A queimadura da incisão corneana (corneal wound burn) é uma complicação intraoperatória que ocorre durante a facoemulsificação (PEA). Geralmente chamada de facoqueimadura (phacoburn), é causada pelo calor de atrito entre a ponta ultrassônica e a bainha de perfusão que a envolve. As fibras de colágeno no túnel córneo-escleral sofrem lesão térmica em 1-3 segundos quando a temperatura atinge 60°C, causando contração e degeneração no local da incisão e tecidos circundantes 2).
Quanto à incidência, uma pesquisa com 920.095 cirurgias de córnea realizadas nos EUA e Canadá entre 2006-2009 relatou 0,037% 4). Outro estudo relatou 75 queimaduras de ferida em 76.581 cirurgias (0,98/1.000 cirurgias), com 72% ocorrendo durante a remoção do núcleo e 28% durante a escavação inicial 2). Considerando os casos não notificados, a incidência real pode ser maior 4).
Nos últimos anos, a frequência de queimaduras de ferida diminuiu devido a melhorias na fluidica e modulação de potência, mas ainda é uma complicação importante que não pode ser completamente eliminada 2).
A queimadura da incisão corneana é uma complicação intraoperatória, portanto os achados reconhecidos pelo cirurgião são o foco principal.
Achados intraoperatórios:
Achados pós-operatórios:
No caso de Mansour et al., astigmatismo de 5 D foi observado 8 horas após a cirurgia, mas desapareceu após colocação de patch de Tenon e remoção de suturas, e a acuidade visual corrigida retornou para 20/25 1). Por outro lado, no caso de Ashena et al., um microvazamento persistente foi observado mesmo após 3 semanas de pós-operatório, e não pôde ser fechado com sutura comum e lente de contato terapêutica 3).
Perfusão insuficiente
Obstrução da ponteira por substância viscoelástica: Substâncias viscoelásticas de alta viscosidade (especialmente Healon5) obstruem a ponteira e impedem o efeito de resfriamento 4)
Problemas com o frasco de perfusão: Se o frasco estiver vazio ou em posição baixa, o fluxo é insuficiente
Torção do tubo: Dobramento ou compressão do tubo de perfusão causa interrupção da perfusão
Energia ultrassônica excessiva
Oscilação de alta potência por tempo prolongado: Ocorre frequentemente durante a emulsificação de núcleos duros (grau 4 ou superior)
Modo de oscilação contínua: O ultrassom contínuo aumenta o risco de queimadura da incisão em 3 vezes em comparação ao modo pulsado ou burst 2)
Oscilação na abertura da incisão: Oscilação US com configurações de baixa aspiração e baixo fluxo durante obstrução do núcleo
| Técnica cirúrgica | Risco | Motivo |
|---|---|---|
| Dividir e conquistar | Alto | Alta dependência de US 2) |
| Parar e picar | Alto | Tempo de uso de US longo |
| Facoemulsificação total | Baixo | Utiliza força mecânica 4) |
No estudo de Sorensen et al., foi encontrada uma correlação inversa entre o número de cirurgias realizadas pelo cirurgião e a taxa de queimaduras incisionais, com uma redução de 45% na taxa a cada duplicação do número de cirurgias 4). A técnica de chop completo (full chop) apresentou risco significativamente menor em comparação com as técnicas de dividir e conquistar (divide and conquer) e parar e picar (stop and chop) 2)4).
O tipo de substância viscoelástica também é um fator de risco importante. Healon5 e Viscoat apresentam alta taxa de queimaduras incisionais, enquanto HealonGV, apesar de sua alta viscosidade, tem aumento mínimo de temperatura e taxa muito baixa. Não apenas a viscosidade, mas também as características de geração de calor da substância viscoelástica estão envolvidas no risco 2).
Outros fatores de risco incluem câmara anterior rasa 1)3), compressão da bainha (sleeve) por incisão estreita 1), olho profundo (deep set eye) 1), e uso de substância viscoelástica dispersiva na distrofia endotelial de Fuchs (risco de obstrução da ponta) 2).
O laser femtossegundo é usado para fragmentação prévia do núcleo ou capsulotomia anterior, podendo reduzir o uso de US durante a PEA. No entanto, ainda é necessário US para emulsificação e aspiração do núcleo, e o risco de queimadura incisional não é completamente eliminado. O manejo da irrigação e a verificação da configuração do aparelho continuam importantes como na PEA convencional.
O diagnóstico da queimadura incisional da córnea baseia-se principalmente na observação direta intraoperatória.
Sinais de alerta intraoperatórios:
Avaliação pós-operatória:
Se ocorrer queimadura incisional, priorize o fechamento da ferida. O astigmatismo induzido pode ser tratado posteriormente.
Enxerto de Cápsula de Tenon
Método: Colher a cápsula de Tenon da conjuntiva inferior e colocá-la na ferida aberta. Fixar com dois pontos radiais de náilon 10-01)
Vantagens: Sem rejeição por ser tecido autólogo. Fibroblastos promovem cicatrização. Sem custo adicional1)
Resultados: No caso de Mansour, os pontos puderam ser removidos após 10 dias, e a acuidade visual corrigida de 20/25 sem astigmatismo foi alcançada1)
Enxerto de Pericárdio
Método: Suturar o pericárdio Tutoplast (matriz de colágeno multidirecional) na ferida3)
Vantagens: É absorvido em cerca de 6 semanas, reduzindo o astigmatismo irregular após a remoção dos pontos. Baixo risco de rejeição3)
Indicações: Útil para grandes deiscências que não respondem à sutura comum ou lentes de contato terapêuticas3)
Enxertos de córnea ou esclera também são opções. No caso de Giglio et al., foi realizado um enxerto de córnea de espessura total de 4 mm de diâmetro, que eventualmente levou a um transplante de córnea total (PK)2). A acuidade visual corrigida após PK foi de 20/322). Khodabakhsh et al. relataram melhora significativa do astigmatismo em 3 de 4 casos de queimaduras graves com enxerto lamelar e 1 caso com PK2).
Outros tratamentos incluem retalho conjuntival (adequado para diástase pequena a moderada) 1), transplante de membrana amniótica e adesivo de cianoacrilato, mas uma abordagem terapêutica padronizada não foi estabelecida 2).
Pare imediatamente a oscilação ultrassônica e lave a ferida com solução de irrigação (BSS). Verifique se há obstrução ou torção do tubo e aumente as taxas de irrigação e aspiração. Se a ferida estiver queimada, não force a continuação da PEA; priorize o fechamento da ferida. Proceda na sequência: hidratação → injeção de ar → sutura de náilon 10-0.
Os handpieces ultrassônicos modernos contêm um elemento piezoelétrico que vibra em frequências ultrassônicas de 28.000 a 60.000 Hz quando estimulado eletricamente. A vibração é transmitida à ponta de titânio, que emulsifica o núcleo do cristalino.
O handpiece ultrassônico possui duas fontes de calor:
Normalmente, o líquido de irrigação (BSS) resfria a superfície externa da ponta e, juntamente com a aspiração pelo tubo central, remove o calor 2). Se a irrigação ao redor da ponta for interrompida, esse mecanismo de resfriamento falha.
As fibras de colágeno que compõem o túnel córneo-escleral desnaturam-se irreversivelmente quando a temperatura atinge 60°C ou mais 2)4). O colágeno desnaturado se contrai e se torna frágil, com textura semelhante a “cera resfriada irregularmente” 2). Esta é a causa direta da diástase da ferida e da dificuldade de sutura.
Se o material viscoelástico (OVD) obstruir a ponta, o fluxo do líquido de irrigação é prejudicado e a temperatura aumenta rapidamente. Especialmente quando a câmara anterior é substituída por OVD, o fluxo de irrigação é ruim, levando a deformação severa. Ernest et al. mostraram que OVDs coesivos e dispersivos causam aumento de temperatura semelhante sob as mesmas condições 2).
Giglio et al. (2024) relataram que combinar o método de dividir e conquistar ou carrossel com ultrassom contínuo aumenta o risco de queimadura térmica em 3 vezes em comparação com o modo pulsátil/rajada no método de picar. 72% das queimaduras térmicas ocorreram durante a remoção de fragmentos do núcleo, e a obstrução da ponta é um gatilho importante. 2)
O fenômeno de bolhas de gás colapsando em velocidade ultrassônica liberando grande quantidade de energia é chamado de efeito de cavitação. É um mecanismo auxiliar para a emulsificação do núcleo e também pode ser uma fonte adicional de calor.
Materiais viscoelásticos de alta viscosidade (como Healon5) apresentam maior risco de obstrução da ponta, causando comprometimento da perfusão. Materiais viscoelásticos dispersivos (como Viscoat), embora de baixa viscosidade, possuem altas características térmicas e podem causar aumento de temperatura. Por outro lado, HealonGV, apesar de sua alta viscosidade, causa aumento mínimo de temperatura e é mais seguro. Como tanto a “viscosidade” quanto as “características térmicas” do material viscoelástico influenciam o risco, recomenda-se remover o material viscoelástico do espaço de trabalho usando I/A antes de iniciar a PEA.
Mansour et al. (2021) relataram o uso da cápsula de Tenon autóloga como patch 1). A cápsula de Tenon é rica em fibroblastos, acelera a cicatrização e forma uma cicatriz firme. Por ser tecido autólogo, não há custo adicional ou risco de rejeição. O momento da remoção da sutura pode ser determinado sob OCT de segmento anterior, e após a remoção da sutura em 10 dias, obteve-se boa acuidade visual (20/25) sem astigmatismo 1).
Ashena et al. (2021) relataram o primeiro uso de patch de pericárdio Tutoplast para manejo de queimadura cirúrgica. O pericárdio é um material de transplante absorvível composto por matriz de colágeno multidirecional, sendo absorvido em cerca de 6 semanas. Após a remoção da sutura, há menor indução de astigmatismo irregular e baixo risco de rejeição do enxerto. 3)
Giglio et al. (2024) relataram um caso de queimadura cirúrgica grave com distrofia endotelial de Fuchs, onde foi realizada ceratoplastia penetrante após patch de córnea, alcançando acuidade visual corrigida de 20/32 2). Este relato indica que a maioria da literatura disponível se limita a relatos de caso e séries de casos, sendo difícil realizar ensaios comparativos prospectivos 2). Uma abordagem terapêutica padronizada ainda não foi estabelecida, e o compartilhamento de casos é essencial para o desenvolvimento de métodos de manejo.
Embora as melhorias nos fluidos e os avanços na modulação de potência tenham diminuído a frequência de ocorrência, técnicas cirúrgicas que não dependem de ultrassom, como a cirurgia de catarata de pequena incisão manual, podem ser uma opção preventiva para casos graves 2).
Mansour HA, Mansour AM. Autologous tenon plug and patch in phacoburn. BMJ Case Rep. 2021;14:e238970.
Giglio R, Vinciguerra AL, Inferrera L, Tognetto D. Phacoemulsification wound burn and its management. Case Rep Ophthalmol. 2024;15:303-309.
Ashena Z, Holmes C, Nanavaty MA. Pericardium patch graft for severe corneal wound burn. J Curr Ophthalmol. 2021;33:342-344.
Sorensen T, Chan CC, Bradley M, Braga-Mele R, Olson RJ. Ultrasound-induced corneal incision contracture survey in the United States and Canada. J Cataract Refract Surg. 2012;38(2):227-233. doi:10.1016/j.jcrs.2011.08.039. PMID:22133549.
