Luka bakar pada luka insisi kornea selama fakoemulsifikasi

Poin-poin penting sekilas

Poin-poin Penting Sekilas

• Komplikasi intraoperatif di mana gesekan antara ujung ultrasonik dan selongsong selama fakoemulsifikasi (PEA) menyebabkan luka bakar termal pada insisi kornea.
• Insidensi jarang (0,037-0,098%) namun menyebabkan konsekuensi serius seperti penutupan luka yang tidak sempurna dan astigmatisme tinggi (7-15 D).
• Kolagen stroma kornea mengalami denaturasi ireversibel dan kontraksi pada suhu di atas 60°C.
• Oklusi ujung oleh bahan viskoelastik viskositas tinggi, daya ultrasonik tinggi, dan perfusi yang tidak adekuat adalah faktor risiko utama.
• Munculnya cairan putih susu selama operasi adalah tanda peringatan dini yang paling penting.
• Jahitan nilon 10-0 adalah pilihan pertama, namun pada kasus berat diperlukan patch Tenon, patch perikardium, atau transplantasi kornea.

1. Apa itu Luka Bakar Insisi Kornea?

Luka bakar insisi kornea (corneal wound burn) adalah komplikasi intraoperatif yang terjadi selama fakoemulsifikasi (PEA). Umumnya disebut fakoburn (phacoburn), disebabkan oleh panas gesekan antara ujung ultrasonik dan selongsong perfusi yang membungkusnya. Serat kolagen di dalam terowongan korneoskleral mengalami cedera termal dalam 1-3 detik ketika suhu mencapai 60°C, menyebabkan kontraksi dan degenerasi pada lokasi insisi dan jaringan sekitarnya ²⁾.

Mengenai insidensi, sebuah survei terhadap 920.095 operasi kornea yang dilakukan di AS dan Kanada antara 2006-2009 melaporkan 0,037% ⁴⁾. Studi lain melaporkan 75 luka bakar luka dari 76.581 operasi (0,98/1.000 operasi), dengan 72% terjadi saat pengangkatan nukleus dan 28% saat penggalian awal ²⁾. Mempertimbangkan kasus yang tidak dilaporkan, insidensi sebenarnya mungkin lebih tinggi ⁴⁾.

Dalam beberapa tahun terakhir, frekuensi luka bakar luka telah menurun karena perbaikan dalam fluidik dan modulasi daya, namun masih merupakan komplikasi penting yang belum sepenuhnya dapat dihilangkan ²⁾.

2. Gejala Utama dan Temuan Klinis

Temuan Klinis

Luka bakar insisi kornea adalah komplikasi intraoperatif, sehingga temuan yang dikenali oleh operator menjadi fokus utama.

Temuan Intraoperatif:

• Munculnya cairan putih susu: Cairan putih susu muncul di sekitar tip. Ini adalah tanda peringatan dini yang paling penting
• Kekeruhan kornea: Jaringan kornea dan sklera di sekitar luka berubah menjadi putih dan mengalami degenerasi. Perlu selalu waspada terhadap kekeruhan jaringan di sekitar luka
• Terbukanya sayatan: Luka sulit menutup dan kehilangan fungsi penutupan sendiri

Temuan pasca operasi:

• Gagal menutup luka: Jaringan yang mengalami degenerasi rapuh dan sulit dijahit. Mungkin tidak menutup sendiri meskipun dihidrasi
• Astigmatisme tinggi: Terjadi peningkatan kelengkungan sepanjang sumbu luka bakar. Sugar & Schertzer melaporkan astigmatisme 7–15 D ²⁾. Pada kasus Giglio et al., astigmatisme ireguler 14 D menetap bahkan setelah pencangkokan patch ²⁾
• Edema kornea: Dapat menunjukkan edema kornea luas disertai lipatan membran Descemet ²⁾
• Inkarnerasi iris: Dapat terjadi inkarnerasi iris ke dalam luka ²⁾
• Bilik mata depan dangkal: Dapat terjadi jika penutupan kedap air tidak tercapai

Pada kasus Mansour et al., astigmatisme 5 D terlihat 8 jam setelah operasi, tetapi menghilang setelah pemasangan patch Tenon dan pelepasan jahitan, dan ketajaman penglihatan terkoreksi kembali menjadi 20/25 ¹⁾. Sementara itu, pada kasus Ashena et al., kebocoran mikro persisten terlihat bahkan setelah 3 minggu pasca operasi, dan tidak dapat ditutup dengan jahitan biasa dan lensa kontak perban ³⁾.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Perfusi tidak mencukupi

Penyumbatan tip oleh bahan viskoelastik: Bahan viskoelastik viskositas tinggi (terutama Healon5) menyumbat tip dan menghambat efek pendinginan ⁴⁾

Masalah botol perfusi: Jika botol kosong atau posisinya rendah, aliran menjadi tidak mencukupi

Tertekuknya selang: Pembengkokan atau tekanan pada selang perfusi menyebabkan penghentian perfusi

Energi ultrasonik berlebihan

Osilasi daya tinggi dalam waktu lama: Sering terjadi selama emulsifikasi inti keras (grade 4 ke atas)

Mode osilasi kontinu: Ultrasonik kontinu meningkatkan risiko luka bakar 3 kali lipat dibandingkan mode pulsa atau burst ²⁾

Osilasi dari bukaan luka: Osilasi US dengan pengaturan aspirasi rendah dan laju alir rendah saat inti tersumbat

Teknik bedah	Risiko	Alasan
Divide and conquer	Tinggi	Ketergantungan tinggi pada US 2)
Stop and chop	Tinggi	Waktu penggunaan US lama
Phaco chop penuh	Rendah	Memanfaatkan gaya mekanik 4)

Dalam penelitian Sorensen et al., ditemukan korelasi terbalik antara jumlah operasi yang dilakukan oleh ahli bedah dan angka kejadian luka bakar insisi, di mana setiap dua kali lipat jumlah operasi menurunkan angka kejadian sebesar 45% ⁴⁾. Teknik chopping penuh (full chop) memiliki risiko yang secara signifikan lebih rendah dibandingkan teknik divide and conquer atau stop and chop ²⁾⁴⁾.

Jenis bahan viskoelastik juga merupakan faktor risiko penting. Healon5 dan Viscoat memiliki angka kejadian luka bakar insisi yang tinggi, sedangkan HealonGV meskipun viskositasnya tinggi, peningkatan suhunya minimal dan angka kejadiannya sangat rendah. Tidak hanya viskositas, tetapi juga karakteristik produksi panas dari bahan viskoelastik berperan dalam risiko ²⁾.

Faktor risiko lainnya termasuk bilik mata depan yang dangkal ¹⁾³⁾, kompresi selongsong (sleeve) oleh sayatan yang sempit ¹⁾, mata yang dalam (deep set eye) ¹⁾, dan penggunaan bahan viskoelastik dispersif pada distrofi endotel Fuchs (risiko penyumbatan ujung) ²⁾.

Pencegahan

Luka bakar insisi adalah komplikasi yang dapat dihindari. Langkah-langkah pencegahan berikut ini penting:

• Sebelum memasukkan ujung ultrasonik, pastikan pengaturan perangkat yang tepat dan laju irrigasi yang memadai.
• Saat menggunakan bahan viskoelastik, lakukan I/A hingga 15 detik sebelum memulai PEA untuk menghilangkan bahan viskoelastik dari ruang kerja di atas nukleus ²⁾.
• Hindari manuver berlebihan atau memiringkan handpiece, dan pertahankan ukuran sayatan yang tepat ²⁾.
• Gunakan teknik chopping sebisa mungkin, dan minimalkan waktu emisi US ²⁾⁴⁾.
• Hindari emisi US daya tinggi saat bilik mata depan terisi bahan viskoelastik.

Q Apakah risiko luka bakar insisi lebih rendah pada operasi katarak laser femtosecond?

A

Laser femtosecond digunakan untuk fragmentasi nukleus awal atau kapsulotomi anterior, yang dapat mengurangi penggunaan US selama PEA. Namun, masih diperlukan US untuk emulsifikasi dan aspirasi nukleus, sehingga risiko luka bakar insisi tidak sepenuhnya dihilangkan. Manajemen irrigasi dan verifikasi pengaturan perangkat tetap penting seperti pada PEA konvensional.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis luka bakar insisi kornea terutama didasarkan pada observasi langsung intraoperatif.

Tanda peringatan intraoperatif:

• Cairan putih susu yang muncul di sekitar sayatan adalah tanda paling penting ¹⁾
• Kekeruhan jaringan di sekitar luka
• Penutupan luka yang tidak sempurna pada akhir operasi (tidak dapat dihidrasi)

Evaluasi pasca operasi:

• Tes Seidel: Deteksi kebocoran aqueous humor dengan pewarnaan fluoresein. Pada luka bakar sayatan, mungkin terdapat kebocoran mikro yang persisten ³⁾
• OCT segmen anterior: Dapat mengevaluasi struktur internal luka secara detail. Mansour et al. mengonfirmasi penutupan luka setelah patch Tenon dengan OCT untuk menentukan waktu pelepasan jahitan ¹⁾
• Analisis topografi kornea: Berguna untuk mengevaluasi astigmatisme akibat luka bakar sayatan. Menunjukkan perataan di atas jaringan parut kornea, atau pola peningkatan kurvatur sepanjang sumbu sayatan karena pemendekan jaringan. Analisis Scheimpflug memungkinkan kuantifikasi astigmatisme ireguler ²⁾

5. Terapi standar

Penanganan awal intraoperatif

Jika terjadi luka bakar sayatan, prioritaskan penutupan luka. Astigmatisme induksi dapat ditangani kemudian.

1. Hidrasi: Suntikkan BSS ke dalam stroma kornea pada bidang sayatan untuk membengkakkan kornea dan mendorong penutupan sendiri
2. Injeksi udara bilik mata depan: Injeksi udara mungkin efektif untuk kebocoran mikro yang tidak berhenti dengan hidrasi
3. Jahitan nilon 10-0: Jahitan diperlukan jika luka tidak menutup sendiri. Jika ragu, lakukan penjahitan

Poin penting saat menjahit

Menusukkan jarum pada jaringan yang mengalami degenerasi dapat menyebabkan robekan baru. Harap perhatikan poin-poin berikut:

• Gunakan jarum bulat nilon 10-0
• Jahit secara merata, panjang, dan dalam melalui jaringan normal
• Jangan mencoba menutup luka dengan satu jahitan, tetapi dekatkan secara bertahap dari tepi dan tutup
• Tergantung pada lebar luka dan derajat luka bakar, seringkali diperlukan 3-5 jahitan
• Suntikkan bahan viskoelastik ke bilik mata depan sebelum menjahit, dan setelah dikeluarkan, kencangkan benang untuk memudahkan penutupan luka

Pilihan pengobatan jika penutupan dengan jahitan sulit

Tambalan Tenon

Metode: Ambil jaringan Tenon dari konjungtiva bawah dan tempatkan di luka yang terbuka. Fiksasi dengan dua jahitan radial nilon 10-0¹⁾

Keuntungan: Tidak ada penolakan karena jaringan sendiri. Fibroblas mempercepat penyembuhan luka. Tidak ada biaya tambahan¹⁾

Hasil: Pada kasus Mansour, jahitan dapat dilepas setelah 10 hari, dan ketajaman penglihatan terkoreksi 20/25 tanpa astigmatisme tercapai¹⁾

Tambalan Perikardium

Metode: Jahit Tutoplast perikardium (matriks kolagen multiarah) pada luka³⁾

Keuntungan: Diserap dalam waktu sekitar 6 minggu, sehingga mengurangi astigmatisme tidak teratur setelah pelepasan jahitan. Risiko penolakan rendah³⁾

Indikasi: Berguna untuk luka besar yang tidak responsif terhadap jahitan biasa atau lensa kontak perban³⁾

Tambalan kornea atau sklera juga merupakan pilihan. Pada kasus Giglio dkk., dilakukan tambalan kornea penuh setebal 4 mm, yang akhirnya berujung pada transplantasi kornea penuh (PK)²⁾. Ketajaman penglihatan terkoreksi setelah PK adalah 20/32²⁾. Khodabakhsh dkk. melaporkan perbaikan astigmatisme yang signifikan pada 3 dari 4 kasus luka bakar parah dengan tambalan lamela, dan 1 kasus dengan PK²⁾.

Perawatan lainnya termasuk flap konjungtiva (cocok untuk diastasis kecil hingga sedang) ¹⁾, transplantasi membran amnion, dan perekat sianoakrilat, namun pendekatan pengobatan standar belum ditetapkan ²⁾.

Q Ketika luka bakar termal dikenali selama operasi, apa yang harus dilakukan pertama kali?

A

Segera hentikan osilasi ultrasonik, dan bilas luka dengan cairan irigasi (BSS). Periksa apakah selang tersumbat atau tertekuk, dan tingkatkan laju irigasi dan aspirasi. Jika luka terbakar, jangan paksakan PEA, tetapi prioritaskan penutupan luka. Tangani secara berurutan: hidrasi → injeksi udara → jahitan nilon 10-0.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Energi Ultrasonik dan Produksi Panas

Handpiece ultrasonik modern mengandung elemen piezoelektrik yang bergetar pada frekuensi ultrasonik 28.000–60.000 Hz saat distimulasi listrik. Getaran ditransmisikan ke ujung titanium, yang mengemulsi nukleus lensa.

Handpiece ultrasonik memiliki dua sumber panas:

1. Panas yang dihasilkan dari konversi energi listrik menjadi mekanik
2. Panas gesekan dari getaran ujung ultrasonik terhadap selongsong

Biasanya, cairan irigasi (BSS) mendinginkan permukaan luar ujung, dan bersama dengan aspirasi dari tabung pusat, menghilangkan panas ²⁾. Jika irigasi di sekitar ujung terhalang, mekanisme pendinginan ini gagal.

Mekanisme Denaturasi Kolagen

Serat kolagen yang membentuk terowongan korneoskleral mengalami denaturasi ireversibel ketika suhu mencapai 60°C atau lebih ²⁾⁴⁾. Kolagen yang terdenaturasi mengerut dan menjadi rapuh, dengan tekstur seperti “lilin yang didinginkan tidak teratur” ²⁾. Ini adalah penyebab langsung diastasis luka dan kesulitan penjahitan.

Jika bahan viskoelastik (OVD) menyumbat ujung, aliran cairan irigasi terhambat, dan suhu meningkat tajam. Terutama ketika bilik mata depan diganti dengan OVD, aliran irigasi buruk, menyebabkan deformasi parah. Ernest et al. menunjukkan bahwa OVD tipe kohesif dan dispersif sama-sama menyebabkan peningkatan suhu dalam kondisi yang sama ²⁾.

Giglio et al. (2024) melaporkan bahwa menggabungkan metode divide-and-conquer atau carousel dengan ultrasonik kontinu meningkatkan risiko luka bakar termal 3 kali lipat dibandingkan mode pulsa/burst pada metode chopping. 72% luka bakar termal terjadi selama pengangkatan fragmen nukleus, dan obstruksi ujung merupakan pemicu penting. ²⁾

Efek Kavitasi

Fenomena gelembung gas yang runtuh dengan kecepatan ultrasonik melepaskan sejumlah besar energi disebut efek kavitasi. Ini adalah mekanisme tambahan untuk emulsifikasi nukleus dan juga dapat menjadi sumber panas tambahan.

Q Bagaimana pemilihan bahan viskoelastik mempengaruhi risiko luka bakar pada luka operasi?

A

Bahan viskoelastik viskositas tinggi (seperti Healon5) memiliki risiko lebih tinggi untuk menyumbat ujung alat sehingga menghambat perfusi. Bahan viskoelastik dispersif (seperti Viscoat) meskipun viskositasnya rendah, memiliki karakteristik termal yang tinggi dan dapat menyebabkan peningkatan suhu. Di sisi lain, HealonGV meskipun viskositasnya tinggi, menyebabkan peningkatan suhu minimal dan lebih aman. Karena baik “viskositas” maupun “karakteristik termal” bahan viskoelastik mempengaruhi risiko, disarankan untuk mengeluarkan bahan viskoelastik dari ruang kerja menggunakan I/A sebelum memulai PEA.

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan

Mansour et al. (2021) melaporkan penggunaan kapsul Tenon autologus sebagai patch ¹⁾. Kapsul Tenon kaya akan fibroblas, mempercepat penyembuhan luka dan membentuk bekas luka yang kuat. Karena merupakan jaringan autologus, tidak ada biaya tambahan atau risiko penolakan. Waktu pelepasan jahitan dapat ditentukan di bawah OCT segmen anterior, dan setelah pelepasan jahitan pada 10 hari, diperoleh penglihatan yang baik (20/25) tanpa astigmatisme ¹⁾.

Ashena et al. (2021) melaporkan penggunaan pertama patch perikardium Tutoplast untuk penanganan luka bakar operasi. Perikardium adalah bahan transplantasi yang dapat diserap yang terdiri dari matriks kolagen multiarah, dan diserap dalam waktu sekitar 6 minggu. Setelah pelepasan jahitan, induksi astigmatisme ireguler lebih sedikit, dan risiko penolakan graft rendah. ³⁾

Giglio et al. (2024) melaporkan kasus luka bakar operasi berat dengan distrofi endotel Fuchs, di mana dilakukan keratoplasti penetrasi setelah patch kornea untuk mencapai visus terkoreksi 20/32 ²⁾. Laporan ini menunjukkan bahwa sebagian besar literatur yang tersedia terbatas pada laporan kasus dan seri kasus, dan sulit untuk melakukan uji coba perbandingan prospektif ²⁾. Pendekatan pengobatan standar belum ditetapkan, dan berbagi kasus sangat penting untuk pengembangan metode penanganan.

Meskipun perbaikan fluida dan kemajuan modulasi daya telah menurunkan frekuensi kejadian, teknik bedah yang tidak bergantung pada ultrasonografi, seperti operasi katarak insisi kecil manual, dapat menjadi pilihan pencegahan untuk kasus berat ²⁾.

Penafian Medis

Konten artikel ini ditujukan untuk memberikan informasi edukatif bagi tenaga medis dan tidak menggantikan diagnosis atau pengobatan individual. Keputusan klinis aktual harus dibuat di bawah tanggung jawab dokter yang merawat.

8. Referensi

1. Mansour HA, Mansour AM. Autologous tenon plug and patch in phacoburn. BMJ Case Rep. 2021;14:e238970.

2. Giglio R, Vinciguerra AL, Inferrera L, Tognetto D. Phacoemulsification wound burn and its management. Case Rep Ophthalmol. 2024;15:303-309.

3. Ashena Z, Holmes C, Nanavaty MA. Pericardium patch graft for severe corneal wound burn. J Curr Ophthalmol. 2021;33:342-344.

4. Sorensen T, Chan CC, Bradley M, Braga-Mele R, Olson RJ. Ultrasound-induced corneal incision contracture survey in the United States and Canada. J Cataract Refract Surg. 2012;38(2):227-233. doi:10.1016/j.jcrs.2011.08.039. PMID:22133549.