract surgery for cataracts due to atopic dermatitis. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:41-47.
- Osher RH. Pearls for the young cataract surgeon: the white cataract. J Cataract Refract Surg. 2023;49(1):3-4. PMID: 36573761.
- Chee SP, Chan NS, Yang Y, Ti SE. Femtosecond laser-assisted cataract surgery for the white cataract. Br J Ophthalmol. 2019;103(4):544-550. PMID: 29907631.