灌注不足
粘弹剂堵塞芯片: 高粘度粘弹剂（尤其是Healon5）可能堵塞芯片，阻碍冷却效果4)。
灌注瓶问题: 瓶子空了或位置过低导致流量不足。
管路扭结: 灌注管打折或受压导致灌注停止。
超声乳化白内障吸除术中角膜切口热烧伤
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是角膜切口热烧伤？
Section titled “1. 什么是角膜切口热烧伤？”角膜切口热烧伤（corneal wound burn）是白内障超声乳化术（PEA）中发生的术中并发症。通常称为超声乳化烧伤（phacoburn），由超声针头与包裹其的灌注套管之间的摩擦热引起。当角巩膜隧道内的胶原纤维温度达到60°C时，会在1~3秒内发生热损伤，导致切口部位及周围组织收缩和变性2)。
关于发生率，2006~2009年在美国和加拿大进行的920,095例角膜手术调查显示为0.037% 4)。另一项调查在76,581例中报告了75例切口热烧伤（0.98/1,000例），其中72%发生在核块取出时，28%发生在初期沟槽制作时2)。考虑到未报告的病例，实际发生率可能更高4)。
近年来，随着流体力学改进和功率调制技术的进步，切口热烧伤的频率有所下降，但仍是一个尚未完全消除的重要并发症2)。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”角膜切口热烧伤是术中并发症，以术者识别的所见为中心。
术中所见：
- 出现乳白色液体: 芯片周围出现乳白色液体。这是最重要的早期警示信号。
- 角膜混浊: 切口周围的角膜和巩膜组织变白并变性。必须时刻注意切口周围组织是否变白。
- 切口裂开: 切口难以闭合，自我封闭功能丧失。
术后所见:
- 切口闭合不全: 变性的组织脆弱，缝合困难。即使水化也可能无法自行闭合。
- 高度散光: 沿热烧伤轴出现陡峭化。Sugar & Schertzer报告了7–15 D的散光2)。Giglio等人的病例中，即使进行补片移植后仍残留14 D的不规则散光2)。
- 角膜水肿: 可能出现伴有Descemet膜皱褶的广泛角膜水肿2)。
- 虹膜嵌顿: 可能发生虹膜嵌顿于切口2)。
- 前房变浅: 如果未能实现水密闭合，可能发生。
Mansour等人的病例中，术后8小时出现5 D散光，但放置Tenon囊补片并拆除缝线后，散光消失，矫正视力恢复至20/251)。相反，Ashena等人的病例中，术后3周仍存在持续微漏，常规缝合和绷带式隐形眼镜无法闭合3)。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”过度的超声能量
高功率长时间振荡：尤其在乳化硬核（4级及以上）时容易发生
连续振荡模式：连续超声相比脉冲或突发模式，创口热损伤风险增加3倍2)
在创口处振荡：核阻塞时低吸引、低吸引流量设置下的超声振荡
| 术式 | 风险 | 理由 |
|---|---|---|
| 分而治之 | 高 | 对超声依赖度高2) |
| 停和劈 | 高 | 超声使用时间长 |
| 劈核 | 低 | 利用机械力4) |
Sorensen等人的研究发现，术者的手术次数与切口热烧伤发生率呈负相关，手术次数每增加一倍，发生率降低45%4)。劈核技术（phaco-chop）与分而治之技术和停-劈技术相比，风险显著更低2)4)。
粘弹性物质的类型也是重要的风险因素。Healon5和Viscoat的切口热烧伤发生率较高，而HealonGV尽管粘度高，但温度升高最小，发生率非常低。粘弹性物质的粘度以及发热特性均与风险相关2)。
其他风险因素包括浅前房1)3)、小切口导致的套管压迫1)、深眼窝1)、以及Fuchs角膜内皮营养不良中使用分散型粘弹性物质（尖端堵塞风险）2)等。
Q
飞秒激光白内障手术是否会降低切口热烧伤的风险？
A
飞秒激光用于核的预劈核和前囊膜切开，可能减少超声乳化过程中使用的超声能量。然而，核的乳化与抽吸仍需要超声，因此切口热烧伤的风险并未完全消除。灌注管理和设备设置的确认与传统超声乳化手术同样重要。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”角膜切口热烧伤的诊断主要基于术中直接观察。
术中警示信号：
- 芯片周围出现乳白色液体是最重要的体征 1)
- 创口周围组织的白浊
- 手术结束时创口闭合不全（无法水化）
术后评估：
- Seidel试验：使用荧光素染色确认房水渗漏。创口烧伤时可能出现持续性微渗漏 3)
- 眼前节OCT：可详细评估创口内部结构。Mansour等人通过OCT确认Tenon囊修补后的创口对合，并判断拆线时机 1)
- 角膜地形图：用于评估创口烧伤引起的散光。表现为角膜瘢痕上的平坦化，或组织缩短导致的切口轴方向陡峭化。Scheimpflug分析可量化不规则散光 2)
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”术中初期处理
Section titled “术中初期处理”发生创口烧伤时，首先优先闭合创口。诱发的散光可稍后处理。
- 水化：向创口断面的角膜基质注入BSS，使角膜膨胀促进自行闭合
- 前房注气：对于水化无法止住的微渗漏，注气可能有效
- 10-0尼龙缝线：无法自行闭合时必须缝合。有疑问时应缝合
缝合困难时的治疗选择
Section titled “缝合困难时的治疗选择”Tenon囊补片
方法：从下方结膜获取Tenon囊，置于裂开的伤口上。用两根放射状10-0尼龙线固定1)
优点：自体组织，无排斥反应。成纤维细胞促进伤口愈合。无需额外费用1)
结果：Mansour病例中，10天即可拆线，达到矫正视力20/25，无散光1)
心包补片
角膜补片移植和巩膜补片移植也是选择。Giglio等人的病例中，进行了直径4 mm的全层角膜补片移植，最终行穿透性角膜移植（PK）2)。PK后矫正视力为20/322)。Khodabakhsh等人报告，4例严重热烧伤中，3例行板层补片移植，1例行PK，所有病例散光均显著改善2)。
其他治疗方法包括结膜瓣（适用于小到中度伤口裂开）1)、羊膜移植和氰基丙烯酸酯粘合剂，但尚未建立标准化的治疗方法2)。
Q
术中识别到伤口热烧伤时，首先应该做什么？
A
立即停止超声振荡，用灌注液（BSS）冲洗伤口。检查管路是否堵塞或扭曲，增加灌注和抽吸流量。如果伤口被烧伤，不要强行继续超声乳化，优先闭合伤口。按水化、注气、10-0尼龙缝线的顺序处理。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”超声能量与热量产生
Section titled “超声能量与热量产生”现代超声手柄内置有压电元件，在电刺激下以28,000–60,000 Hz的超声频率振动。振动传递到钛制针尖，乳化晶状体核。
超声手柄有两个热源：
- 电-机械能转换产生的热量
- 超声针尖相对于套管振动产生的摩擦热
通常，灌注液（BSS）冷却针尖外表面，同时通过中心管抽吸帮助散热2)。如果针尖周围的灌注受阻，这种冷却机制就会失效。
胶原变性的机制
Section titled “胶原变性的机制”构成角巩膜隧道的胶原纤维在温度达到60°C或更高时会发生不可逆变性2)4)。变性的胶原收缩、脆弱，质地像“不规则冷却的蜡”2)。这是伤口裂开和缝合困难的直接原因。
眼科手术用粘弹剂（OVD）可能堵塞针尖，阻碍灌注液流动，导致温度急剧升高。尤其当前房被粘弹剂填充时，灌注液流动不畅，伤口更容易发生严重变形。Ernest等人表明，无论是凝聚型还是分散型粘弹剂，在相似条件下都会引起温度升高2)。
Giglio等人（2024）报告，与劈核法的脉冲/爆破模式相比，连续超声结合分而治之或旋转法会使伤口热烧伤风险增加3倍。72%的伤口热烧伤发生在核碎片移除期间，针尖堵塞是伤口热烧伤的关键诱因。2)
以超声速度崩解的气泡释放大量能量的现象称为空化效应。这是超声乳化白内障吸除术的辅助机制，同时也可能成为额外的热源。
Q
粘弹性物质的选择如何影响切口热损伤的风险？
A
高粘度粘弹性物质（如Healon5）因针头堵塞导致灌注受阻的风险较高。分散型粘弹性物质（如Viscoat）即使粘度较低，也具有较高的发热特性，可能引起温度升高。而HealonGV尽管粘度高，但温度升高最小，安全性高。由于不仅粘弹性物质的“粘度”，其“发热特性”也影响风险，因此建议在PEA开始前使用I/A清除工作空间中的粘弹性物质。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”Mansour等人（2021）报告了使用自体Tenon囊作为补片的技术1)。Tenon囊富含成纤维细胞，可加速伤口愈合并形成坚固的瘢痕。由于是自体组织，无额外成本或排斥反应风险。可在前段OCT下判断拆线时机，即使10天后拆线，也能获得良好视力（20/25）且无散光1)。
Ashena等人（2021）首次报告了使用Tutoplast心包补片移植治疗切口热损伤。心包是一种由多向胶原基质组成的可吸收移植材料，约6周后被吸收。拆线后不规则散光少，移植排斥风险低。3)
Giglio等人（2024）报告了一例Fuchs角膜内皮营养不良合并严重切口热损伤的病例，在角膜补片移植后行PK，矫正视力达到20/322)。该报告指出，目前可获得的文献大多限于病例报告和病例系列，难以进行前瞻性比较研究2)。标准化治疗方法尚未建立，病例分享对于管理方法的发展至关重要。
尽管由于流体力学改进和功率调制进步，发生率呈下降趋势，但采用不依赖超声的手术方式，如手法小切口白内障手术（MSICS），也可作为重症病例的预防选择2)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”-
Mansour HA, Mansour AM. Autologous tenon plug and patch in phacoburn. BMJ Case Rep. 2021;14:e238970.
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Giglio R, Vinciguerra AL, Inferrera L, Tognetto D. Phacoemulsification wound burn and its management. Case Rep Ophthalmol. 2024;15:303-309.
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Ashena Z, Holmes C, Nanavaty MA. Pericardium patch graft for severe corneal wound burn. J Curr Ophthalmol. 2021;33:342-344.
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Sorensen T, Chan CC, Bradley M, Braga-Mele R, Olson RJ. Ultrasound-induced corneal incision contracture survey in the United States and Canada. J Cataract Refract Surg. 2012;38(2):227-233. doi:10.1016/j.jcrs.2011.08.039. PMID:22133549.