แผลไหม้ที่แผลผ่าตัดกระจกตา (corneal wound burn) เป็นภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัดที่เกิดขึ้นระหว่างการสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (PEA) โดยทั่วไปเรียกว่า ฟาโคเบิร์น (phacoburn) เกิดจากความร้อนเสียดทานระหว่างหัวอัลตราซาวนด์และปลอกหุ้มที่ให้สารน้ำ เส้นใยคอลลาเจนในอุโมงค์กระจกตา-ตาขาวได้รับความเสียหายจากความร้อนภายใน 1-3 วินาทีเมื่ออุณหภูมิถึง 60°C ทำให้เกิดการหดตัวและเสื่อมสภาพที่ตำแหน่งแผลผ่าตัดและเนื้อเยื่อรอบข้าง 2)
ในด้านอุบัติการณ์ การสำรวจการผ่าตัดกระจกตา 920,095 รายในสหรัฐอเมริกาและแคนาดาระหว่างปี 2006-2009 รายงาน 0.037% 4) การศึกษาอื่นรายงานแผลไหม้ 75 รายจากการผ่าตัด 76,581 ราย (0.98/1,000 ราย) โดย 72% เกิดขึ้นระหว่างการนำนิวเคลียสออก และ 28% ระหว่างการขุดร่องเริ่มต้น 2) เมื่อพิจารณาถึงกรณีที่ไม่ได้รับการรายงาน อุบัติการณ์จริงอาจสูงกว่า 4)
ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ความถี่ของแผลไหม้ลดลงเนื่องจากการปรับปรุงระบบของเหลวและการปรับกำลัง แต่ยังคงเป็นภาวะแทรกซ้อนสำคัญที่ไม่สามารถกำจัดได้อย่างสมบูรณ์ 2)
แผลไหม้ที่แผลผ่าตัดกระจกตาเป็นภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัด ดังนั้นผลการตรวจที่ศัลยแพทย์สังเกตเห็นจึงเป็นจุดสำคัญ
ผลการตรวจระหว่างผ่าตัด:
ผลการตรวจหลังผ่าตัด:
ในกรณีของ Mansour et al. พบสายตาเอียง 5 D หลังผ่าตัด 8 ชั่วโมง แต่หายไปหลังวางแผ่นปะ Tenon และตัดไหม และค่าสายตาที่แก้ไขแล้วกลับมาเป็น 20/25 1) ในทางกลับกัน ในกรณีของ Ashena et al. พบการรั่วซึมขนาดเล็กอย่างต่อเนื่องแม้หลังผ่าตัด 3 สัปดาห์ และไม่สามารถปิดได้ด้วยการเย็บปกติและคอนแทคเลนส์ปิดแผล 3)
การให้สารน้ำไม่เพียงพอ
การอุดตันของหัวเข็มด้วยสารหนืดยืดหยุ่น: สารหนืดยืดหยุ่นที่มีความหนืดสูง (โดยเฉพาะ Healon5) อุดตันหัวเข็มและขัดขวางผลการทำความเย็น 4)
ปัญหาขวดน้ำเกลือ: หากขวดว่างหรืออยู่ในตำแหน่งต่ำ จะทำให้การไหลไม่เพียงพอ
ท่อหักงอ: การหักงอหรือการกดทับของท่อน้ำเกลือทำให้การให้สารน้ำหยุดลง
พลังงานอัลตราซาวนด์ที่มากเกินไป
การสั่นด้วยกำลังสูงเป็นเวลานาน: มักเกิดขึ้นระหว่างการทำให้แก้วตาขุ่นแข็ง (เกรด 4 ขึ้นไป) เป็นอิมัลชัน
โหมดการสั่นต่อเนื่อง: อัลตราซาวนด์ต่อเนื่องเพิ่มความเสี่ยงต่อการไหม้ของแผลเป็น 3 เท่าเมื่อเทียบกับโหมดพัลส์หรือเบิร์สต์ 2)
การสั่นจากปากแผล: การสั่น US ด้วยการตั้งค่าการดูดต่ำและอัตราการไหลต่ำระหว่างที่แก้วตาอุดตัน
| เทคนิคการผ่าตัด | ความเสี่ยง | เหตุผล |
|---|---|---|
| แบ่งแยกและเอาชนะ | สูง | พึ่งพา US สูง 2) |
| หยุดและสับ | สูง | ระยะเวลาใช้ US นาน |
| ฟาโคช็อปเต็มรูปแบบ | ต่ำ | ใช้แรงเชิงกล 4) |
ในการศึกษาของ Sorensen et al. พบความสัมพันธ์แบบผกผันระหว่างจำนวนการผ่าตัดของศัลยแพทย์กับอัตราการเกิดแผลไหม้ที่แผล โดยอัตราลดลง 45% ทุกครั้งที่จำนวนการผ่าตัดเพิ่มขึ้นเป็นสองเท่า 4) เทคนิคการสับแบบเต็ม (full chop) มีความเสี่ยงต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับเทคนิค divide and conquer หรือ stop and chop 2)4)
ชนิดของสารหนืดยืดหยุ่น (viscoelastic) ก็เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ Healon5 และ Viscoat มีอัตราการเกิดแผลไหม้สูง ในขณะที่ HealonGV แม้จะมีความหนืดสูง แต่การเพิ่มขึ้นของอุณหภูมิน้อยมากและอัตราการเกิดต่ำมาก ไม่เพียงแต่ความหนืดเท่านั้น แต่คุณสมบัติการสร้างความร้อนของสารหนืดยืดหยุ่นก็เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงด้วย 2)
ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ได้แก่ ช่องหน้าม่านตาตื้น 1)3) การกดทับของปลอก (sleeve) จากแผลที่แคบ 1) ตาลึก (deep set eye) 1) และการใช้สารหนืดยืดหยุ่นชนิดกระจายตัว (dispersive) ในโรค Fuchs endothelial dystrophy (ความเสี่ยงต่อการอุดตันของปลาย tip) 2)
เลเซอร์ femtosecond ใช้สำหรับการแตกนิวเคลียสล่วงหน้าหรือการเปิดถุงหุ้มเลนส์ด้านหน้า ซึ่งอาจลดการใช้ US ระหว่าง PEA อย่างไรก็ตาม ยังคงต้องใช้ US สำหรับการทำให้เป็นอิมัลชันและการดูดนิวเคลียส และความเสี่ยงของแผลไหม้ไม่ได้ถูกกำจัดทั้งหมด การจัดการการชลประทานและการตรวจสอบการตั้งค่าเครื่องยังคงสำคัญเช่นเดียวกับ PEA ทั่วไป
การวินิจฉัยแผลไหม้ที่แผลกระจกตาขึ้นอยู่กับการสังเกตโดยตรงระหว่างการผ่าตัดเป็นหลัก
สัญญาณเตือนระหว่างการผ่าตัด:
การประเมินหลังผ่าตัด:
หากเกิดแผลไหม้จากรอยผ่า ให้ความสำคัญกับการปิดแผลก่อน สายตาเอียงที่เกิดขึ้นสามารถจัดการทีหลังได้
แผ่นปิด Tenon
วิธีการ: นำเนื้อเยื่อ Tenon จากเยื่อบุตาส่วนล่างมาวางในแผลที่เปิดอยู่ ยึดด้วยไหมไนลอน 10-0 แนวรัศมี 2 เข็ม1)
ข้อดี: ไม่มีการปฏิเสธเนื่องจากเป็นเนื้อเยื่อตนเอง ไฟโบรบลาสต์ช่วยส่งเสริมการสมานแผล ไม่มีค่าใช้จ่ายเพิ่มเติม1)
ผลลัพธ์: ในรายงานของ Mansour สามารถตัดไหมได้หลังจาก 10 วัน และบรรลุค่าสายตาที่แก้ไขแล้ว 20/25 โดยไม่มีสายตาเอียง1)
แผ่นปิดเยื่อหุ้มหัวใจ
วิธีการ: เย็บ Tutoplast เยื่อหุ้มหัวใจ (เมทริกซ์คอลลาเจนหลายทิศทาง) ติดบนแผล3)
ข้อดี: ถูกดูดซึมภายในประมาณ 6 สัปดาห์ จึงลดสายตาเอียงไม่สม่ำเสมอหลังตัดไหม ความเสี่ยงต่อการปฏิเสธต่ำ3)
ข้อบ่งชี้: มีประโยชน์ในแผลเปิดขนาดใหญ่ที่ไม่ตอบสนองต่อการเย็บธรรมดาหรือคอนแทคเลนส์ปิดแผล3)
แผ่นปิดกระจกตาหรือตาขาวก็เป็นทางเลือกเช่นกัน ในรายงานของ Giglio และคณะ ได้ทำแผ่นปิดกระจกตาทั้งชั้นขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 4 มม. ซึ่งในที่สุดนำไปสู่การปลูกถ่ายกระจกตาทั้งชั้น (PK)2) ค่าสายตาที่แก้ไขแล้วหลัง PK คือ 20/322) Khodabakhsh และคณะรายงานว่าสายตาเอียงดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญใน 3 ใน 4 รายแผลไหม้รุนแรงด้วยแผ่นปิดชั้นบาง และ 1 รายด้วย PK2).
การรักษาอื่นๆ ได้แก่ การใช้เยื่อบุตาพับ (เหมาะสำหรับ diastasis เล็กถึงปานกลาง) 1) การปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำ และกาวไซยาโนอะคริเลต แต่ยังไม่มีแนวทางการรักษาที่เป็นมาตรฐาน 2)
หยุดการสั่นของคลื่นเสียงความถี่สูงทันที และล้างแผลด้วยน้ำยาล้าง (BSS) ตรวจสอบว่าท่ออุดตันหรือบิดงอหรือไม่ และเพิ่มอัตราการล้างและดูด หากแผลไหม้ อย่าบังคับให้ทำ PEA ต่อ แต่ให้ความสำคัญกับการปิดแผลก่อน ดำเนินการตามลำดับ: ทำให้ชุ่มชื้น → ฉีดอากาศ → เย็บด้วยไนลอน 10-0
หัวจับคลื่นเสียงความถี่สูงสมัยใหม่ประกอบด้วยชิ้นส่วนเพียโซอิเล็กทริกที่สั่นที่ความถี่คลื่นเสียงความถี่สูง 28,000–60,000 เฮิรตซ์เมื่อถูกกระตุ้นด้วยไฟฟ้า การสั่นจะถูกส่งไปยังปลายไทเทเนียม ซึ่งทำให้แกนเลนส์แตกตัวเป็นอิมัลชัน
หัวจับคลื่นเสียงความถี่สูงมีแหล่งความร้อนสองแหล่ง:
โดยปกติน้ำยาล้าง (BSS) จะทำให้พื้นผิวด้านนอกของปลายเย็นลง และร่วมกับการดูดจากท่อกลาง จะขจัดความร้อนออกไป 2) หากการล้างรอบปลายถูกขัดขวาง กลไกการทำความเย็นนี้จะล้มเหลว
เส้นใยคอลลาเจนที่ประกอบเป็นอุโมงค์กระจกตา-ตาขาวจะ变性อย่างถาวรเมื่ออุณหภูมิถึง 60°C ขึ้นไป 2)4) คอลลาเจนที่变性จะหดตัวและเปราะ มีเนื้อสัมผัสคล้าย “ขี้ผึ้งที่เย็นตัวไม่สม่ำเสมอ” 2) นี่คือสาเหตุโดยตรงของ diastasis ของแผลและความยากในการเย็บ
หากสารหนืดยืดหยุ่น (OVD) อุดตันปลาย การไหลของน้ำยาล้างจะถูกขัดขวาง และอุณหภูมิจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อช่องหน้าม่านตาถูกแทนที่ด้วย OVD การไหลของน้ำยาล้างจะไม่ดี ทำให้เกิดการ变形อย่างรุนแรง Ernest et al. แสดงให้เห็นว่า OVD ทั้งแบบรวมตัวและแบบกระจายทำให้อุณหภูมิเพิ่มขึ้นใกล้เคียงกันภายใต้สภาวะเดียวกัน 2)
Giglio et al. (2024) รายงานว่าการรวมวิธี divide-and-conquer หรือ carousel กับคลื่นเสียงความถี่สูงแบบต่อเนื่องเพิ่มความเสี่ยงของแผลไหม้จากความร้อนเป็น 3 เท่าเมื่อเทียบกับโหมดพัลส์/ระเบิดในวิธี chopping 72% ของแผลไหม้จากความร้อนเกิดขึ้นระหว่างการกำจัดชิ้นส่วนแกนเลนส์ และการอุดตันของปลายเป็นปัจจัยกระตุ้นที่สำคัญ 2)
ปรากฏการณ์ที่ฟองก๊าซยุบตัวด้วยความเร็วเหนือเสียงปลดปล่อยพลังงานจำนวนมาก เรียกว่า ผลการเกิดโพรง (cavitation effect) ซึ่งเป็นกลไกเสริมสำหรับการทำให้นิวเคลียสเป็นอิมัลชัน และยังสามารถเป็นแหล่งความร้อนเพิ่มเติมได้อีกด้วย
วัสดุยืดหยุ่นหนืดที่มีความหนืดสูง (เช่น Healon5) มีความเสี่ยงสูงต่อการอุดตันของปลายเครื่องมือ ทำให้การไหลเวียนถูกขัดขวาง วัสดุยืดหยุ่นหนืดแบบกระจายตัว (เช่น Viscoat) แม้จะมีความหนืดต่ำ แต่มีคุณสมบัติทางความร้อนสูงและอาจทำให้อุณหภูมิสูงขึ้น ในทางกลับกัน HealonGV แม้จะมีความหนืดสูง แต่ทำให้อุณหภูมิสูงขึ้นน้อยที่สุดและปลอดภัยกว่า เนื่องจากทั้ง “ความหนืด” และ “คุณสมบัติทางความร้อน” ของวัสดุยืดหยุ่นหนืดมีผลต่อความเสี่ยง จึงแนะนำให้กำจัดวัสดุยืดหยุ่นหนืดออกจากพื้นที่ทำงานโดยใช้ I/A ก่อนเริ่ม PEA
Mansour et al. (2021) รายงานการใช้แคปซูลเทนอน (Tenon’s capsule) ของผู้ป่วยเองเป็นแผ่นปะ 1) แคปซูลเทนอนอุดมไปด้วยไฟโบรบลาสต์ ช่วยเร่งการสมานแผลและสร้างแผลเป็นที่แข็งแรง เนื่องจากเป็นเนื้อเยื่อของผู้ป่วยเอง จึงไม่มีค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมหรือความเสี่ยงต่อการปฏิเสธ สามารถกำหนดเวลาการตัดไหมภายใต้ OCT ส่วนหน้า และหลังจากตัดไหมในวันที่ 10 ได้การมองเห็นที่ดี (20/25) โดยไม่มีสายตาเอียง 1)
Ashena et al. (2021) รายงานการใช้แผ่นปะเยื่อหุ้มหัวใจ Tutoplast เป็นครั้งแรกในการจัดการแผลไหม้จากการผ่าตัด เยื่อหุ้มหัวใจเป็นวัสดุปลูกถ่ายที่ดูดซับได้ซึ่งประกอบด้วยเมทริกซ์คอลลาเจนหลายทิศทาง และจะถูกดูดซับภายในประมาณ 6 สัปดาห์ หลังตัดไหม การเกิดสายตาเอียงไม่ปกติมีน้อย และความเสี่ยงต่อการปฏิเสธ graft ต่ำ 3)
Giglio et al. (2024) รายงานกรณีแผลไหม้จากการผ่าตัดรุนแรงร่วมกับ Fuchs endothelial dystrophy ซึ่งทำการปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุทะลวงหลังจากปะกระจกตา เพื่อให้ได้การมองเห็นที่แก้ไขแล้ว 20/32 2) รายงานนี้ชี้ให้เห็นว่าวรรณกรรมที่มีอยู่ส่วนใหญ่จำกัดอยู่เพียงรายงานผู้ป่วยและชุดผู้ป่วย และเป็นการยากที่จะดำเนินการทดลองเปรียบเทียบแบบไปข้างหน้า 2) ยังไม่มีการกำหนดแนวทางการรักษาที่เป็นมาตรฐาน และการแบ่งปันกรณีผู้ป่วยเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการพัฒนาวิธีการจัดการ
แม้ว่าการปรับปรุงของเหลวและความก้าวหน้าในการปรับกำลังไฟฟ้าจะลดความถี่ของการเกิดลง แต่เทคนิคการผ่าตัดที่ไม่พึ่งพาอัลตราซาวนด์ เช่น การผ่าตัดต้อกระจกแบบแผลเล็กด้วยมือ อาจเป็นทางเลือกในการป้องกันสำหรับกรณีรุนแรง 2)
Mansour HA, Mansour AM. Autologous tenon plug and patch in phacoburn. BMJ Case Rep. 2021;14:e238970.
Giglio R, Vinciguerra AL, Inferrera L, Tognetto D. Phacoemulsification wound burn and its management. Case Rep Ophthalmol. 2024;15:303-309.
Ashena Z, Holmes C, Nanavaty MA. Pericardium patch graft for severe corneal wound burn. J Curr Ophthalmol. 2021;33:342-344.
Sorensen T, Chan CC, Bradley M, Braga-Mele R, Olson RJ. Ultrasound-induced corneal incision contracture survey in the United States and Canada. J Cataract Refract Surg. 2012;38(2):227-233. doi:10.1016/j.jcrs.2011.08.039. PMID:22133549.
