سوختگی زخم قرنیه (corneal wound burn) یک عارضه حین عمل است که در طی فیکوامولسیفیکاسیون (PEA) رخ میدهد. معمولاً فاکوبِرن (phacoburn) نامیده میشود و ناشی از گرمای اصطکاک بین نوک اولتراسوند و غلاف پرفیوژن اطراف آن است. فیبرهای کلاژن در تونل قرنیهای-صلبیهای هنگامی که دما به ۶۰ درجه سانتیگراد میرسد، در عرض ۱ تا ۳ ثانیه دچار آسیب حرارتی شده و انقباض و تغییر شکل در محل برش و بافت اطراف رخ میدهد 2).
از نظر بروز، در مطالعهای بر روی ۹۲۰,۰۹۵ عمل جراحی قرنیه در ایالات متحده و کانادا بین سالهای ۲۰۰۶ تا ۲۰۰۹، میزان ۰٫۰۳۷٪ گزارش شده است 4). در مطالعه دیگری، ۷۵ مورد سوختگی زخم از ۷۶,۵۸۱ عمل (۰٫۹۸ در ۱۰۰۰ عمل) گزارش شد که ۷۲٪ در حین خارج کردن قطعات هسته و ۲۸٪ در حین شیارزنی اولیه رخ داده بود 2). با در نظر گرفتن موارد گزارشنشده، احتمالاً بروز واقعی بیشتر است 4).
در سالهای اخیر، با بهبود سیستمهای فلوئیدیک و پیشرفت مدولاسیون قدرت، فراوانی سوختگی زخم کاهش یافته است، اما همچنان یک عارضه مهم است که به طور کامل قابل حذف نیست 2).
سوختگی زخم قرنیه یک عارضه حین عمل است و یافتههایی که جراح تشخیص میدهد محوری هستند.
یافتههای حین عمل:
یافتههای پس از عمل:
در مورد Mansour و همکاران، 8 ساعت پس از عمل 5 دیوپتر آستیگماتیسم مشاهده شد، اما پس از قرار دادن وصله تنون و برداشتن بخیه، آستیگماتیسم ناپدید شد و دید اصلاحشده به 20/25 بازگشت1). از سوی دیگر، در مورد Ashena و همکاران، نشت میکروسکوپی مداوم تا 3 هفته پس از عمل مشاهده شد که با بخیه معمولی و لنز تماسی بانداژی بسته نشد3).
پرفیوژن ناکافی
انسداد چاک توسط ماده ویسکوالاستیک: ماده ویسکوالاستیک با ویسکوزیته بالا (به ویژه Healon5) چاک را مسدود کرده و اثر خنککنندگی را مختل میکند4)
مشکل بطری پرفیوژن: اگر بطری خالی باشد یا در موقعیت پایین قرار گیرد، جریان ناکافی خواهد بود
پیچ خوردگی لوله: خم شدن یا فشار بر لوله پرفیوژن باعث توقف جریان میشود
انرژی بیش از حد اولتراسوند
نوسان با توان بالا و مدت طولانی: به ویژه در امولسیفیکاسیون هستههای سخت (درجه 4 یا بالاتر) مستعد رخ دادن است
حالت نوسان پیوسته: اولتراسوند پیوسته خطر سوختگی زخم را سه برابر حالت پالس یا انفجاری افزایش میدهد2)
نوسان از دهانه زخم: نوسان اولتراسوند در هنگام انسداد هسته با تنظیمات مکش و جریان مکش پایین
| روش جراحی | خطر | دلیل |
|---|---|---|
| تقسیم و تسخیر | بالا | وابستگی زیاد به اولتراسوند2) |
| توقف و خرد کردن | بالا | زمان استفاده از اولتراسوند طولانی است |
| خرد کردن کامل | پایین | استفاده از نیروی مکانیکی4) |
در مطالعه Sorensen و همکاران، ارتباط معکوسی بین تعداد جراحیهای انجامشده توسط جراح و بروز سوختگی زخم مشاهده شد، بهطوریکه با دوبرابر شدن تعداد جراحیها، میزان بروز ۴۵٪ کاهش یافت 4). روش فولچاپ (full chop) در مقایسه با روشهای دیواید اند کانکر (divide and conquer) و استاپ اند چاپ (stop and chop) بهطور معنیداری خطر کمتری داشت 2)4).
نوع ماده ویسکوالاستیک نیز یک عامل خطر مهم است. Healon5 و Viscoat میزان بروز سوختگی زخم بالایی دارند، درحالیکه HealonGV با وجود ویسکوزیته بالا، کمترین افزایش دما و میزان بروز بسیار پایینی دارد. نه تنها ویسکوزیته، بلکه ویژگیهای تولید گرما نیز در خطر نقش دارند 2).
سایر عوامل خطر شامل اتاق قدامی کم عمق 1)3)، فشردگی اسلیو (sleeve) توسط برش کوچک 1)، چشم عمیق (deep set eye) 1) و استفاده از مواد ویسکوالاستیک از نوع دیسپرسیو (dispersive) در دیستروفی اندوتلیال فوکس (Fuchs) (خطر انسداد نوک) 2) گزارش شده است.
لیزر فمتوثانیه برای پیشتقسیم هسته و کپسولوتومی قدامی استفاده میشود و ممکن است میزان استفاده از اولتراسوند در فیکوامولسیفیکاسیون را کاهش دهد. با این حال، هنوز برای امولسیفیه و آسپیره کردن هسته به اولتراسوند نیاز است و خطر سوختگی زخم به طور کامل از بین نمیرود. مدیریت پرفیوژن و بررسی تنظیمات دستگاه مانند فیکوامولسیفیکاسیون سنتی مهم است.
تشخیص سوختگی زخم قرنیه عمدتاً بر اساس مشاهده مستقیم حین عمل است.
علائم هشداردهنده حین عمل:
ارزیابی پس از جراحی:
در صورت بروز سوختگی برش، ابتدا بستن برش اولویت دارد. آستیگماتیسم القایی را میتوان بعداً بررسی کرد.
پچ تنون کپسول
روش: تنون کپسول را از ملتحمه تحتانی برداشته و در محل شکاف قرار دهید. با دو بخیه شعاعی نایلون 10-0 ثابت کنید1)
مزایا: به دلیل استفاده از بافت خودی، واکنش رد پیوند رخ نمیدهد. فیبروبلاستها بهبود زخم را تسریع میکنند. هزینه اضافی ندارد1)
نتایج: در موارد گزارش شده توسط Mansour، بخیهها پس از 10 روز قابل برداشتن بودند و دید اصلاحشده 20/25 بدون آستیگماتیسم حاصل شد1)
پچ پریکارد
روش: Tutoplast پریکارد (ماتریکس کلاژن چندجهته) را روی زخم بخیه بزنید3)
مزایا: حدود 6 هفته طول میکشد تا جذب شود، بنابراین آستیگماتیسم نامنظم پس از برداشتن بخیه کاهش مییابد. خطر واکنش رد پیوند کم است3)
موارد استفاده: برای شکافهای بزرگ که با بخیه معمولی یا لنز تماسی بانداژ قابل درمان نیستند، مفید است3)
پیوند پچ قرنیه یا پیوند پچ صلبیه نیز گزینههایی هستند. در مورد گزارش شده توسط Giglio و همکاران، پیوند پچ تمامضخامت قرنیه به قطر 4 میلیمتر انجام شد که نهایتاً به پیوند تمامضخامت قرنیه (PK) منجر گردید2). دید اصلاحشده پس از PK 20/32 بود2). Khodabakhsh و همکاران در 3 مورد از 4 مورد سوختگی شدید قرنیه از پیوند پچ لایهای و در یک مورد از PK استفاده کردند و گزارش دادند که آستیگماتیسم در همه موارد به طور قابل توجهی بهبود یافت2).
سایر روشهای درمانی شامل فلپ ملتحمه (مناسب برای شکافهای کوچک تا متوسط) 1)، پیوند آمنیون، و چسب سیانواکریلات گزارش شده است، اما رویکرد درمانی استانداردی ایجاد نشده است 2).
فوراً اولتراسوند را متوقف کرده و زخم را با محلول شستشو (BSS) بشویید. انسداد یا پیچ خوردگی لوله را بررسی کرده و جریان شستشو و آسپیراسیون را افزایش دهید. در صورت سوختگی زخم، PEA را ادامه ندهید و ابتدا بستن زخم را در اولویت قرار دهید. به ترتیب هیدراتاسیون، تزریق هوا، و بخیه با نایلون 10-0 اقدام کنید.
هندپیسهای اولتراسوند مدرن حاوی یک کریستال پیزوالکتریک هستند که با تحریک الکتریکی در فرکانسهای محدوده اولتراسوند ۲۸۰۰۰ تا ۶۰۰۰۰ هرتز نوسان میکند. این نوسان به نوک تیتانیومی منتقل شده و هسته عدسی را امولسیفیه میکند.
هندپیس اولتراسوند دو منبع گرما دارد:
به طور معمول، محلول شستشو (BSS) سطح خارجی نوک را خنک کرده و همراه با آسپیراسیون از لوله مرکزی گرما را دفع میکند 2). اگر جریان شستشو در اطراف نوک مسدود شود، این مکانیسم خنککننده مختل میشود.
الیاف کلاژن تشکیلدهنده تونل قرنیهای-صلبیهای هنگامی که دما به ۶۰ درجه سانتیگراد یا بیشتر میرسد، به طور غیرقابل برگشتی دناتوره میشوند 2)4). کلاژن دناتوره شده منقبض و شکننده میشود و بافتی شبیه «موم سرد شده نامنظم» پیدا میکند 2). این علت مستقیم شکاف زخم و دشواری بخیه است.
اگر ماده ویسکوالاستیک (OVD) نوک را مسدود کند، جریان محلول شستشو مختل شده و دما به سرعت افزایش مییابد. به ویژه هنگامی که اتاق قدامی با OVD پر شده است، جریان محلول شستشو ضعیف بوده و تغییر شکل شدیدتری رخ میدهد. Ernest و همکاران نشان دادند که هر دو نوع OVD چسبنده و غیرچسبنده در شرایط مشابه باعث افزایش دما میشوند 2).
Giglio و همکاران (2024) گزارش کردند که ترکیب روشهای divide-and-conquer یا carousel با اولتراسوند پیوسته، خطر سوختگی زخم را در مقایسه با حالت پالس/برست روش چاپ ۳ برابر افزایش میدهد. ۷۲٪ از سوختگیهای زخم در حین برداشت قطعات هسته رخ میدهد و انسداد نوک یک عامل مهم در بروز سوختگی زخم است. 2)
پدیدهای که در آن حبابهای گاز با سرعت فراصوت فرو میریزند و انرژی زیادی آزاد میکنند، اثر کاویتاسیون نامیده میشود. این مکانیسم کمکی برای فیکوامولسیفیکاسیون است و همچنین میتواند منبع گرمای اضافی باشد.
مواد ویسکوالاستیک با ویسکوزیته بالا (مانند Healon5) خطر انسداد نوک و اختلال در پرفیوژن را افزایش میدهند. مواد ویسکوالاستیک از نوع دیسپرسیو (مانند Viscoat) اگرچه ویسکوزیته پایینتری دارند، اما ویژگی حرارتی بالایی داشته و میتوانند باعث افزایش دما شوند. از سوی دیگر، HealonGV با وجود ویسکوزیته بالا، کمترین افزایش دما را داشته و ایمنی بالایی دارد. از آنجایی که نه تنها «ویسکوزیته» بلکه «ویژگی حرارتی» ماده ویسکوالاستیک خطر را تعیین میکند، توصیه میشود قبل از شروع فیکوامولسیفیکاسیون، ماده ویسکوالاستیک با استفاده از I/A از فضای کاری خارج شود.
Mansour و همکاران (2021) روش استفاده از تکهای از تِنون خود بیمار را به عنوان پچ گزارش کردند1). تِنون حاوی فیبروبلاستهای فراوانی است که بهبود زخم را تسریع کرده و اسکار محکمی ایجاد میکند. از آنجایی که بافت خودی است، هزینه اضافی یا خطر رد پیوند وجود ندارد. با استفاده از OCT بخش قدامی میتوان زمان برداشتن بخیه را تعیین کرد و پس از 10 روز برداشتن بخیه بدون آستیگماتیسم و با دید خوب (20/25) همراه بود1).
Ashena و همکاران (2021) برای اولین بار مدیریت سوختگی زخم با پچ پریکارد Tutoplast را گزارش کردند. پریکارد یک ماده پیوندی قابل جذب از ماتریکس کلاژن چندجهته است که حدود 6 هفته طول میکشد تا جذب شود. پس از برداشتن بخیه، آستیگماتیسم نامنظم کمی ایجاد میکند و خطر رد پیوند نیز پایین است. 3)
Giglio و همکاران (2024) موردی از سوختگی شدید زخم در بیمار مبتلا به دیستروفی اندوتلیال فوکس را گزارش کردند که پس از پچ پیوند قرنیه، با انجام کراتوپلاستی نافذ به دید اصلاحشده 20/32 دست یافت2). این گزارش اشاره میکند که بیشتر منابع موجود در حال حاضر به گزارش مورد یا سری موارد محدود هستند و انجام کارآزماییهای مقایسهای آیندهنگر دشوار است2). رویکرد درمانی استانداردی وجود ندارد و اشتراک موارد برای توسعه روشهای مدیریت ضروری است.
اگرچه با بهبود فلوئیدیکس و پیشرفت مدولاسیون توان، فراوانی وقوع رو به کاهش است، روشهای جراحی غیرمتکی به اولتراسوند مانند جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی (MSICS) نیز میتوانند به عنوان گزینههای پیشگیری در موارد شدید در نظر گرفته شوند2).
Mansour HA, Mansour AM. Autologous tenon plug and patch in phacoburn. BMJ Case Rep. 2021;14:e238970.
Giglio R, Vinciguerra AL, Inferrera L, Tognetto D. Phacoemulsification wound burn and its management. Case Rep Ophthalmol. 2024;15:303-309.
Ashena Z, Holmes C, Nanavaty MA. Pericardium patch graft for severe corneal wound burn. J Curr Ophthalmol. 2021;33:342-344.
Sorensen T, Chan CC, Bradley M, Braga-Mele R, Olson RJ. Ultrasound-induced corneal incision contracture survey in the United States and Canada. J Cataract Refract Surg. 2012;38(2):227-233. doi:10.1016/j.jcrs.2011.08.039. PMID:22133549.
