La quemadura de la incisión corneal (corneal wound burn) es una complicación intraoperatoria que ocurre durante la facoemulsificación (PEA). Comúnmente llamada facoquemadura (phacoburn), es causada por el calor de fricción entre la punta de ultrasonido y el manguito de irrigación que la rodea. Cuando la temperatura de las fibras de colágeno en el túnel corneoescleral alcanza los 60°C, se produce daño térmico en 1 a 3 segundos, provocando contracción y degeneración del sitio de incisión y el tejido circundante 2).
En cuanto a la incidencia, una encuesta de 920,095 cirugías corneales realizadas en Estados Unidos y Canadá entre 2006 y 2009 reportó 0.037% 4). Otro estudio reportó 75 quemaduras de herida en 76,581 casos (0.98 por 1,000 casos), con un 72% ocurriendo durante la extracción del núcleo y un 28% durante la creación del surco inicial 2). Considerando los casos no reportados, la incidencia real puede ser mayor 4).
En los últimos años, las mejoras en la fluidica y los avances en la modulación de potencia han reducido la frecuencia de las quemaduras de la herida, pero sigue siendo una complicación importante que no se ha eliminado por completo 2).
La quemadura de la incisión corneal es una complicación intraoperatoria, y los hallazgos reconocidos por el cirujano son centrales.
Hallazgos intraoperatorios:
Hallazgos postoperatorios:
En el caso de Mansour et al., se observaron 5 D de astigmatismo 8 horas después de la cirugía, pero después de la colocación de un parche de la cápsula de Tenon y la retirada de la sutura, el astigmatismo se resolvió y la agudeza visual corregida se recuperó a 20/25 1). Por el contrario, en el caso de Ashena et al., se observó una microfuga persistente incluso después de 3 semanas, y no se pudo cerrar con suturas convencionales y un lente de contacto vendaje 3).
Irrigación Insuficiente
Oclusión de la punta por material viscoelástico: El viscoelástico de alta viscosidad (especialmente Healon5) puede ocluir la punta e impedir el enfriamiento 4).
Problemas con la botella de irrigación: Flujo insuficiente debido a botella vacía o altura baja.
Acodamiento del tubo: Doblez o compresión del tubo de irrigación que causa la interrupción del flujo.
Energía ultrasónica excesiva
Alta potencia y larga duración: Especialmente común durante la emulsificación de núcleos duros (grado 4 o superior)
Modo continuo: El ultrasonido continuo aumenta el riesgo de quemadura en la herida 3 veces en comparación con el modo de pulso o ráfaga2)
Emisión de ultrasonido en la herida: Emisión de US con baja aspiración y bajo flujo de aspiración durante la oclusión del núcleo
| Procedimiento | Riesgo | Razón |
|---|---|---|
| Dividir y conquistar | Alto | Alta dependencia del US2) |
| Detener y picar | Alto | Largo tiempo de uso del US |
| Facoemulsificación completa | Bajo | Utiliza fuerza mecánica4) |
En el estudio de Sorensen et al., se encontró una correlación inversa entre el número de cirugías del cirujano y la incidencia de quemadura de la herida, con una disminución del 45% en la incidencia por cada duplicación del número de cirugías 4). La técnica de faco-chop presentó un riesgo significativamente menor en comparación con las técnicas de divide y vencerás y de stop-and-chop 2)4).
El tipo de dispositivo viscoso quirúrgico (OVD) también es un factor de riesgo importante. Healon5 y Viscoat se asocian con una mayor incidencia de quemadura de la herida, mientras que HealonGV, a pesar de su alta viscosidad, muestra un aumento mínimo de temperatura y una incidencia muy baja. No solo la viscosidad sino también las características de generación de calor del OVD contribuyen al riesgo 2).
Otros factores de riesgo reportados incluyen cámara anterior poco profunda 1)3), compresión del manguito debido a una incisión pequeña 1), ojo hundido (deep set eye) 1), y el uso de OVD dispersivos en la distrofia endotelial de Fuchs (riesgo de oclusión de la punta) 2).
El láser de femtosegundo se utiliza para la prefragmentación del núcleo y la capsulotomía, lo que puede reducir la cantidad de energía ultrasónica utilizada durante la facoemulsificación. Sin embargo, todavía se necesita ultrasonido para la emulsificación y aspiración del núcleo, por lo que el riesgo de quemadura de la herida no se elimina por completo. El manejo de la irrigación y la verificación de la configuración del equipo siguen siendo tan importantes como en la facoemulsificación convencional.
El diagnóstico de la quemadura de la herida de la incisión corneal se basa principalmente en la observación directa intraoperatoria.
Signos de alerta intraoperatorios:
Evaluación postoperatoria:
Si se produce una quemadura de la herida, priorice el cierre de la herida primero. El astigmatismo inducido puede tratarse más tarde.
Parche de cápsula de Tenon
Método: Obtenga la cápsula de Tenon de la conjuntiva inferior y colóquela sobre la herida dehiscida. Fije con dos suturas radiales de nailon 10-01)
Ventajas: Sin rechazo por ser tejido autólogo. Los fibroblastos promueven la cicatrización. Sin costo adicional1)
Resultado: En el caso de Mansour, la retirada de la sutura fue posible a los 10 días, logrando una agudeza visual corregida de 20/25 sin astigmatismo1)
Parche pericárdico
Método: Suturar un pericardio Tutoplast (matriz de colágeno multidireccional) sobre la herida3)
Ventajas: Se absorbe en aproximadamente 6 semanas, reduciendo el astigmatismo irregular tras la retirada de la sutura. Bajo riesgo de rechazo3)
Indicaciones: Útil para dehiscencias grandes donde la sutura convencional o las lentes de contacto vendaje son ineficaces3)
Los injertos de parche corneal y los injertos de parche escleral también son opciones. En el caso de Giglio et al., se realizó un injerto de parche corneal de espesor total de 4 mm de diámetro, que finalmente condujo a una queratoplastia penetrante (PK)2). La agudeza visual corregida después de la PK fue de 20/322). Khodabakhsh et al. informaron que de 4 casos de quemaduras térmicas graves, 3 recibieron injertos de parche lamelar y 1 recibió PK, con una mejora significativa del astigmatismo en todos los casos2).
Otras opciones de tratamiento incluyen colgajos conjuntivales (adecuados para dehiscencias pequeñas a moderadas) 1), trasplante de membrana amniótica y adhesivo de cianoacrilato, pero no se ha establecido un enfoque de tratamiento estandarizado 2).
Detenga inmediatamente la oscilación ultrasónica y lave la herida con solución salina balanceada (BSS). Verifique si hay obstrucción o torsión del tubo, y aumente los flujos de irrigación y aspiración. Si la herida está quemada, no continúe con la facoemulsificación; priorice el cierre de la herida. Maneje en el orden de hidratación, inyección de aire y sutura con nailon 10-0.
Las piezas de mano ultrasónicas modernas contienen un elemento piezoeléctrico que vibra a frecuencias ultrasónicas de 28,000–60,000 Hz cuando se estimula eléctricamente. La vibración se transmite a una punta de titanio, que emulsiona el núcleo del cristalino.
La pieza de mano ultrasónica tiene dos fuentes de calor:
Normalmente, el líquido de irrigación (BSS) enfría la superficie externa de la punta, y la aspiración a través del lumen central ayuda a eliminar el calor 2). Si se bloquea la irrigación alrededor de la punta, este mecanismo de enfriamiento falla.
Las fibras de colágeno que forman el túnel corneoescleral se desnaturalizan irreversiblemente cuando la temperatura alcanza 60°C o más 2)4). El colágeno desnaturalizado se contrae y debilita, adquiriendo una textura como “cera enfriada irregularmente” 2). Esta es la causa directa de la dehiscencia de la herida y la dificultad para suturar.
Los dispositivos viscosquirúrgicos oftálmicos (OVD) pueden obstruir la punta, impidiendo el flujo de irrigación y causando un aumento rápido de la temperatura. Especialmente cuando la cámara anterior está llena de OVD, el flujo de irrigación es deficiente, lo que hace que la herida sea más propensa a una deformación severa. Ernest et al. demostraron que tanto los OVD cohesivos como los dispersivos causan elevación de temperatura en condiciones similares 2).
Giglio et al. (2024) informaron que el ultrasonido continuo combinado con las técnicas de divide-and-conquer o carrusel aumenta el riesgo de quemadura de la herida en 3 veces en comparación con el modo de pulso/ráfaga de la técnica de chopping. El 72% de las quemaduras de la herida ocurrieron durante la eliminación del núcleo, y la oclusión de la punta es un desencadenante clave de la quemadura de la herida. 2)
El fenómeno en el que las burbujas de gas que colapsan a velocidad ultrasónica liberan una gran cantidad de energía se denomina efecto de cavitación. Este es un mecanismo auxiliar de la facoemulsificación y también puede servir como una fuente de calor adicional.
Las sustancias viscoelásticas de alta viscosidad (como Healon5) tienen un mayor riesgo de obstrucción de la perfusión debido a la oclusión de la punta. Las sustancias viscoelásticas dispersivas (como Viscoat) tienen altas características de generación de calor incluso con baja viscosidad y pueden causar aumento de temperatura. Por otro lado, HealonGV, a pesar de su alta viscosidad, muestra un aumento mínimo de temperatura y es altamente seguro. Dado que no solo la “viscosidad” sino también las “características de generación de calor” de la sustancia viscoelástica afectan el riesgo, se recomienda eliminar la sustancia viscoelástica del espacio de trabajo con I/A antes de iniciar la PEA.
Mansour et al. (2021) informaron una técnica que utiliza la cápsula de Tenon autóloga como parche1). La cápsula de Tenon es rica en fibroblastos, acelera la cicatrización de la herida y forma una cicatriz firme. Al ser tejido autólogo, no hay costo adicional ni riesgo de rechazo. El momento de la retirada de la sutura se puede determinar mediante OCT del segmento anterior, y se logró una buena agudeza visual (20/25) sin astigmatismo incluso cuando las suturas se retiraron después de 10 días1).
Ashena et al. (2021) informaron por primera vez el manejo de la quemadura de la herida utilizando un injerto de parche pericárdico de Tutoplast. El pericardio es un material de injerto absorbible que consiste en una matriz de colágeno multidireccional, que se absorbe en aproximadamente 6 semanas. Induce menos astigmatismo irregular después de la retirada de la sutura y tiene un bajo riesgo de rechazo del injerto. 3)
Giglio et al. (2024) informaron un caso de quemadura grave de la herida en un paciente con distrofia endotelial corneal de Fuchs, en el que se realizó PK después de un injerto de parche corneal, logrando una agudeza visual corregida de 20/322). Este informe señala que la mayoría de la literatura disponible actualmente se limita a informes de casos y series de casos, lo que dificulta la realización de estudios comparativos prospectivos2). No se ha establecido un enfoque de tratamiento estandarizado, y compartir casos es esencial para el desarrollo de métodos de manejo.
Aunque la incidencia ha ido disminuyendo debido a las mejoras en la fluidica y los avances en la modulación de potencia, las técnicas quirúrgicas que no dependen de ultrasonidos, como la cirugía de catarata por pequeña incisión manual (MSICS), también pueden ser opciones para la prevención en casos graves2).
Mansour HA, Mansour AM. Autologous tenon plug and patch in phacoburn. BMJ Case Rep. 2021;14:e238970.
Giglio R, Vinciguerra AL, Inferrera L, Tognetto D. Phacoemulsification wound burn and its management. Case Rep Ophthalmol. 2024;15:303-309.
Ashena Z, Holmes C, Nanavaty MA. Pericardium patch graft for severe corneal wound burn. J Curr Ophthalmol. 2021;33:342-344.
Sorensen T, Chan CC, Bradley M, Braga-Mele R, Olson RJ. Ultrasound-induced corneal incision contracture survey in the United States and Canada. J Cataract Refract Surg. 2012;38(2):227-233. doi:10.1016/j.jcrs.2011.08.039. PMID:22133549.
