La ruptura capsular posterior (RCP) es un desgarro en la cápsula posterior del cristalino que ocurre durante la cirugía de cataratas. Es una de las complicaciones intraoperatorias más frecuentes en la cirugía de cataratas.
Cuando la cápsula posterior se rompe, se pierde la barrera entre la cámara anterior y la posterior, creando el riesgo de prolapso vítreo hacia la cámara anterior. Si ocurre pérdida vítrea, el riesgo de complicaciones postoperatorias graves como caída nuclear, desgarro retiniano traccional y endoftalmitis aumenta significativamente.
En los últimos años, la incidencia de RCP ha disminuido considerablemente debido a las mejoras en los equipos de cirugía de cataratas. La incidencia varía mucho según la experiencia del cirujano. Se reporta dentro del 1-2% para cirujanos estándar, 0.45-3.6% para cirujanos experimentados, 0.8-8.9% para residentes y 4.8-11% para cirujanos que recién se han convertido a facoemulsificación. En casos de alto riesgo como ojos vitrectomizados, puede aumentar hasta el 9% 1).
Se ha informado que el riesgo de rotura de la cápsula posterior se cuadruplica en casos de capsulorrexis circular continua (CCC) no exitosa 3).
Q¿Se puede recuperar la visión incluso si ocurre una rotura de la cápsula posterior?
A
Si se maneja adecuadamente, la función visual a menudo no se ve afectada. Sin embargo, aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias como caída del núcleo, endoftalmitis, desprendimiento de retina y edema macular quístico, por lo que se requiere un seguimiento cuidadoso. También puede llevar tiempo la mejora visual postoperatoria.
La rotura de la cápsula posterior es una condición que el cirujano reconoce durante la cirugía, no el paciente. El mayor desafío es que el cirujano no pase por alto los signos de rotura capsular.
Los pacientes bajo anestesia local pueden sentir los movimientos del cirujano durante la operación. Pueden sentir que “la cirugía falló” después, por lo que es importante una explicación cuidadosa antes y después de la cirugía.
Hallazgos intraoperatorios (signos de ruptura capsular)
Dado que la cápsula posterior no se puede visualizar directamente durante la primera mitad o la mitad del procesamiento del núcleo, se debe sospechar una ruptura capsular basándose en los siguientes signos indirectos.
Aparece un área transparente en la zona pupilar: Cuando la cápsula posterior está dañada, una parte del campo visual se ve transparente.
La cámara anterior se profundiza repentinamente y el núcleo se inclina: La ruptura de la cápsula posterior altera el equilibrio de presión.
Un fragmento nuclear se inclina o se hunde repentinamente: Indica prolapso hacia la cavidad vítrea.
El fragmento nuclear deja de acercarse a la punta de ultrasonido: se siente una disminución repentina de la succión
El vítreo se enreda en la punta y la aspiración empeora: signo de prolapso vítreo a la cámara anterior
La pupila se estira en forma ovalada: indica tracción por prolapso vítreo
Se ve un borde lineal de la cápsula posterior durante la irrigación y aspiración: cuando se puede visualizar el borde roto de la cápsula posterior
Cuando el procesamiento del núcleo está casi completo, la cápsula posterior se puede visualizar directamente, lo que facilita la confirmación de la rotura capsular. Por otro lado, cuanto más temprana sea la rotura, más maniobras adicionales se requerirán después.
Q¿Por qué es importante detectar tempranamente la rotura capsular?
A
Si se continúa la manipulación ultrasónica sin reconocer la ruptura capsular, el área de daño de la cápsula posterior se expande y aumenta la cantidad de vítreo que prolapsa hacia la cámara anterior. Como resultado, el riesgo de caída nuclear o desgarro retiniano iatrogénico por tracción vítrea aumenta significativamente. El reconocimiento temprano permite minimizar las maniobras posteriores.
La causa de la ruptura de la cápsula posterior es, en la mayoría de los casos, el contacto directo y daño a la cápsula posterior por instrumentos como la punta de ultrasonido, la punta de irrigación/aspiración, el gancho o el lente intraocular. Según el momento de ocurrencia, se reporta que el 48.1% ocurre durante la oscilación ultrasónica, el 31.8% durante la irrigación/aspiración y el 9.1% durante la inserción del lente intraocular3).
Durante la división nuclear: La fuerza excesiva causa ruptura zonular o desgarro de la cápsula posterior
Durante la facoemulsificación: La punta de ultrasonido contacta directamente la cápsula posterior, causando una ruptura capsular redonda
Durante irrigación/aspiración: La punta aspira inadvertidamente la cápsula posterior (ruptura por aspiración, rotura capsular redonda)
Durante la inserción del LIO: El bucle o la óptica presionan la cápsula posterior, la cápsula posterior se eleva por fuga de viscoelástico, despliegue del LIO plegable en lo profundo del saco capsular, o eyección brusca por inyector de empuje
Durante la capsulorrexis: Una grieta de la capsulorrexis circular continua puede extenderse a la cápsula posterior3)
Los factores de riesgo de rotura de la cápsula posterior se clasifican en relacionados con el paciente, el cirujano y el equipo1, 2).
Riesgos del Paciente
Catarata polar posterior: Debido a la debilidad estructural de la cápsula posterior, la incidencia de rotura capsular es alta, históricamente alrededor del 30% y actualmente alrededor del 15%.
Síndrome de exfoliación: Asociado con debilitamiento de las zónulas, mala dilatación pupilar y cápsula posterior gruesa y fibrótica.
Ojo postvitrectomía: La falta de soporte vítreo hace que la cápsula posterior sea inestable. La incidencia de rotura de la cápsula posterior aumenta hasta un 9%1).
Miopía alta (longitud axial >26 mm): Propensa al fenómeno de trampolín de la cápsula posterior1).
Catarata marrón o blanca: El núcleo es duro y la visibilidad se reduce1).
Pupila pequeña: Reduce el espacio de trabajo y la visibilidad. Preste atención al historial de uso de bloqueadores alfa-1 (p. ej., tamsulosina)1).
Riesgos relacionados con el cirujano/equipo
Cirujano sin experiencia: La incidencia es mayor en cirugías de residentes1).
Equipo no familiar o configuración inadecuada del dispositivo: Es más probable que ocurra un surge.
Capsulorrexis circular continua fallida: Si se produce un desgarro en la capsulotomía, el riesgo aumenta cuatro veces3).
Cámara anterior poco profunda o profunda: Conduce a inestabilidad de la cámara anterior, aumentando la dificultad quirúrgica2).
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, obesidad, edad avanzada: Dificultad para mantener la posición supina, propenso a fluctuaciones de la presión intraocular2).
Transparencia corneal, profundidad de la cámara anterior, integridad de las cápsulas anterior y posterior
Evaluación zonular
Presencia de facodonesis del cristalino, adherencia de material exfoliativo
Evaluación de la fragilidad de la cápsula posterior: Es particularmente importante el diagnóstico diferencial de la catarata polar posterior (opacidad blanca discoide bien definida cerca del centro de la pupila debajo de la cápsula posterior, diámetro 1.8–3.0 mm).
Microscopía especular: Confirmación de la densidad de células endoteliales corneales (catarata dura, antecedentes quirúrgicos, pacientes de edad avanzada).
Examen de fondo de ojo con dilatación pupilar: Evaluación del segmento posterior.
Confirmación del remanente de capsulorrexis curvilínea continua (CCC): Si la CCC permanece intacta durante la cirugía determina directamente el método de fijación del LIO.
Consideración del método anestésico: Considere anestesia retrobulbar para pacientes con ansiedad significativa.
Durante la facoemulsificación, mantenga un umbral bajo para sospechar rotura capsular y siempre esté atento a los signos de rotura. Cuando la punta de irrigación/aspiración aspire inadvertidamente la cápsula posterior, pueden aparecer pliegues lineales convergentes (signo de la araña) en la cápsula posterior. En tales casos, libere inmediatamente usando la función de reflujo del pedal.
El tratamiento durante la ruptura capsular consta de tres pasos: (1) extracción del núcleo residual, (2) vitrectomía anterior (más eliminación de la corteza residual) y (3) fijación del lente intraocular.
Respuesta inicial a la ruptura capsular (“Lo que no se debe hacer”)
Si se identifica una ruptura capsular, cumpla estrictamente lo siguiente:
Interrumpa inmediatamente la operación de ultrasonido
No retire inmediatamente la punta de ultrasonido (riesgo de colapso de la cámara anterior → aumento del prolapso vítreo)
No aspire el vítreo con ultrasonido (el vítreo no se corta con ultrasonido)
No realice una vitrectomía anterior excesiva cuando queden fragmentos nucleares
Procedimiento correcto: Inyecte material viscoelástico a través del puerto lateral para llenar completamente la cámara anterior → baje la botella para confirmar que el material viscoelástico se ha llenado adecuadamente → luego retire la punta.
Seleccione el siguiente método según el tamaño del núcleo y el grado de rotura capsular. Dado que el cortador de vitrectomía anterior puede cortar preferentemente el vítreo cuando el núcleo y el vítreo están mezclados, lo que provoca la caída de fragmentos nucleares al fondo de ojo, es un principio extraer siempre los fragmentos nucleares antes del Paso 2.
Método
Indicación
Ventaja
Desventaja
Método de viscoexpresión
Fragmentos nucleares ≤1/2, pequeña rotura capsular posterior con núcleo en cámara anterior
Daño tisular mínimo, sin necesidad de ampliar la incisión, baja fluctuación de la presión intraocular
El método de viscoexpresión consiste en inyectar material viscoelástico por delante y por detrás del fragmento nuclear mientras se deprime el lado escleral de la herida para expresar el núcleo. Se recomienda como la “técnica de extracción nuclear con menor daño tisular”. Si la capsulorrexis es pequeña y periférica, continuar con la PEA mientras se mantiene la cámara anterior con viscoelástico también es una opción 4).
Usando el cortador de vítreo anterior y la aguja de infusión del equipo de cirugía de cataratas, reseque suficientemente el vítreo anterior a 180 grados opuesto desde ambos puertos laterales corneales. Configure el cortador en modo de aspiración prioritaria para aspirar la corteza residual.
Si queda una gran cantidad de corteza, también es útil retirar el manguito del I/A y aspirar solo con la punta sin infusión.
Método de limpieza: Libere el vítreo incarcerado en la herida y los puertos laterales con un gancho, y reseque el vítreo liberado con el cortador.
La inyección intravítrea postoperatoria de triamcinolona para la visualización del vítreo mejora la precisión de la vitrectomía anterior 1).
Prolapso vítreo a la cámara anterior debido a daño en la membrana hialoidea anterior 6, 7)
Al finalizar la cirugía, inducir miosis y confirmar que no hay vítreo incarcerado en la herida o en el puerto lateral. Si la pupila no es redonda, resecar el vítreo incarcerado.
El método de fijación del lente intraocular se determina según el estado del saco capsular remanente.
Cuando el borde de la capsulorrexis circular continua permanece en toda la circunferencia: Fijar un lente intraocular acrílico de 3 piezas en el sulcus (fijación en el surco ciliar). Insertar un lente con una potencia 0.5–1.0 D más débil que la potencia planificada. Guía de corrección miópica según potencia: +5.0 a +9.0 D: ±0 D, +9.5 a +17.0 D: -0.5 D, +17.5 a +28.0 D: -1.0 D, +28.5 a +30.0 D: -1.5 D 5)
Cuando es posible la captura óptica: Método en el que los hápticos de un LIO acrílico de 3 piezas se colocan fuera del saco capsular y la óptica es capturada por el borde de la capsulorrexis anterior. Esto proporciona alta estabilidad con casi ningún descentramiento, inclinación o captura iridiana 5, 8). Se recomienda crear un diámetro de CCC 1.0–2.0 mm más pequeño que el diámetro de la óptica 5)
Dirección del desgarro capsular anterior: En desgarros superiores (de 9 a 3 en punto), el pronóstico a largo plazo de la fijación extracapsular es casi siempre bueno. En desgarros inferiores, el LIO tiende a descentrarse hacia abajo a largo plazo.
Técnica de CCC capsular posterior: En caso de rotura capsular por perforación durante la irrigación/aspiración, realice una CCC de la cápsula posterior con pinzas de cápsula anterior para conectar el desgarro en un círculo, lo que puede permitir la inserción del LIO en el saco.
Cuando el daño capsular es extenso: Está indicada la sutura escleral del LIO o la fijación intraescleral (fijación intraescleral con flange) 1). El procedimiento es complejo y tiene una alta tasa de complicaciones, por lo que debe ser manejado por un cirujano experimentado.
Debido al aumento del riesgo de endoftalmitis postoperatoria, considerar la sutura de la herida y realizar un seguimiento cuidadoso
Q¿Qué se debe hacer si el núcleo cae a la cavidad vítrea?
A
Un núcleo caído no se puede extraer a través de la cámara anterior y requiere vitrectomía de 3 puertos a través de la pars plana. Dejar el núcleo caído aumenta el riesgo de endoftalmitis4), desprendimiento de retina4) y edema macular quístico 4), por lo que se debe derivar a un cirujano de vítreo lo antes posible. Los fragmentos nucleares pequeños o corticales de menos de medio diámetro de disco pueden absorberse espontáneamente, pero como persisten las moscas volantes, es preferible eliminarlos siempre que sea posible.
La cápsula posterior es una membrana basal elástica compuesta de colágeno tipo IV y glucosaminoglicanos producidos por las células epiteliales del cristalino. Tiene un grosor de aproximadamente 20 micras en las zonas ecuatoriales anterior y posterior, pero es extremadamente delgada, de 2 a 4 micras, en el polo posterior central. Esta característica estructural hace que la cápsula posterior sea propensa a romperse.
El grosor de la cápsula posterior disminuye con la edad (excepto en el polo posterior), por lo que el riesgo de rotura aumenta en personas mayores. Además, en las cataratas polares posteriores, la cápsula posterior alrededor de la opacidad es estructuralmente débil, y algunos casos ya presentan rotura espontánea de la cápsula posterior antes de la cirugía.
Dinámica de presión intraoperatoria y rotura capsular
Cuando se produce una rotura de la cápsula posterior, el equilibrio de presión entre la cámara anterior y la posterior cambia abruptamente. Si la membrana hialoidea anterior se daña, el vítreo comienza a prolapsar hacia la cámara anterior6, 7). En este punto, continuar con la manipulación ultrasónica provoca la siguiente cadena de eventos.
Ampliación rápida del área de rotura
Aumento del prolapso vítreo hacia la cámara anterior
La extracción brusca de la punta provoca colapso de la cámara anterior, lo que conduce a una mayor migración anterior del vítreo y agrandamiento de la rotura de la cápsula posterior.
Mecanismos especiales en la catarata polar posterior
La catarata polar posterior se caracteriza por la fragilidad estructural de la cápsula posterior en la opacidad. Cuando la punta de facoemulsificación o de irrigación/aspiración se retira de la incisión, la cámara anterior se vuelve repentinamente poco profunda debido a la presión vítrea, y es probable que ocurra una rotura de la cápsula posterior. Por lo tanto, antes de retirar la punta, la cámara anterior debe reemplazarse completamente con un dispositivo viscoso quirúrgico oftálmico. La hidrodisección está contraindicada; la técnica de separar el núcleo y el epinúcleo mediante hidrodelineación y usarlo como amortiguador mejora la seguridad.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (Informes en etapa de investigación)
Se considera que la cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo permite una capsulotomía más segura y precisa en cataratas intumescentes con alto riesgo de ruptura capsular posterior. Sin embargo, se han reportado casos de síndrome de bloqueo capsular asociado con la capsulotomía asistida por láser de femtosegundo, por lo que se requiere precaución 1).
Inyección de triamcinolona para visualización vítrea intraoperatoria
Se ha informado que una técnica que visualiza el vítreo en blanco mediante la inyección de triamcinolona en la cámara anterior contribuye a mejorar la precisión de la vitrectomía anterior 1). Se ha evaluado su utilidad como técnica auxiliar en situaciones donde es difícil visualizar el vítreo transparente.
Difusión de la fijación intraescleral con aleta sin suturas
La difusión de un método de implantación secundaria de LIO que fija un háptico de PVDF con aleta dentro de la esclerótica sin necesidad de suturas ha permitido una fijación estable del LIO en casos sin soporte capsular. Se han reportado complicaciones como elevación de la presión intraocular, inclinación del LIO, hemorragia vítrea, edema macular quístico, erosión conjuntival sobre el sitio de fijación y endoftalmitis1), y se espera la acumulación de datos sobre los resultados a largo plazo.
Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. PMID:34780842. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34780842/
Keles A, Sen E, Altas FB, Elgin U. Risk factors for posterior capsule rupture in mature cataract surgery: a study of 1302 cases. Indian J Ophthalmol. 2023;71(1):113-118. doi:10.4103/ijo.IJO_1633_22. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10155587/
Park J, Lee S, Kim J. Clinical outcomes of management of posterior capsule rupture with air bubble techniques. Int J Ophthalmol. 2020;13(12):2007-2011. doi:10.18240/ijo.2020.12.24. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7708370/
Zhao J, Yu J, Wang T, Mban B. Ciliary sulcus implantation of intraocular lens in manual small incision cataract surgery complicated by large posterior capsule rupture. Exp Ther Med. 2019;17(2):1470-1475. doi:10.3892/etm.2018.7074. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6327667/
Torii H, Takahashi K, Yoshitomi F, et al. Mechanical detachment of the anterior hyaloid membrane from the posterior lens capsule. Ophthalmology. 2001;108(12):2182-2185.
Kawasaki S, Suzuki T, Yamaguchi M, et al. Disruption of the posterior chamber-anterior hyaloid membrane barrier during phacoemulsification and aspiration as revealed by contrast-enhanced magnetic resonance imaging. Arch Ophthalmol. 2009;127(4):465-470.
Tian T, Chen C, Jin H, et al. Capture of intraocular lens optic by residual capsular opening in secondary implantation: long-term follow-up. BMC Ophthalmol. 2018;18(1):84.
Copia el texto del artículo y pégalo en el asistente de IA que prefieras.
Artículo copiado al portapapeles
Abre un asistente de IA abajo y pega el texto copiado en el chat.
