Термический ожог роговичного разреза (corneal wound burn) — это интраоперационное осложнение, возникающее во время факоэмульсификации (ФЭК). Обычно его называют факоберн (phacoburn), и он вызван теплом трения между ультразвуковым наконечником и окружающей его перфузионной гильзой. Коллагеновые волокна в роговично-склеральном туннеле при достижении температуры 60 °C в течение 1–3 секунд получают термическое повреждение, что приводит к сокращению и дегенерации места разреза и окружающих тканей 2).
Что касается частоты, в исследовании 920 095 операций на роговице, проведенных в США и Канаде в 2006–2009 годах, сообщается о 0,037% 4). В другом исследовании сообщалось о 75 ожогах разреза из 76 581 случая (0,98/1000 случаев), причем 72% произошли во время удаления ядра и 28% во время начального вырезания борозды 2). С учетом незарегистрированных случаев фактическая частота может быть еще выше 4).
В последние годы частота ожогов разреза снизилась благодаря улучшению гидродинамики и прогрессу в модуляции мощности, но это все еще важное осложнение, которое не удалось полностью устранить 2).
Термический ожог роговичного разреза является интраоперационным осложнением, и основное значение имеют признаки, распознаваемые хирургом.
Интраоперационные признаки:
Послеоперационные данные:
В случае Mansour et al. через 8 часов после операции был выявлен астигматизм 5 D, но после установки заплаты теноновой капсулы и удаления швов астигматизм исчез, а корригированная острота зрения вернулась к 20/25 1). С другой стороны, в случае Ashena et al. даже через 3 недели после операции наблюдалась постоянная микрофистула, которую не удалось закрыть обычными швами и бандажной контактной линзой 3).
Недостаточная перфузия
Закупорка наконечника вязкоэластичным веществом: Высоковязкие вязкоэластики (особенно Healon5) закупоривают наконечник и препятствуют охлаждающему эффекту 4).
Проблемы с перфузионным флаконом: При пустом или низко расположенном флаконе поток недостаточен.
Перегиб трубки: Перегиб или сдавление перфузионной трубки приводит к остановке перфузии.
Чрезмерная энергия ультразвука
Высокая мощность, длительное воздействие : особенно часто возникает при эмульсификации твердых ядер (4 степени и выше)
Непрерывный режим : непрерывный ультразвук имеет в 3 раза более высокий риск ожога разреза по сравнению с импульсным или взрывным режимом2)
Излучение из разреза : излучение УЗ при низком вакууме и низком потоке аспирации во время окклюзии ядра
| Методика операции | Риск | Причина |
|---|---|---|
| Divide and Conquer | Высокий | Высокая зависимость от УЗ2) |
| Stop and Chop | Высокий | Длительное время использования УЗ |
| Phaco Chop | Низкий | Использование механической силы4) |
В исследовании Sorensen et al. была обнаружена обратная корреляция между количеством операций, выполненных хирургом, и частотой термических ожогов разреза: при удвоении количества операций частота снижалась на 45% 4). Техника полного чопа (full chop) была связана со значительно более низким риском по сравнению с техниками «разделяй и властвуй» (divide and conquer) и «стоп-энд-чоп» (stop and chop) 2)4).
Тип вязкоэластичного вещества также является важным фактором риска. Healon5 и Viscoat имеют высокую частоту термических ожогов разреза, тогда как HealonGV, несмотря на высокую вязкость, вызывает минимальное повышение температуры и имеет очень низкую частоту. В риске участвуют не только вязкость, но и тепловые характеристики вязкоэластичного вещества 2).
Среди других сообщенных факторов риска: мелкая передняя камера 1)3), сдавление рукава узким разрезом 1), глубоко посаженные глаза (deep set eye) 1) и использование дисперсионных вязкоэластичных веществ при дистрофии эндотелия роговицы Фукса (риск закупорки наконечника) 2).
Фемтосекундный лазер используется для предварительного дробления ядра и переднего капсулорексиса, что может уменьшить количество ультразвука, необходимого при ФЭК. Однако для эмульсификации и аспирации ядра все еще требуется ультразвук, и риск термического ожога разреза полностью не устраняется. Управление перфузией и проверка настроек аппарата так же важны, как и при обычной ФЭК.
Диагностика термического ожога роговичного разреза основывается главным образом на непосредственном интраоперационном наблюдении.
Интраоперационные предупреждающие признаки:
Послеоперационная оценка:
При возникновении ожога разреза в первую очередь необходимо закрыть разрез. Индуцированный астигматизм можно устранить позже.
Заплатка из теноновой капсулы
Метод: Взять тенонову капсулу из нижней конъюнктивы и поместить в зияющую рану. Фиксировать двумя радиальными швами нейлоном 10-01)
Преимущества: Аутологичная ткань, поэтому нет отторжения. Фибробласты стимулируют заживление. Без дополнительных затрат1)
Исход: В случае Мансура швы удалось снять через 10 дней, достигнута корригированная острота зрения 20/25 без астигматизма1)
Перикардиальная заплатка
Метод: Пришить Tutoplast-перикард (многонаправленный коллагеновый матрикс) к ране3)
Преимущества: Рассасывается примерно за 6 недель, что уменьшает неправильный астигматизм после снятия швов. Низкий риск отторжения3)
Показания: Полезно при больших расхождениях, когда обычные швы и бандажные контактные линзы неэффективны3)
Также возможны роговичные или склеральные заплатки. В случае Giglio et al. была выполнена полнослойная роговичная заплатка диаметром 4 мм, что в итоге привело к сквозной кератопластике (ПК)2). Корригированная острота зрения после ПК составила 20/322). Khodabakhsh et al. сообщили, что из 4 случаев тяжелых ожогов 3 получили послойную заплатку, а 1 — ПК, причем астигматизм значительно улучшился во всех случаях2).
Сообщается о других методах лечения, таких как конъюнктивальный лоскут (подходит при небольших и средних расхождениях) 1), трансплантация амниотической мембраны и цианоакрилатный клей, однако стандартизированного подхода к лечению не установлено 2).
Немедленно прекратите ультразвуковую эмиссию и промойте рану ирригационным раствором (BSS). Проверьте трубку на наличие закупорки или перегиба, увеличьте скорость ирригации/аспирации. Если рана обожжена, не продолжайте ФЭК насильно; сначала отдайте приоритет закрытию раны. Действуйте в порядке: гидратация → инъекция воздуха → шов нейлоном 10-0.
Современные ультразвуковые наконечники содержат пьезоэлектрический элемент, который вибрирует на ультразвуковых частотах от 28 000 до 60 000 Гц при электрической стимуляции. Вибрации передаются на титановый наконечник, который эмульгирует ядро хрусталика.
Ультразвуковой наконечник имеет два источника тепла:
В норме ирригационный раствор (BSS) охлаждает внешнюю поверхность наконечника и вместе с аспирацией через центральную трубку удаляет тепло 2). Если ирригация вокруг наконечника нарушается, этот механизм охлаждения выходит из строя.
Коллагеновые волокна, образующие корнеосклеральный туннель, необратимо денатурируют при температуре 60°C и выше 2)4). Денатурированный коллаген сокращается и становится хрупким, приобретая текстуру «неравномерно охлажденного воска» 2). Это прямая причина расхождения раны и трудностей с наложением швов.
Если вязкоэластичное вещество (офтальмологический вискоэластик) закупоривает наконечник, поток ирригационного раствора нарушается, и температура резко повышается. Особенно когда передняя камера заполнена вискоэластиком, поток ирригационного раствора плохой, и легко возникает сильная деформация. Ernest et al. показали, что как когезивные, так и дисперсионные вискоэластики вызывают повышение температуры в эквивалентных условиях 2).
Giglio et al. (2024) сообщили, что комбинация техники «разделяй и властвуй» или карусельной техники с непрерывным ультразвуком увеличивает риск ожога раны в 3 раза по сравнению с импульсным/взрывным режимом техники чоп. 72% ожогов раны произошли во время удаления фрагментов ядра, причем закупорка наконечника была важным триггером. 2)
Явление, при котором газовые пузырьки, разрушающиеся с ультразвуковой скоростью, выделяют большое количество энергии, называется кавитационным эффектом. Это вспомогательный механизм факоэмульсификации, который также может служить дополнительным источником тепла.
Высоковязкие вязкоэластичные вещества (например, Healon5) имеют высокий риск нарушения перфузии из-за окклюзии наконечника. Дисперсные вязкоэластичные вещества (например, Viscoat) обладают низкой вязкостью, но высокими тепловыми характеристиками, что может вызвать повышение температуры. С другой стороны, HealonGV, несмотря на высокую вязкость, вызывает минимальное повышение температуры и обладает высокой безопасностью. Поскольку риск зависит не только от «вязкости», но и от «тепловых характеристик» вязкоэластичного вещества, рекомендуется удалять вязкоэластичное вещество из рабочего пространства с помощью I/A перед началом PEA.
Mansour et al. (2021) сообщили о методике использования аутологичной теноновой капсулы в качестве заплаты 1). Тенонова капсула богата фибробластами, ускоряет заживление ран и образует прочный рубец. Поскольку это аутологичная ткань, нет дополнительных затрат и риска отторжения. Время удаления швов можно определить с помощью ОКТ переднего сегмента, и после удаления швов через 10 дней была достигнута хорошая острота зрения (20/25) без астигматизма 1).
Ashena et al. (2021) впервые сообщили о лечении ожогов раны с помощью трансплантата перикардиальной заплаты Tutoplast. Перикард представляет собой рассасывающийся трансплантационный материал из многоколлагеновой матрицы, который рассасывается примерно за 6 недель. После удаления швов возникает меньше неправильного астигматизма, а риск отторжения трансплантата низок. 3)
Giglio et al. (2024) сообщили о случае тяжелого ожога раны у пациента с дистрофией эндотелия роговицы Фукса, которому после пересадки роговичной заплаты была выполнена ПК с достижением корригированной остроты зрения 20/32 2). В этом отчете отмечается, что большая часть доступной в настоящее время литературы ограничивается отчетами о случаях или сериями случаев, и проведение проспективных сравнительных исследований затруднено 2). Стандартизированный подход к лечению еще не установлен, и обмен случаями имеет важное значение для развития методов лечения.
Хотя частота ожогов раны снижается благодаря улучшению гидродинамики и прогрессу в модуляции мощности, хирургические методы, не зависящие от ультразвука, такие как ручная малая инцизионная хирургия катаракты (MSICS), также могут быть вариантом профилактики тяжелых случаев 2).
Mansour HA, Mansour AM. Autologous tenon plug and patch in phacoburn. BMJ Case Rep. 2021;14:e238970.
Giglio R, Vinciguerra AL, Inferrera L, Tognetto D. Phacoemulsification wound burn and its management. Case Rep Ophthalmol. 2024;15:303-309.
Ashena Z, Holmes C, Nanavaty MA. Pericardium patch graft for severe corneal wound burn. J Curr Ophthalmol. 2021;33:342-344.
Sorensen T, Chan CC, Bradley M, Braga-Mele R, Olson RJ. Ultrasound-induced corneal incision contracture survey in the United States and Canada. J Cataract Refract Surg. 2012;38(2):227-233. doi:10.1016/j.jcrs.2011.08.039. PMID:22133549.
