حرق شق القرنية (corneal wound burn) هو مضاعفة أثناء الجراحة تحدث أثناء استحلاب العدسة (PEA). يُشار إليه عمومًا باسم فاكوبيرن (phacoburn)، وينتج عن الاحتكاك بين طرف الموجات فوق الصوتية والغلاف التروية المحيط به. تتعرض ألياف الكولاجين داخل النفق القرني الصلبي لإصابة حرارية خلال 1-3 ثوانٍ عندما تصل درجة الحرارة إلى 60 درجة مئوية، مما يؤدي إلى انكماش وتغير في موقع الشق والأنسجة المحيطة 2).
بالنسبة لمعدل الحدوث، أبلغت دراسة شملت 920,095 عملية جراحية للقرنية في الولايات المتحدة وكندا بين عامي 2006 و2009 عن 0.037% 4). وأبلغت دراسة أخرى عن 75 حرقًا للجرح من أصل 76,581 عملية (0.98/1,000 عملية)، حدث 72% منها أثناء إزالة النواة و28% أثناء الحفر الأولي 2). بالنظر إلى الحالات غير المبلغ عنها، قد يكون معدل الحدوث الفعلي أعلى 4).
في السنوات الأخيرة، انخفض تواتر حروق الجرح بسبب تحسينات في السوائل وتعديل الطاقة، لكنها لا تزال مضاعفة مهمة لا يمكن القضاء عليها تمامًا 2).
حرق شق القرنية هو مضاعفة أثناء الجراحة، لذا فإن النتائج التي يلاحظها الجراح هي المحور الرئيسي.
النتائج أثناء الجراحة:
النتائج بعد الجراحة:
في حالة Mansour et al.، لوحظت لابؤرية بمقدار 5 ديوبتر بعد 8 ساعات من الجراحة، لكنها اختفت بعد وضع رقعة تينون وإزالة الغرز، وعادت حدة البصر المصححة إلى 20/25 1). من ناحية أخرى، في حالة Ashena et al.، استمر تسرب صغير لمدة 3 أسابيع بعد الجراحة، ولم يمكن إغلاقه بالخياطة العادية والعدسات اللاصقة الضمادية 3).
نقص التروية
انسداد الشريحة بالمواد اللزجة المرنة: المواد اللزجة المرنة عالية اللزوجة (خاصة Healon5) تسد الشريحة وتعيق تأثير التبريد 4)
مشاكل زجاجة التروية: إذا كانت الزجاجة فارغة أو منخفضة، يحدث نقص في التدفق
التواء الأنبوب: انثناء أو ضغط أنبوب التروية يؤدي إلى توقف التروية
طاقة الموجات فوق الصوتية الزائدة
النبض عالي الطاقة لفترة طويلة: يحدث غالبًا أثناء استحلاب النوى الصلبة (الدرجة 4 وما فوق)
وضع النبض المستمر: الموجات فوق الصوتية المستمرة تزيد خطر حرق الجرح بمقدار 3 مرات مقارنة بوضع النبض أو الاندفاع 2)
النبض من فتحة الجرح: نبض الموجات فوق الصوتية مع إعدادات شفط منخفضة ومعدل شفط منخفض أثناء انسداد النواة
| التقنية الجراحية | الخطر | السبب |
|---|---|---|
| تقسيم وقهر | مرتفع | اعتماد كبير على الموجات فوق الصوتية 2) |
| توقف واقطع | مرتفع | وقت استخدام الموجات فوق الصوتية طويل |
| تقطيع كامل | منخفض | استخدام القوة الميكانيكية 4) |
في دراسة Sorensen et al.، وُجد ارتباط عكسي بين عدد عمليات الجراح ومعدل حدوث الحروق الجراحية، حيث انخفض المعدل بنسبة 45% لكل مضاعفة في عدد العمليات 4). كانت تقنية التقطيع الكامل (فرا تشوب) أقل خطورة بشكل ملحوظ مقارنة بتقنيتي التقسيم والقهر (دايفيد أند كونكر) والتوقف والتقطيع (ستوب أند تشوب) 2)4).
نوع المادة اللزجة المرنة (فيزكوإيلاستيك) هو أيضًا عامل خطر مهم. Healon5 وViscoat لهما معدل حدوث حروق جراحية مرتفع، بينما HealonGV على الرغم من لزوجته العالية، فإن ارتفاع درجة حرارته ضئيل جدًا ومعدل حدوثه منخفض جدًا. ليس فقط لزوجة المادة اللزجة المرنة، بل أيضًا خصائص توليد الحرارة تساهم في الخطر 2).
تشمل عوامل الخطر الأخرى: الغرفة الأمامية الضحلة 1)3)، ضغط الغلاف (سليف) بسبب الشق الجراحي الضيق 1)، العين العميقة (deep set eye) 1)، واستخدام المواد اللزجة المرنة من النوع المشتت (ديسبيرسيف) في حالة ضمور بطانة القرنية لفوكس (خطر انسداد الطرف) 2).
يستخدم ليزر الفيمتوثانية لتقسيم النواة مسبقًا أو فتح المحفظة الأمامية، مما قد يقلل من استخدام الموجات فوق الصوتية أثناء استحلاب العدسة (PEA). ومع ذلك، لا تزال هناك حاجة إلى الموجات فوق الصوتية لاستحلاب وشفط النواة، ولا يتم القضاء على خطر الحروق الجراحية تمامًا. إدارة التروية والتحقق من إعدادات الجهاز لا تزال مهمة كما في استحلاب العدسة التقليدي.
يعتمد تشخيص حرق الشق القرني بشكل أساسي على الملاحظة المباشرة أثناء الجراحة.
علامات التحذير أثناء الجراحة:
التقييم بعد الجراحة:
في حالة حدوث حرق جراحي، يجب إعطاء الأولوية لإغلاق الجرح. يمكن تأجيل معالجة اللابؤرية المستحثة.
رقعة تينون
الطريقة: يتم أخذ رقعة تينون من الملتحمة السفلية ووضعها في الجرح المفتوح. يتم تثبيتها بغرزتين شعاعيتين من النايلون 10-01)
المزايا: لا يوجد رفض لأنها نسيج ذاتي. تعزز الخلايا الليفية التئام الجروح. لا تكلفة إضافية1)
النتائج: في حالات منصور، أمكن إزالة الغرز بعد 10 أيام، وتم تحقيق حدة بصر مصححة 20/25 بدون لابؤرية1)
رقعة التامور
الطريقة: يتم خياطة رقعة توتوبلاست التامور (مصفوفة كولاجين متعددة الاتجاهات) على الجرح3)
المزايا: يتم امتصاصها في حوالي 6 أسابيع، مما يقلل من اللابؤرية غير المنتظمة بعد إزالة الغرز. خطر الرفض منخفض3)
الاستطبابات: مفيدة في حالات الانفصال الكبيرة التي لا تستجيب للخياطة العادية أو العدسات اللاصقة الضاغطة3)
كما أن رقعة القرنية أو رقعة الصلبة هي خيارات. في حالة جيجليو وآخرين، تم إجراء رقعة قرنية كاملة السمك بقطر 4 مم، مما أدى في النهاية إلى زرع قرنية كامل (PK)2). كانت حدة البصر المصححة بعد PK 20/322). أبلغ خودابخش وآخرون عن تحسن ملحوظ في اللابؤرية في 3 من 4 حالات حروق شديدة باستخدام رقعة صفائحية، وحالة واحدة باستخدام PK2).
تشمل العلاجات الأخرى رفرف الملتحمة (مناسب للانفصال الصغير إلى المتوسط) 1)، وزرع الغشاء الأمنيوسي، ومادة لاصقة سيانوأكريليت، ولكن لم يتم وضع نهج علاجي موحد 2).
أوقف فورًا التذبذب فوق الصوتي، واغسل الجرح بمحلول الري (BSS). تحقق من انسداد أو التواء الأنبوب، وزد معدلات الري والشفط. إذا كان الجرح محترقًا، لا تستمر في PEA بالقوة، بل أعطِ أولوية لإغلاق الجرح. تعامل بالتسلسل: الترطيب ← حقن الهواء ← خياطة 10-0 نايلون.
تحتوي مقابض الموجات فوق الصوتية الحديثة على عنصر كهرضغطية يهتز بترددات فوق صوتية تتراوح بين 28,000 و60,000 هرتز عند التحفيز الكهربائي. ينتقل الاهتزاز إلى الطرف المصنوع من التيتانيوم، مما يستحلب نواة العدسة.
لمقبض الموجات فوق الصوتية مصدران للحرارة:
عادةً، يبرد محلول الري (BSS) السطح الخارجي للطرف، ويزيل الحرارة مع الشفط من الأنبوب المركزي 2). إذا توقف الري حول الطرف، تتعطل آلية التبريد هذه.
ألياف الكولاجين المكونة للنفق القرني الصلبي تتحول بشكل لا رجعة فيه عندما تصل درجة الحرارة إلى 60 درجة مئوية أو أكثر 2)4). يتقلص الكولاجين المتحول ويصبح هشًا، ويكون قوامه مثل “الشمع المبرد بشكل غير منتظم” 2). هذا هو السبب المباشر لانفصال الجرح وصعوبة الخياطة.
إذا سدت المادة اللزجة المرنة (مادة جراحة العيون اللزجة المرنة) الطرف، فإن تدفق محلول الري يعوق، وترتفع درجة الحرارة بسرعة. خاصة عندما يتم استبدال الغرفة الأمامية بمادة لزجة مرنة، يكون تدفق الري ضعيفًا، مما يؤدي إلى تشوه شديد. أظهر Ernest et al. أن المواد اللزجة المرنة من النوع المتجمع والمشتت تسبب ارتفاعًا مماثلاً في درجة الحرارة تحت نفس الظروف 2).
أبلغ Giglio et al. (2024) أن الجمع بين طريقة التقسيم والغزو أو طريقة الكاروسيل مع الموجات فوق الصوتية المستمرة يزيد من خطر حرق الجرح بمقدار 3 أضعاف مقارنة بوضع النبض/الانفجار في طريقة التقطيع. حدث 72% من حروق الجرح أثناء إزالة نواة العدسة، وكان انسداد الطرف عاملاً مهمًا في حدوث حرق الجرح. 2)
ظاهرة انهيار فقاعات الغاز بسرعة فوق صوتية مع إطلاق كمية كبيرة من الطاقة تُسمى تأثير التجويف. وهي آلية مساعدة لاستحلاب النواة، ويمكن أن تكون أيضًا مصدرًا إضافيًا للحرارة.
المواد اللزجة المرنة عالية اللزوجة (مثل Healon5) تحمل خطرًا أعلى لانسداد الطرف مما يؤدي إلى ضعف التروية. المواد اللزجة المرنة المشتتة (مثل Viscoat) قد تكون منخفضة اللزوجة ولكنها ذات خصائص حرارية عالية يمكن أن تسبب ارتفاعًا في درجة الحرارة. من ناحية أخرى، HealonGV على الرغم من لزوجته العالية إلا أنه يسبب أقل ارتفاع في درجة الحرارة وأكثر أمانًا. نظرًا لأن كل من “اللزوجة” و”الخصائص الحرارية” للمادة اللزجة المرنة تؤثر على الخطر، يُوصى بإزالة المادة اللزجة المرنة من حيز العمل باستخدام I/A قبل بدء PEA.
أبلغ Mansour et al. (2021) عن استخدام كبسولة تينون الذاتية كرقعة 1). تحتوي كبسولة تينون على خلايا ليفية بكثرة، مما يسرع التئام الجروح ويكوّن ندبة قوية. نظرًا لأنها نسيج ذاتي، فلا توجد تكلفة إضافية أو خطر رفض. يمكن تحديد توقيت إزالة الغرز تحت التصوير المقطعي للجزء الأمامي، وبعد إزالة الغرز بعد 10 أيام، تم الحصول على رؤية جيدة (20/25) دون لابؤرية 1).
أبلغ Ashena et al. (2021) عن أول استخدام لرقعة من غشاء التامور Tutoplast لإدارة الحروق الجراحية. غشاء التامور هو مادة زرع قابلة للامتصاص تتكون من مصفوفة كولاجين متعددة الاتجاهات، ويتم امتصاصها في حوالي 6 أسابيع. بعد إزالة الغرز، يكون إحداث اللابؤرية غير المنتظمة أقل، وخطر رفض الطعم منخفض. 3)
أبلغ Giglio et al. (2024) عن حالة حرق جراحي شديد مع حثل فوكس البطاني، حيث تم إجراء زرع قرنية نافذ بعد رقعة القرنية لتحقيق رؤية مصححة 20/32 2). يشير هذا التقرير إلى أن معظم الأدبيات المتاحة تقتصر على تقارير الحالات وسلاسل الحالات، وأن إجراء تجارب مقارنة مستقبلية أمر صعب 2). لم يتم وضع نهج علاجي موحد، ومشاركة الحالات ضرورية لتطوير طرق الإدارة.
على الرغم من أن تحسينات السوائل وتعديل الطاقة أدت إلى انخفاض معدل الحدوث، إلا أن التقنيات الجراحية التي لا تعتمد على الموجات فوق الصوتية، مثل جراحة الساد بشق صغير يدوي، يمكن أن تكون خيارًا وقائيًا للحالات الشديدة 2).
Mansour HA, Mansour AM. Autologous tenon plug and patch in phacoburn. BMJ Case Rep. 2021;14:e238970.
Giglio R, Vinciguerra AL, Inferrera L, Tognetto D. Phacoemulsification wound burn and its management. Case Rep Ophthalmol. 2024;15:303-309.
Ashena Z, Holmes C, Nanavaty MA. Pericardium patch graft for severe corneal wound burn. J Curr Ophthalmol. 2021;33:342-344.
Sorensen T, Chan CC, Bradley M, Braga-Mele R, Olson RJ. Ultrasound-induced corneal incision contracture survey in the United States and Canada. J Cataract Refract Surg. 2012;38(2):227-233. doi:10.1016/j.jcrs.2011.08.039. PMID:22133549.
