Bỏng vết rạch giác mạc (corneal wound burn) là biến chứng trong phẫu thuật xảy ra trong quá trình tán nhuyễn thể thủy tinh (PEA). Thường được gọi là phacoburn, do nhiệt ma sát giữa đầu siêu âm và ống bọc tưới máu bao quanh. Các sợi collagen trong đường hầm giác mạc-củng mạc bị tổn thương nhiệt trong 1-3 giây khi nhiệt độ đạt 60°C, gây co rút và thoái hóa tại vị trí rạch và mô xung quanh 2).
Về tỷ lệ mắc, một khảo sát trên 920.095 ca phẫu thuật giác mạc tại Mỹ và Canada từ 2006-2009 báo cáo 0,037% 4). Một nghiên cứu khác báo cáo 75 ca bỏng vết thương trong 76.581 ca phẫu thuật (0,98/1.000 ca), 72% xảy ra khi lấy nhân và 28% khi đào rãnh ban đầu 2). Xét đến các ca không được báo cáo, tỷ lệ mắc thực tế có thể cao hơn 4).
Trong những năm gần đây, tần suất bỏng vết thương đã giảm do cải tiến về thủy động học và điều biến công suất, nhưng vẫn là biến chứng quan trọng chưa thể loại bỏ hoàn toàn 2).
Bỏng vết rạch giác mạc là biến chứng trong phẫu thuật, do đó các dấu hiệu mà phẫu thuật viên nhận biết là trọng tâm.
Dấu hiệu trong phẫu thuật:
Kết quả sau phẫu thuật:
Trong trường hợp của Mansour et al., loạn thị 5 D được ghi nhận 8 giờ sau phẫu thuật, nhưng đã biến mất sau khi đặt miếng vá Tenon và cắt chỉ, và thị lực điều chỉnh trở lại 20/25 1). Mặt khác, trong trường hợp của Ashena et al., rò rỉ vi mô dai dẳng được ghi nhận ngay cả sau 3 tuần hậu phẫu, và không thể đóng lại bằng chỉ khâu thông thường và kính áp tròng băng 3).
Tưới máu không đủ
Tắc đầu tip do chất nhớt đàn hồi: Chất nhớt đàn hồi có độ nhớt cao (đặc biệt là Healon5) làm tắc đầu tip và cản trở hiệu quả làm mát 4)
Vấn đề với chai dịch truyền: Nếu chai rỗng hoặc ở vị trí thấp, lưu lượng sẽ không đủ
Ống bị xoắn: Ống truyền bị gập hoặc bị nén dẫn đến ngừng tưới máu
Năng lượng siêu âm quá mức
Phát sóng công suất cao kéo dài: Thường xảy ra trong quá trình nhũ hóa nhân cứng (độ 4 trở lên)
Chế độ phát sóng liên tục: Siêu âm liên tục làm tăng nguy cơ bỏng vết mổ lên 3 lần so với chế độ xung hoặc burst 2)
Phát sóng từ miệng vết mổ: Phát sóng US với cài đặt hút thấp và lưu lượng hút thấp khi nhân bị tắc
| Kỹ thuật phẫu thuật | Nguy cơ | Lý do |
|---|---|---|
| Chia để trị | Cao | Phụ thuộc nhiều vào US 2) |
| Dừng và chặt | Cao | Thời gian sử dụng US dài |
| Phaco chop toàn phần | Thấp | Tận dụng lực cơ học 4) |
Trong nghiên cứu của Sorensen et al., có mối tương quan nghịch giữa số ca phẫu thuật của bác sĩ phẫu thuật và tỷ lệ bỏng vết mổ, với tỷ lệ giảm 45% cho mỗi lần tăng gấp đôi số ca phẫu thuật 4). Kỹ thuật chém hoàn toàn (full chop) có nguy cơ thấp hơn đáng kể so với kỹ thuật chia và chinh phục (divide and conquer) hoặc dừng và chém (stop and chop) 2)4).
Loại chất nhớt đàn hồi (viscoelastic) cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng. Healon5 và Viscoat có tỷ lệ bỏng vết mổ cao, trong khi HealonGV mặc dù có độ nhớt cao nhưng tăng nhiệt độ tối thiểu và tỷ lệ rất thấp. Không chỉ độ nhớt mà cả đặc tính sinh nhiệt của chất nhớt đàn hồi cũng liên quan đến nguy cơ 2).
Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm tiền phòng nông 1)3), chèn ép ống bọc (sleeve) do vết mổ hẹp 1), mắt sâu (deep set eye) 1), và sử dụng chất nhớt đàn hồi phân tán (dispersive) trong loạn dưỡng nội mô Fuchs (nguy cơ tắc đầu tip) 2).
Laser femtosecond được sử dụng để phân mảnh nhân trước hoặc cắt bao trước, có thể làm giảm lượng US sử dụng trong PEA. Tuy nhiên, vẫn cần US để nhũ hóa và hút nhân, và nguy cơ bỏng vết mổ không được loại bỏ hoàn toàn. Quản lý tưới và kiểm tra thiết lập thiết bị vẫn quan trọng như trong PEA thông thường.
Chẩn đoán bỏng vết mổ giác mạc chủ yếu dựa trên quan sát trực tiếp trong phẫu thuật.
Dấu hiệu cảnh báo trong phẫu thuật:
Đánh giá sau phẫu thuật:
Nếu xảy ra bỏng do rạch, ưu tiên đóng vết thương. Loạn thị gây ra có thể xử lý sau.
Mảnh ghép bao Tenon
Phương pháp: Lấy bao Tenon từ kết mạc dưới và đặt vào vết thương hở. Cố định bằng hai mũi khâu xuyên tâm nylon 10-01)
Ưu điểm: Không bị thải ghép vì là mô tự thân. Nguyên bào sợi thúc đẩy lành vết thương. Không tốn thêm chi phí1)
Kết quả: Trong trường hợp của Mansour, có thể cắt chỉ sau 10 ngày, và đạt được thị lực điều chỉnh 20/25 không loạn thị1)
Mảnh ghép màng ngoài tim
Phương pháp: Khâu mảnh ghép Tutoplast màng ngoài tim (ma trận collagen đa hướng) vào vết thương3)
Ưu điểm: Được hấp thụ trong khoảng 6 tuần, do đó giảm loạn thị không đều sau khi cắt chỉ. Nguy cơ thải ghép thấp3)
Chỉ định: Hữu ích cho các vết hở lớn không đáp ứng với khâu thông thường hoặc kính áp tròng băng3)
Mảnh ghép giác mạc hoặc củng mạc cũng là lựa chọn. Trong trường hợp của Giglio và cộng sự, đã thực hiện mảnh ghép giác mạc toàn bộ đường kính 4 mm, cuối cùng dẫn đến ghép giác mạc xuyên (PK)2). Thị lực điều chỉnh sau PK là 20/322). Khodabakhsh và cộng sự báo cáo cải thiện loạn thị đáng kể ở 3 trong 4 ca bỏng nặng bằng mảnh ghép lớp, và 1 ca bằng PK2).
Các phương pháp điều trị khác bao gồm vạt kết mạc (phù hợp với diastasis nhỏ đến trung bình) 1), ghép màng ối, và keo cyanoacrylate, nhưng chưa có phương pháp điều trị chuẩn hóa nào được thiết lập 2).
Ngay lập tức dừng dao động siêu âm, và rửa vết thương bằng dung dịch tưới (BSS). Kiểm tra xem ống có bị tắc hoặc xoắn không, và tăng tốc độ tưới và hút. Nếu vết thương bị cháy, không tiếp tục PEA một cách cưỡng bức, mà ưu tiên đóng vết thương. Xử lý theo trình tự: hydrat hóa → bơm khí → khâu chỉ nilon 10-0.
Tay cầm siêu âm hiện đại chứa một phần tử áp điện dao động ở tần số siêu âm 28.000–60.000 Hz khi được kích thích điện. Dao động được truyền đến đầu tip titan, làm nhũ hóa nhân thủy tinh thể.
Tay cầm siêu âm có hai nguồn nhiệt:
Thông thường, dung dịch tưới (BSS) làm mát bề mặt ngoài của đầu tip, và cùng với hút từ ống trung tâm, loại bỏ nhiệt 2). Nếu dòng tưới quanh đầu tip bị gián đoạn, cơ chế làm mát này sẽ thất bại.
Các sợi collagen tạo nên đường hầm giác mạc-củng mạc bị biến tính không hồi phục khi nhiệt độ đạt 60°C trở lên 2)4). Collagen biến tính co lại và trở nên giòn, có kết cấu giống như “sáp nguội không đều” 2). Đây là nguyên nhân trực tiếp gây diastasis vết thương và khó khâu.
Nếu chất nhớt đàn hồi (OVD) làm tắc đầu tip, dòng chảy của dung dịch tưới bị cản trở, và nhiệt độ tăng nhanh. Đặc biệt khi tiền phòng được thay thế bằng OVD, dòng tưới kém, dẫn đến biến dạng nghiêm trọng. Ernest et al. đã chỉ ra rằng cả OVD loại kết tụ và phân tán đều gây tăng nhiệt độ tương tự trong cùng điều kiện 2).
Giglio et al. (2024) báo cáo rằng kết hợp phương pháp chia để trị hoặc carousel với siêu âm liên tục làm tăng nguy cơ bỏng nhiệt lên gấp 3 lần so với chế độ xung/burst trong phương pháp chặt. 72% vết bỏng nhiệt xảy ra trong quá trình loại bỏ mảnh nhân, và tắc đầu tip là yếu tố kích hoạt quan trọng. 2)
Hiện tượng các bọt khí sụp đổ ở tốc độ siêu âm giải phóng một lượng lớn năng lượng được gọi là hiệu ứng cavitation. Đây là một cơ chế hỗ trợ cho quá trình nhũ hóa nhân và cũng có thể là nguồn nhiệt bổ sung.
Các chất nhớt đàn hồi có độ nhớt cao (như Healon5) có nguy cơ tắc đầu tip cao hơn, gây cản trở tưới máu. Các chất nhớt đàn hồi phân tán (như Viscoat) mặc dù độ nhớt thấp nhưng có đặc tính nhiệt cao, có thể gây tăng nhiệt độ. Mặt khác, HealonGV mặc dù độ nhớt cao nhưng gây tăng nhiệt độ tối thiểu và an toàn hơn. Vì cả “độ nhớt” và “đặc tính nhiệt” của chất nhớt đàn hồi đều ảnh hưởng đến nguy cơ, nên khuyến cáo loại bỏ chất nhớt đàn hồi khỏi không gian làm việc bằng I/A trước khi bắt đầu PEA.
Mansour et al. (2021) đã báo cáo việc sử dụng bao Tenon tự thân làm miếng vá 1). Bao Tenon rất giàu nguyên bào sợi, thúc đẩy quá trình lành vết thương và tạo sẹo chắc chắn. Vì là mô tự thân nên không có chi phí bổ sung hoặc nguy cơ thải ghép. Thời điểm cắt chỉ có thể được xác định dưới OCT đoạn trước, và sau khi cắt chỉ vào ngày thứ 10, thị lực tốt (20/25) đã đạt được mà không có loạn thị 1).
Ashena et al. (2021) đã báo cáo lần đầu tiên sử dụng miếng vá màng ngoài tim Tutoplast để quản lý bỏng phẫu thuật. Màng ngoài tim là vật liệu ghép có thể hấp thụ bao gồm ma trận collagen đa hướng, được hấp thụ trong khoảng 6 tuần. Sau khi cắt chỉ, ít gây loạn thị không đều và nguy cơ thải ghép thấp. 3)
Giglio et al. (2024) đã báo cáo một trường hợp bỏng phẫu thuật nặng kèm loạn dưỡng nội mô Fuchs, trong đó đã thực hiện ghép giác mạc xuyên sau khi vá giác mạc, đạt thị lực điều chỉnh 20/32 2). Báo cáo này chỉ ra rằng hầu hết các tài liệu hiện có chỉ giới hạn ở báo cáo ca bệnh và loạt ca, và việc tiến hành các thử nghiệm so sánh tiến cứu là khó khăn 2). Một phương pháp điều trị tiêu chuẩn vẫn chưa được thiết lập, và việc chia sẻ ca bệnh là rất cần thiết cho sự phát triển của các phương pháp quản lý.
Mặc dù những cải tiến về chất lỏng và tiến bộ trong điều chế công suất đã làm giảm tần suất xuất hiện, các kỹ thuật phẫu thuật không phụ thuộc vào siêu âm, như phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công, có thể là một lựa chọn phòng ngừa cho các trường hợp nặng 2).
Mansour HA, Mansour AM. Autologous tenon plug and patch in phacoburn. BMJ Case Rep. 2021;14:e238970.
Giglio R, Vinciguerra AL, Inferrera L, Tognetto D. Phacoemulsification wound burn and its management. Case Rep Ophthalmol. 2024;15:303-309.
Ashena Z, Holmes C, Nanavaty MA. Pericardium patch graft for severe corneal wound burn. J Curr Ophthalmol. 2021;33:342-344.
Sorensen T, Chan CC, Bradley M, Braga-Mele R, Olson RJ. Ultrasound-induced corneal incision contracture survey in the United States and Canada. J Cataract Refract Surg. 2012;38(2):227-233. doi:10.1016/j.jcrs.2011.08.039. PMID:22133549.
