灌注不足
粘彈劑堵塞晶體: 高粘度粘彈劑（尤其是Healon5）可能堵塞晶體，阻礙冷卻效果4)。
灌注瓶問題: 瓶子空了或位置過低導致流量不足。
管路扭結: 灌注管打折或受壓導致灌注停止。
超音波乳化術中角膜切口熱燒傷
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是角膜切口熱燒傷？
Section titled “1. 什麼是角膜切口熱燒傷？”角膜切口熱燒傷（corneal wound burn）是白內障超音波乳化術（PEA）中發生的術中併發症。通常稱為超音波乳化燒傷（phacoburn），由超音波探針與包裹其的灌注套管之間的摩擦熱引起。當角鞏膜隧道內的膠原纖維溫度達到60°C時，會在1~3秒內發生熱損傷，導致切口部位及周圍組織收縮和變性2)。
關於發生率，2006~2009年在美國和加拿大進行的920,095例角膜手術調查顯示為0.037% 4)。另一項調查在76,581例中報告了75例切口熱燒傷（0.98/1,000例），其中72%發生在核塊取出時，28%發生在初期溝槽製作時2)。考慮到未報告的病例，實際發生率可能更高4)。
近年來，隨著流體力學改進和功率調製技術的進步，切口熱燒傷的頻率有所下降，但仍是一個尚未完全消除的重要併發症2)。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”角膜切口熱燒傷是術中併發症，以術者識別的所見為中心。
術中所見：
- 出現乳白色液體: 晶體周圍出現乳白色液體。這是最重要的早期警示信號。
- 角膜混濁: 傷口周圍的角膜和鞏膜組織變白並變性。必須時刻注意傷口周圍組織是否變白。
- 傷口裂開: 傷口難以閉合，自我封閉功能喪失。
術後所見:
- 傷口閉合不全: 變性的組織脆弱，縫合困難。即使水化也可能無法自行閉合。
- 高度散光: 沿熱燒傷軸出現陡峭化。Sugar & Schertzer報告了7–15 D的散光2)。Giglio等人的病例中，即使進行補片移植後仍殘留14 D的不規則散光2)。
- 角膜水腫: 可能出現伴有Descemet膜皺褶的廣泛角膜水腫2)。
- 虹膜嵌頓: 可能發生虹膜嵌頓於傷口2)。
- 前房變淺: 如果未能實現水密閉合，可能發生。
Mansour等人的病例中，術後8小時出現5 D散光，但放置Tenon囊補片並拆除縫線後，散光消失，矯正視力恢復至20/251)。相反，Ashena等人的病例中，術後3週仍存在持續微漏，常規縫合和繃帶式隱形眼鏡無法閉合3)。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”過度的超音波能量
高功率長時間振盪：尤其在乳化硬核（4級及以上）時容易發生
連續振盪模式：連續超音波相比脈衝或突發模式，傷口熱損傷風險增加3倍2)
在傷口處振盪：核阻塞時低吸引、低吸引流量設定下的超音波振盪
| 術式 | 風險 | 理由 |
|---|---|---|
| 分而治之 | 高 | 對超音波依賴度高2) |
| 停和劈 | 高 | 超音波使用時間長 |
| 劈核 | 低 | 利用機械力4) |
Sorensen等人的研究發現，術者的手術次數與切口熱燒傷發生率呈負相關，手術次數每增加一倍，發生率降低45%4)。劈核技術（phaco-chop）與分而治之技術和停-劈技術相比，風險顯著較低2)4)。
黏彈性物質的類型也是重要的風險因素。Healon5和Viscoat的切口熱燒傷發生率較高，而HealonGV儘管黏度高，但溫度上升最小，發生率非常低。黏彈性物質的黏度以及發熱特性均與風險相關2)。
其他風險因素包括淺前房1)3)、小切口導致的套管壓迫1)、深眼窩1)、以及Fuchs角膜內皮營養不良中使用分散型黏彈性物質（尖端堵塞風險）2)等。
Q
飛秒雷射白內障手術是否會降低切口熱燒傷的風險？
A
飛秒雷射用於核的預劈核和前囊膜切開，可能減少超音波乳化過程中使用的超音波能量。然而，核的乳化與抽吸仍需要超音波，因此切口熱燒傷的風險並未完全消除。灌注管理和設備設定的確認與傳統超音波乳化手術同樣重要。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”角膜切口熱燒傷的診斷主要基於術中直接觀察。
術中警示訊號：
- 晶片周圍出現乳白色液體是最重要的徵象 1)
- 傷口周圍組織的白濁
- 手術結束時的傷口閉合不全（無法水化）
術後評估：
- Seidel試驗：使用螢光素染色確認房水滲漏。傷口燒傷時可能出現持續性微滲漏 3)
- 前眼部OCT：可詳細評估傷口內部結構。Mansour等人透過OCT確認Tenon囊修補後的傷口對合，並判斷拆線時機 1)
- 角膜地形圖：用於評估傷口燒傷引起的散光。表現為角膜疤痕上的平坦化，或組織縮短導致的切口軸方向陡峭化。Scheimpflug分析可量化不規則散光 2)
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”術中初期處理
Section titled “術中初期處理”發生傷口燒傷時，首先優先閉合傷口。誘發的散光可稍後處理。
- 水化：向傷口斷面的角膜基質注入BSS，使角膜膨脹促進自行閉合
- 前房注氣：對於水化無法止住的微滲漏，注氣可能有效
- 10-0尼龍縫線：無法自行閉合時必須縫合。有疑問時應縫合
縫合困難時的治療選擇
Section titled “縫合困難時的治療選擇”Tenon囊補片
方法：從下方結膜獲取Tenon囊，置於裂開的傷口上。用兩根放射狀10-0尼龍線固定1)
優點：自體組織，無排斥反應。纖維母細胞促進傷口癒合。無需額外費用1)
結果：Mansour病例中，10天即可拆線，達到矯正視力20/25，無散光1)
心包補片
角膜補片移植和鞏膜補片移植也是選擇。Giglio等人的病例中，進行了直徑4 mm的全層角膜補片移植，最終行穿透性角膜移植（PK）2)。PK後矯正視力為20/322)。Khodabakhsh等人報告，4例嚴重熱燒傷中，3例行板層補片移植，1例行PK，所有病例散光均顯著改善2)。
其他治療方法包括結膜瓣（適用於小至中度傷口裂開）1)、羊膜移植和氰基丙烯酸酯黏合劑，但尚未建立標準化的治療方法2)。
Q
術中辨識到傷口熱燒傷時，首先應該做什麼？
A
立即停止超音波震盪，用灌注液（BSS）沖洗傷口。檢查管路是否阻塞或扭曲，增加灌注和抽吸流量。如果傷口被燒傷，不要勉強繼續超音波乳化，優先閉合傷口。按水化、注氣、10-0尼龍縫線的順序處理。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”超音波能量與熱量產生
Section titled “超音波能量與熱量產生”現代超音波手柄內置有壓電元件，在電刺激下以28,000–60,000 Hz的超音波頻率振動。振動傳遞到鈦製針尖，乳化水晶體核。
超音波手柄有兩個熱源：
- 電-機械能轉換產生的熱量
- 超音波針尖相對於套管振動產生的摩擦熱
通常，灌注液（BSS）冷卻針尖外表面，同時通過中心管抽吸幫助散熱2)。如果針尖周圍的灌注受阻，這種冷卻機制就會失效。
膠原變性的機制
Section titled “膠原變性的機制”構成角鞏膜隧道的膠原纖維在溫度達到60°C或更高時會發生不可逆變性2)4)。變性的膠原收縮、脆弱，質地像「不規則冷卻的蠟」2)。這是傷口裂開和縫合困難的直接原因。
眼科手術用黏彈劑（OVD）可能堵塞針尖，阻礙灌注液流動，導致溫度急劇升高。尤其當前房被黏彈劑填充時，灌注液流動不暢，傷口更容易發生嚴重變形。Ernest等人表明，無論是凝聚型還是分散型黏彈劑，在相似條件下都會引起溫度升高2)。
Giglio等人（2024）報告，與劈核法的脈衝/爆破模式相比，連續超音波結合分而治之或旋轉法會使傷口熱燒傷風險增加3倍。72%的傷口熱燒傷發生在核碎片移除期間，針尖堵塞是傷口熱燒傷的關鍵誘因。2)
以超音波速度崩解的氣泡釋放大量能量的現象稱為空穴效應。這是超音波乳化白內障手術的輔助機制，同時也可能成為額外的熱源。
Q
黏彈性物質的選擇如何影響傷口熱損傷的風險？
A
高黏度黏彈性物質（如Healon5）因針頭阻塞導致灌注受阻的風險較高。分散型黏彈性物質（如Viscoat）即使黏度較低，也具有較高的發熱特性，可能引起溫度升高。而HealonGV儘管黏度高，但溫度升高最小，安全性高。由於不僅黏彈性物質的「黏度」，其「發熱特性」也影響風險，因此建議在PEA開始前使用I/A清除工作空間中的黏彈性物質。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”Mansour等人（2021）報告了使用自體Tenon囊作為補片的技術1)。Tenon囊富含纖維母細胞，可加速傷口癒合並形成堅固的疤痕。由於是自體組織，無額外成本或排斥反應風險。可在前段OCT下判斷拆線時機，即使10天後拆線，也能獲得良好視力（20/25）且無散光1)。
Ashena等人（2021）首次報告了使用Tutoplast心包補片移植治療傷口熱損傷。心包是一種由多向膠原基質組成的可吸收移植材料，約6週後被吸收。拆線後不規則散光少，移植排斥風險低。3)
Giglio等人（2024）報告了一例Fuchs角膜內皮營養不良合併嚴重傷口熱損傷的病例，在角膜補片移植後行PK，矯正視力達到20/322)。該報告指出，目前可獲得的文獻大多限於病例報告和病例系列，難以進行前瞻性比較研究2)。標準化治療方法尚未建立，病例分享對於管理方法的發展至關重要。
儘管由於流體力學改進和功率調製進步，發生率呈下降趨勢，但採用不依賴超音波的手術方式，如手動小切口白內障手術（MSICS），也可作為重症病例的預防選擇2)。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”-
Mansour HA, Mansour AM. Autologous tenon plug and patch in phacoburn. BMJ Case Rep. 2021;14:e238970.
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Giglio R, Vinciguerra AL, Inferrera L, Tognetto D. Phacoemulsification wound burn and its management. Case Rep Ophthalmol. 2024;15:303-309.
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Ashena Z, Holmes C, Nanavaty MA. Pericardium patch graft for severe corneal wound burn. J Curr Ophthalmol. 2021;33:342-344.
-
Sorensen T, Chan CC, Bradley M, Braga-Mele R, Olson RJ. Ultrasound-induced corneal incision contracture survey in the United States and Canada. J Cataract Refract Surg. 2012;38(2):227-233. doi:10.1016/j.jcrs.2011.08.039. PMID:22133549.