Kornea kesi yanığı (corneal wound burn), fakoemülsifikasyon (PEA) sırasında ortaya çıkan intraoperatif bir komplikasyondur. Genellikle fakoyanığı (phacoburn) olarak adlandırılır ve ultrasonik uç ile onu saran perfüzyon kılıfı arasındaki sürtünme ısısından kaynaklanır. Korneoskleral tünel içindeki kollajen lifleri, sıcaklık 60°C’ye ulaştığında 1-3 saniye içinde termal hasar görür ve kesi bölgesi ile çevre dokuda büzüşme ve dejenerasyon meydana gelir 2).
Görülme sıklığı ile ilgili olarak, 2006-2009 yılları arasında ABD ve Kanada’da yapılan 920.095 kornea ameliyatını kapsayan bir çalışmada %0,037 olarak rapor edilmiştir 4). Başka bir çalışmada 76.581 vakadan 75’inde (binde 0,98) kesi yanığı bildirilmiş ve bunların %72’si nükleus parçalarının çıkarılması sırasında, %28’i ise ilk oluk açma sırasında meydana gelmiştir 2). Bildirilmeyen vakalar dikkate alındığında, gerçek görülme sıklığı daha yüksek olabilir 4).
Son yıllarda, sıvı sistemlerindeki iyileştirmeler ve güç modülasyonundaki ilerlemeler sayesinde kesi yanığı sıklığı azalmış olsa da, hala tamamen ortadan kaldırılamamış önemli bir komplikasyondur 2).
Kornea kesi yanığı intraoperatif bir komplikasyondur ve cerrahın fark ettiği bulgular merkezdedir.
İntraoperatif bulgular:
Ameliyat sonrası bulgular:
Mansour ve ark.‘nın vakasında ameliyattan 8 saat sonra 5 D astigmatizma saptanmış, ancak Tenon kapsülü yaması yerleştirilip dikişler alındıktan sonra astigmatizma kaybolmuş ve düzeltilmiş görme keskinliği 20/25’e dönmüştür1). Öte yandan, Ashena ve ark.‘nın vakasında ameliyattan 3 hafta sonra bile devam eden mikroskobik sızıntı gözlenmiş ve normal dikiş ve bandaj kontakt lens ile kapatılamamıştır3).
Yetersiz perfüzyon
Viskoelastik madde ile çip tıkanması: Yüksek viskoziteli viskoelastik maddeler (özellikle Healon5) çipi tıkayarak soğutma etkisini engeller4)
Perfüzyon şişesi sorunu: Şişe boşsa veya düşük pozisyondaysa akış yetersiz olur
Tüpün bükülmesi: Perfüzyon tüpünün katlanması veya sıkışması nedeniyle perfüzyon durur
Aşırı ultrason enerjisi
Yüksek güçte uzun süreli salınım: Özellikle sert çekirdeklerin (derece 4 ve üzeri) emülsifikasyonunda kolayca oluşur
Sürekli salınım modu: Sürekli ultrason, darbe veya patlama moduna göre yara yanığı riskini 3 kat artırır2)
Kesi yerinden salınım: Çekirdek tıkanıklığında düşük aspirasyon ve düşük aspirasyon akış hızı ayarlarında ultrason salınımı
| Cerrahi yöntem | Risk | Neden |
|---|---|---|
| Böl ve fethet | Yüksek | Ultrasona bağımlılık yüksektir2) |
| Dur ve parçala | Yüksek | Ultrason kullanım süresi uzundur |
| Tam parçalama | Düşük | Mekanik kuvvetten yararlanma4) |
Sorensen ve arkadaşlarının çalışmasında, cerrahın ameliyat sayısı ile yara yanığı insidansı arasında ters bir ilişki bulunmuş ve ameliyat sayısı iki katına çıktıkça insidans %45 azalmıştır 4). Tam kıyma (full chop) yöntemi, böl ve fethet (divide and conquer) ve dur ve kıy (stop and chop) yöntemlerine kıyasla anlamlı derecede daha düşük risk taşımıştır 2)4).
Viskoelastik madde türü de önemli bir risk faktörüdür. Healon5 ve Viscoat yüksek yara yanığı insidansına sahipken, HealonGV yüksek viskozitesine rağmen minimum sıcaklık artışı ve çok düşük insidans gösterir. Riskte sadece viskozite değil, aynı zamanda ısı üretim özellikleri de rol oynar 2).
Diğer risk faktörleri arasında sığ ön kamara 1)3), küçük kesi nedeniyle sıkışan sleeve 1), derin göz (deep set eye) 1) ve Fuchs endotelyal distrofisinde dispersif viskoelastik kullanımı (uç tıkanıklığı riski) 2) bildirilmiştir.
Femtosaniye lazer, nükleusun ön bölünmesi ve ön kapsülotomi için kullanılır ve fakoemülsifikasyon sırasında ultrason kullanımını azaltabilir. Ancak nükleusun emülsifikasyonu ve aspirasyonu için hala ultrason gereklidir ve yara yanığı riski tamamen ortadan kalkmaz. Perfüzyon yönetimi ve cihaz kurulumunun kontrolü, geleneksel fakoemülsifikasyonda olduğu kadar önemlidir.
Korneal kesi yanığının tanısı esas olarak ameliyat sırasında doğrudan gözlem ile konur.
Ameliyat sırası uyarı işaretleri:
Ameliyat sonrası değerlendirme:
Kesi yanığı oluştuğunda, öncelikle kesinin kapatılması sağlanmalıdır. İndüklenen astigmatizma daha sonra ele alınabilir.
Tenon kapsülü yaması
Yöntem: Alt konjonktivadan Tenon kapsülü alınır ve ayrılmış yara yerine yerleştirilir. İki radyal 10-0 naylon dikişle sabitlenir1)
Avantajları: Kendi dokusu olduğu için red reaksiyonu olmaz. Fibroblastlar yara iyileşmesini hızlandırır. Ek maliyet gerektirmez1)
Sonuçlar: Mansour vakalarında dikişler 10 günde alınabilmiş ve astigmatizma olmaksızın 20/25 düzeltilmiş görme keskinliği elde edilmiştir1)
Perikard yaması
Yöntem: Tutoplast perikard (çok yönlü kollajen matris) yara yerine dikilir3)
Avantajları: Yaklaşık 6 haftada emilir, bu nedenle dikiş alındıktan sonra düzensiz astigmatizma azalır. Red reaksiyonu riski düşüktür3)
Endikasyonları: Normal dikiş veya bandaj kontakt lens ile tedavi edilemeyen büyük ayrılmalarda faydalıdır3)
Kornea yama grefti veya sklera yama grefti de seçeneklerdir. Giglio ve ark.‘nın vakasında 4 mm çapında tam kat kornea yama grefti uygulanmış ve sonuçta tam kat kornea nakline (PK) gidilmiştir2). PK sonrası düzeltilmiş görme keskinliği 20/32 idi2). Khodabakhsh ve ark., ciddi kornea yanığı olan 4 vakadan 3’üne lameller yama grefti, 1’ine PK uygulamış ve tümünde astigmatizmanın belirgin şekilde düzeldiğini bildirmiştir2).
Diğer tedavi seçenekleri arasında konjonktival flep (küçük ila orta dereceli ayrılmalar için uygun) 1), amniyon membran transplantasyonu ve siyanoakrilat yapıştırıcı bildirilmiştir, ancak standart bir tedavi yaklaşımı oluşturulmamıştır 2).
Derhal ultrasonu durdurun ve yarayı irrigasyon solüsyonu (BSS) ile yıkayın. Tüpün tıkalı veya bükülmüş olup olmadığını kontrol edin ve irrigasyon/aspirasyon akışını artırın. Yara yanmışsa PEA’ya devam etmeyin, öncelikle yaranın kapatılmasını sağlayın. Sırasıyla hidrasyon, hava enjeksiyonu ve 10-0 naylon sütür ile müdahale edin.
Modern ultrason el aletleri, elektriksel uyarımla 28.000-60.000 Hz ultrasonik frekansta titreşen piezoelektrik kristal içerir. Titreşim titanyum uca iletilir ve lens çekirdeğini emülsifiye eder.
Ultrason el aletinin iki ısı kaynağı vardır:
Normalde irrigasyon solüsyonu (BSS) ucun dış yüzeyini soğutur ve merkezi tüpten aspirasyonla birlikte ısıyı uzaklaştırır 2). Uç çevresindeki irrigasyon kesintiye uğrarsa bu soğutma mekanizması bozulur.
Korneoskleral tüneli oluşturan kollajen lifler, sıcaklık 60°C veya üzerine çıktığında geri dönüşümsüz olarak denatüre olur 2)4). Denatüre kollajen büzüşür ve zayıflar, «düzensiz soğumuş mum» kıvamına gelir 2). Bu, yara ayrışmasının ve sütür zorluğunun doğrudan nedenidir.
Viskoelastik madde (OVD) ucunu tıkadığında irrigasyon akışı engellenir ve sıcaklık hızla yükselir. Özellikle ön kamara OVD ile doldurulduğunda irrigasyon akışı zayıflar ve ciddi deformasyon oluşur. Ernest ve ark., hem kohezif hem de dispersif OVD’lerin benzer koşullarda sıcaklık artışına neden olduğunu göstermiştir 2).
Giglio ve ark. (2024), divide-and-conquer veya carousel yöntemlerinin sürekli ultrason ile kombinasyonunun, chop yönteminin pulse/burst moduna kıyasla yara yanığı riskini 3 kat artırdığını bildirmiştir. Yara yanıklarının %72’si nükleus fragmanlarının uzaklaştırılması sırasında meydana gelir ve uç tıkanıklığı önemli bir tetikleyicidir. 2)
Ultrasonik hızda çöken gaz kabarcıklarının büyük miktarda enerji açığa çıkardığı olaya kavitasyon etkisi denir. Bu, fakoemülsifikasyonun yardımcı bir mekanizmasıdır ve aynı zamanda ek bir ısı kaynağı olabilir.
Yüksek viskoziteli viskoelastik maddeler (Healon5 gibi) uç tıkanmasına bağlı perfüzyon bozukluğu riskini artırır. Dispersif viskoelastik maddeler (Viscoat gibi) düşük viskoziteye rağmen yüksek ısı üretme özelliğine sahiptir ve sıcaklık artışına neden olabilir. Öte yandan HealonGV, yüksek viskozitesine rağmen minimum sıcaklık artışı gösterir ve yüksek güvenliklidir. Viskoelastik maddenin sadece “viskozitesi” değil, “ısı üretme özelliği” de riski belirlediğinden, PEA başlamadan önce I/A ile çalışma alanından viskoelastik maddenin uzaklaştırılması önerilir.
Mansour ve ark. (2021), otolog Tenon kapsülünün yama olarak kullanıldığı bir tekniği bildirmiştir1). Tenon kapsülü bol miktarda fibroblast içerir, yara iyileşmesini hızlandırır ve sağlam bir skar oluşturur. Otolog doku olduğu için ek maliyet veya reddetme riski yoktur. Ön segment OCT altında sütür alımının zamanlaması belirlenebilir ve 10 gün sonra sütürler alındığında astigmatizma olmaksızın iyi görme keskinliği (20/25) elde edilmiştir1).
Ashena ve ark. (2021), yara yanığı yönetiminde Tutoplast perikard yama greftini ilk kez bildirmiştir. Perikard, çok yönlü kollajen matristen oluşan emilebilir bir greft materyalidir ve yaklaşık 6 haftada emilir. Sütür alımından sonra düzensiz astigmatizmayı indükleme olasılığı düşüktür ve greft reddi riski de düşüktür. 3)
Giglio ve ark. (2024), Fuchs endotelyal distrofisi olan bir hastada ciddi yara yanığı için kornea yama grefti sonrası penetran keratoplasti uygulayarak düzeltilmiş görme keskinliğini 20/32’ye ulaştıran bir olgu bildirmiştir2). Bu rapor, mevcut literatürün çoğunun olgu sunumları veya olgu serileriyle sınırlı olduğunu ve prospektif karşılaştırmalı çalışmaların yapılmasının zor olduğunu belirtmektedir2). Standart bir tedavi yaklaşımı henüz oluşturulmamıştır ve olguların paylaşılması yönetim yöntemlerinin geliştirilmesi için esastır.
Fluidik iyileştirmeler ve güç modülasyonundaki ilerlemeler sayesinde görülme sıklığı azalma eğiliminde olsa da, manuel küçük kesili katarakt cerrahisi (MSICS) gibi ultrasona bağımlı olmayan cerrahi yöntemler de ciddi vakaların önlenmesinde seçenek olabilir2).
Mansour HA, Mansour AM. Autologous tenon plug and patch in phacoburn. BMJ Case Rep. 2021;14:e238970.
Giglio R, Vinciguerra AL, Inferrera L, Tognetto D. Phacoemulsification wound burn and its management. Case Rep Ophthalmol. 2024;15:303-309.
Ashena Z, Holmes C, Nanavaty MA. Pericardium patch graft for severe corneal wound burn. J Curr Ophthalmol. 2021;33:342-344.
Sorensen T, Chan CC, Bradley M, Braga-Mele R, Olson RJ. Ultrasound-induced corneal incision contracture survey in the United States and Canada. J Cataract Refract Surg. 2012;38(2):227-233. doi:10.1016/j.jcrs.2011.08.039. PMID:22133549.
