La brûlure de l’incision cornéenne (corneal wound burn) est une complication peropératoire survenant lors de la phacoémulsification (PEA). Généralement appelée phacoburn, elle est causée par la chaleur de friction entre l’embout ultrasonique et le manchon de perfusion qui l’entoure. Les fibres de collagène du tunnel cornéoscléral subissent une lésion thermique en 1 à 3 secondes lorsque la température atteint 60 °C, entraînant une contraction et une dégénérescence du site d’incision et des tissus environnants 2).
En ce qui concerne l’incidence, une étude portant sur 920 095 chirurgies cornéennes réalisées aux États-Unis et au Canada entre 2006 et 2009 a rapporté un taux de 0,037 % 4). Une autre étude a rapporté 75 brûlures de l’incision sur 76 581 cas (0,98/1 000 cas), dont 72 % sont survenues lors de l’émulsification du noyau et 28 % lors du creusement initial du sillon 2). Compte tenu des cas non rapportés, l’incidence réelle pourrait être plus élevée 4).
Ces dernières années, la fréquence des brûlures de l’incision a diminué grâce à l’amélioration des systèmes fluidiques et aux progrès de la modulation de puissance, mais il s’agit toujours d’une complication importante qui n’a pas été complètement éliminée 2).
La brûlure de l’incision cornéenne est une complication peropératoire, et les signes reconnus par le chirurgien sont essentiels.
Signes peropératoires :
Constats postopératoires :
Dans le cas de Mansour et al., un astigmatisme de 5 D a été observé 8 heures après l’opération, mais après la mise en place d’un patch de la gaine de Tenon et le retrait des sutures, l’astigmatisme a disparu et l’acuité visuelle corrigée est revenue à 20/25 1). En revanche, dans le cas d’Ashena et al., une fuite microscopique persistante a été observée même après 3 semaines postopératoires, et elle n’a pu être fermée par des sutures normales et une lentille de contact pansement 3).
Perfusion insuffisante
Obstruction de l’embout par une substance viscoélastique : Les substances viscoélastiques à haute viscosité (en particulier Healon5) obstruent l’embout et empêchent l’effet de refroidissement 4).
Problèmes de flacon de perfusion : Si le flacon est vide ou placé trop bas, le débit est insuffisant.
Torsion du tube : Le pliage ou la compression du tube de perfusion entraîne un arrêt de la perfusion.
Énergie ultrasonore excessive
Émission de longue durée à haute puissance : particulièrement fréquente lors de l’émulsification de noyaux durs (grade 4 ou plus)
Mode d’émission continue : les ultrasons continus présentent un risque de brûlure de l’incision 3 fois plus élevé que le mode pulsé ou en rafales2)
Émission depuis l’incision : émission d’US avec un réglage de faible aspiration et de faible débit d’aspiration lors d’une occlusion du noyau
| Technique chirurgicale | Risque | Raison |
|---|---|---|
| Divide and Conquer | Élevé | Forte dépendance aux US2) |
| Stop and Chop | Élevé | Temps d’utilisation des US long |
| Phaco Chop | Faible | Utilisation de la force mécanique4) |
Dans l’étude de Sorensen et al., une corrélation inverse a été observée entre le nombre d’opérations réalisées par le chirurgien et l’incidence des brûlures de l’incision, avec une diminution de 45 % de l’incidence chaque fois que le nombre d’opérations doublait 4). La technique de chop complet présentait un risque significativement plus faible que la technique divide-and-conquer ou stop-and-chop 2)4).
Le type de substance viscoélastique est également un facteur de risque important. Le Healon5 et le Viscoat présentent une incidence élevée de brûlures de l’incision, tandis que le HealonGV, malgré sa viscosité élevée, entraîne une augmentation de température minimale et une incidence très faible. Non seulement la viscosité, mais aussi les caractéristiques thermiques des substances viscoélastiques sont impliquées dans le risque 2).
Parmi les autres facteurs de risque rapportés figurent la chambre antérieure peu profonde 1)3), la compression de la gaine par une incision étroite 1), l’œil profond (deep set eye) 1), et l’utilisation de substances viscoélastiques dispersives pour la dystrophie endothéliale de Fuchs (risque d’obstruction de l’embout) 2).
Le laser femtoseconde est utilisé pour la prédécoupe du noyau et la capsulotomie antérieure, et peut réduire la quantité d’ultrasons nécessaire lors de la phacoémulsification (PEA). Cependant, l’émulsification et l’aspiration du noyau nécessitent encore des ultrasons, et le risque de brûlure de l’incision n’est pas complètement éliminé. La gestion de la perfusion et la vérification de la configuration de l’appareil restent aussi importantes que dans la PEA conventionnelle.
Le diagnostic de brûlure de l’incision cornéenne repose principalement sur l’observation directe peropératoire.
Signes d’alerte peropératoires :
Évaluation postopératoire :
En cas de brûlure de l’incision, la priorité est de fermer l’incision. L’astigmatisme induit peut être traité ultérieurement.
Patch de capsule de Tenon
Méthode : Prélever la capsule de Tenon de la conjonctive inférieure et la placer dans la plaie béante. Fixer avec deux sutures radiales en nylon 10-01)
Avantages : Tissu autologue, donc pas de rejet. Les fibroblastes favorisent la cicatrisation. Aucun coût supplémentaire1)
Résultat : Dans le cas de Mansour, les sutures ont pu être retirées après 10 jours, avec une acuité visuelle corrigée de 20/25 sans astigmatisme1)
Patch péricardique
Méthode : Suturer un patch de péricarde Tutoplast (matrice de collagène multidirectionnelle) sur la plaie3)
Avantages : Résorbé en environ 6 semaines, réduisant l’astigmatisme irrégulier après retrait des sutures. Faible risque de rejet3)
Indications : Utile pour les grandes béances où les sutures conventionnelles et les lentilles à bandage sont inefficaces3)
Les greffes de patch cornéen ou scléral sont également des options. Dans le cas de Giglio et al., un patch cornéen de pleine épaisseur de 4 mm de diamètre a été réalisé, conduisant finalement à une kératoplastie transfixiante (PK)2). L’acuité visuelle corrigée après PK était de 20/322). Khodabakhsh et al. ont rapporté que sur 4 cas de brûlures graves, 3 ont reçu un patch lamellaire et 1 une PK, avec une amélioration significative de l’astigmatisme dans tous les cas2).
D’autres traitements, tels que le lambeau conjonctival (adapté aux petites et moyennes déhiscences) 1), la greffe de membrane amniotique et la colle cyanoacrylate, ont été rapportés, mais aucune approche thérapeutique standardisée n’a été établie 2).
Arrêtez immédiatement l’émission ultrasonique et lavez la plaie avec une solution de perfusion (BSS). Vérifiez l’absence d’obstruction ou de torsion du tube, et augmentez le débit de perfusion et d’aspiration. Si la plaie est brûlée, ne poursuivez pas la PEA de force ; donnez la priorité à la fermeture de la plaie. Procédez dans l’ordre : hydratation → injection d’air → suture au nylon 10-0.
Les pièces à main ultrasoniques modernes contiennent un élément piézoélectrique qui vibre à des fréquences ultrasoniques de 28 000 à 60 000 Hz sous stimulation électrique. Les vibrations sont transmises à une embout en titane qui émulsifie le noyau du cristallin.
La pièce à main ultrasonique a deux sources de chaleur :
Normalement, la solution de perfusion (BSS) refroidit la surface externe de l’embout et, avec l’aspiration par le tube central, élimine la chaleur 2). Si la perfusion autour de l’embout est interrompue, ce mécanisme de refroidissement est compromis.
Les fibres de collagène constituant le tunnel cornéoscléral se dénaturent de manière irréversible lorsque la température atteint 60°C ou plus 2)4). Le collagène dénaturé se contracte et s’affaiblit, prenant une texture semblable à de la « cire refroidie irrégulièrement » 2). C’est la cause directe de la déhiscence de la plaie et des difficultés de suture.
Si une substance viscoélastique (substance viscoélastique pour chirurgie ophtalmique) obstrue l’embout, le flux de perfusion est entravé et la température augmente brusquement. En particulier, lorsque la chambre antérieure est remplie de substance viscoélastique, le flux de perfusion est mauvais et une déformation sévère est susceptible de se produire. Ernest et al. ont montré que les substances viscoélastiques de type cohésif et dispersif provoquent une augmentation de température dans des conditions équivalentes 2).
Giglio et al. (2024) ont rapporté que la combinaison de la technique divide-and-conquer ou de la technique carrousel avec des ultrasons continus augmentait le risque de brûlure de la plaie de 3 fois par rapport au mode pulsé/rafale de la technique chop. 72 % des brûlures de plaie sont survenues lors de l’élimination des fragments nucléaires, l’obstruction de l’embout étant un déclencheur important de la brûlure. 2)
Le phénomène par lequel des bulles de gaz s’effondrent à une vitesse ultrasonique en libérant une grande quantité d’énergie est appelé effet de cavitation. C’est un mécanisme auxiliaire de la phacoémulsification et peut également constituer une source de chaleur supplémentaire.
Les substances viscoélastiques à haute viscosité (comme Healon5) présentent un risque élevé d’obstruction de la perfusion due à l’occlusion de l’embout. Les substances viscoélastiques dispersives (comme Viscoat) ont une faible viscosité mais des caractéristiques thermiques élevées, pouvant entraîner une augmentation de la température. En revanche, HealonGV, malgré sa viscosité élevée, provoque une augmentation de température minimale et offre une sécurité élevée. Étant donné que non seulement la « viscosité » mais aussi les « caractéristiques thermiques » du viscoélastique influencent le risque, il est recommandé de retirer le viscoélastique de l’espace de travail par I/A avant de commencer la PEA.
Mansour et al. (2021) ont rapporté une technique utilisant la capsule de Ténon autologue comme patch 1). La capsule de Ténon est riche en fibroblastes, accélère la cicatrisation et forme une cicatrice solide. Comme il s’agit d’un tissu autologue, il n’y a pas de coût supplémentaire ni de risque de rejet. Le moment du retrait des sutures peut être déterminé sous OCT du segment antérieur, et le retrait des sutures après 10 jours a permis d’obtenir une bonne acuité visuelle (20/25) sans astigmatisme 1).
Ashena et al. (2021) ont rapporté pour la première fois la gestion des brûlures de plaie par greffe de patch péricardique Tutoplast. Le péricarde est un matériau de greffe résorbable constitué d’une matrice de collagène multidirectionnelle, qui se résorbe en environ 6 semaines. Après le retrait des sutures, il induit moins d’astigmatisme irrégulier et le risque de rejet du greffon est faible. 3)
Giglio et al. (2024) ont rapporté un cas de brûlure sévère de la plaie chez un patient atteint de dystrophie endothéliale de Fuchs, traité par greffe de patch cornéen suivie d’une PK, atteignant une acuité visuelle corrigée de 20/32 2). Ce rapport souligne que la majorité de la littérature actuelle se limite à des rapports de cas ou des séries de cas, et qu’il est difficile de mener des essais comparatifs prospectifs 2). Une approche thérapeutique standardisée n’est pas encore établie, et le partage de cas est essentiel pour le développement des méthodes de gestion.
Bien que la fréquence des brûlures de plaie tende à diminuer grâce aux améliorations des fluides et aux progrès de la modulation de puissance, des techniques chirurgicales ne dépendant pas des ultrasons, comme la chirurgie manuelle de la cataracte par petite incision (MSICS), peuvent également constituer une option préventive pour les cas graves 2).
Mansour HA, Mansour AM. Autologous tenon plug and patch in phacoburn. BMJ Case Rep. 2021;14:e238970.
Giglio R, Vinciguerra AL, Inferrera L, Tognetto D. Phacoemulsification wound burn and its management. Case Rep Ophthalmol. 2024;15:303-309.
Ashena Z, Holmes C, Nanavaty MA. Pericardium patch graft for severe corneal wound burn. J Curr Ophthalmol. 2021;33:342-344.
Sorensen T, Chan CC, Bradley M, Braga-Mele R, Olson RJ. Ultrasound-induced corneal incision contracture survey in the United States and Canada. J Cataract Refract Surg. 2012;38(2):227-233. doi:10.1016/j.jcrs.2011.08.039. PMID:22133549.
