L’ustione dell’incisione corneale (corneal wound burn) è una complicanza intraoperatoria che si verifica durante la facoemulsificazione (PEA). Comunemente chiamata faco-ustione (phacoburn), è causata dal calore da attrito tra la punta ultrasonica e la guaina di irrigazione che la circonda. Le fibre di collagene nel tunnel corneosclerale subiscono un danno termico in 1–3 secondi quando la temperatura raggiunge i 60 °C, provocando contrazione e degenerazione del sito di incisione e dei tessuti circostanti 2).
Per quanto riguarda l’incidenza, uno studio su 920.095 interventi di chirurgia corneale condotto negli Stati Uniti e in Canada tra il 2006 e il 2009 ha riportato un tasso dello 0,037% 4). Un altro studio ha riportato 75 ustioni dell’incisione su 76.581 casi (0,98/1.000 casi), di cui il 72% si è verificato durante l’emulsificazione del nucleo e il 28% durante lo scavo iniziale del solco 2). Considerando i casi non segnalati, l’incidenza reale potrebbe essere ancora più alta 4).
Negli ultimi anni, la frequenza delle ustioni dell’incisione è diminuita grazie ai miglioramenti dei sistemi fluidici e ai progressi nella modulazione della potenza, ma rimane una complicanza importante non ancora completamente eliminata 2).
L’ustione dell’incisione corneale è una complicanza intraoperatoria e i segni riconosciuti dal chirurgo sono fondamentali.
Segni intraoperatori:
Reperti postoperatori:
Nel caso di Mansour et al., 8 ore dopo l’intervento è stato osservato un astigmatismo di 5 D, ma dopo il posizionamento di un patch della capsula di Tenon e la rimozione delle suture, l’astigmatismo è scomparso e l’acuità visiva corretta è tornata a 20/25 1). D’altra parte, nel caso di Ashena et al., anche a 3 settimane dall’intervento è stata osservata una microperdita persistente, che non è stata possibile chiudere con suture normali e lenti a contatto medicate 3).
Perfusione insufficiente
Ostruzione della punta da sostanza viscoelastica: Le sostanze viscoelastiche ad alta viscosità (in particolare Healon5) ostruiscono la punta e impediscono l’effetto di raffreddamento 4).
Problemi con la bottiglia di perfusione: Se la bottiglia è vuota o posizionata troppo in basso, il flusso è insufficiente.
Torsione del tubo: La piegatura o la compressione del tubo di perfusione provoca l’arresto della perfusione.
Energia ultrasonica eccessiva
Emissione ad alta potenza e lunga durata : particolarmente frequente nell’emulsificazione di nuclei duri (grado 4 o superiore)
Modalità di emissione continua : gli ultrasuoni continui presentano un rischio di ustione dell’incisione 3 volte maggiore rispetto alla modalità pulsata o burst2)
Emissione dall’incisione : emissione di US con impostazione di aspirazione bassa e flusso di aspirazione basso durante l’occlusione del nucleo
| Tecnica chirurgica | Rischio | Motivo |
|---|---|---|
| Divide and Conquer | Alto | Elevata dipendenza dagli US2) |
| Stop and Chop | Alto | Tempo di utilizzo degli US prolungato |
| Phaco Chop | Basso | Utilizzo della forza meccanica4) |
Nello studio di Sorensen et al., è stata osservata una correlazione inversa tra il numero di interventi eseguiti dal chirurgo e l’incidenza di ustioni dell’incisione, con una riduzione del 45% dell’incidenza ogni volta che il numero di interventi raddoppiava 4). La tecnica del chop completo presentava un rischio significativamente inferiore rispetto alla tecnica divide-and-conquer o stop-and-chop 2)4).
Anche il tipo di sostanza viscoelastica è un importante fattore di rischio. Healon5 e Viscoat presentano un’alta incidenza di ustioni dell’incisione, mentre HealonGV, nonostante l’elevata viscosità, provoca un aumento minimo della temperatura e un’incidenza molto bassa. Non solo la viscosità, ma anche le caratteristiche termiche della sostanza viscoelastica sono coinvolte nel rischio 2).
Tra gli altri fattori di rischio riportati vi sono la camera anteriore poco profonda 1)3), la compressione della guaina da un’incisione stretta 1), l’occhio profondo (deep set eye) 1) e l’uso di sostanze viscoelastiche dispersive per la distrofia endoteliale di Fuchs (rischio di ostruzione della punta) 2).
Il laser femtosecondo viene utilizzato per la pre-frammentazione del nucleo e la capsulotomia anteriore, e può ridurre la quantità di ultrasuoni necessaria durante la PEA. Tuttavia, per l’emulsificazione e l’aspirazione del nucleo sono ancora necessari gli ultrasuoni, e il rischio di ustione dell’incisione non è completamente eliminato. La gestione della perfusione e la verifica della configurazione del dispositivo sono importanti quanto nella PEA convenzionale.
La diagnosi di ustione dell’incisione corneale si basa principalmente sull’osservazione diretta intraoperatoria.
Segni di allarme intraoperatori:
Valutazione post-operatoria:
In caso di ustione dell’incisione, la priorità è chiudere l’incisione. L’astigmatismo indotto può essere affrontato in seguito.
Patch di capsula di Tenone
Metodo: Prelevare la capsula di Tenone dalla congiuntiva inferiore e posizionarla nella ferita deiscente. Fissare con due suture radiali in nylon 10-01)
Vantaggi: Tessuto autologo, quindi nessun rigetto. I fibroblasti promuovono la guarigione. Nessun costo aggiuntivo1)
Esito: Nel caso di Mansour, le suture sono state rimosse dopo 10 giorni, con un’acuità visiva corretta di 20/25 senza astigmatismo1)
Patch pericardico
Metodo: Suturare un pericardio Tutoplast (matrice di collagene multidirezionale) sulla ferita3)
Vantaggi: Riassorbito in circa 6 settimane, riducendo l’astigmatismo irregolare dopo la rimozione delle suture. Basso rischio di rigetto3)
Indicazioni: Utile per grandi deiscenze dove le suture convenzionali e le lenti a contatto medicate sono inefficaci3)
Anche gli innesti a patch corneale o sclerale sono opzioni. Nel caso di Giglio et al., è stato eseguito un patch corneale a tutto spessore di 4 mm di diametro, che ha portato infine a una cheratoplastica perforante (PK)2). L’acuità visiva corretta dopo PK era 20/322). Khodabakhsh et al. hanno riportato che su 4 casi di ustioni gravi, 3 hanno ricevuto un patch lamellare e 1 una PK, con un miglioramento significativo dell’astigmatismo in tutti i casi2).
Altri trattamenti, come il lembo congiuntivale (adatto per deiscenze piccole e medie) 1), il trapianto di membrana amniotica e la colla cianoacrilica, sono stati riportati, ma non è stato stabilito un approccio terapeutico standardizzato 2).
Interrompere immediatamente l’emissione ultrasonica e lavare la ferita con soluzione di irrigazione (BSS). Verificare l’assenza di ostruzione o torsione del tubo e aumentare la portata di irrigazione/aspirazione. Se la ferita è bruciata, non proseguire forzatamente la PEA; dare priorità alla chiusura della ferita. Procedere nell’ordine: idratazione → iniezione d’aria → sutura in nylon 10-0.
I manipoli ultrasonici moderni contengono un elemento piezoelettrico che vibra a frequenze ultrasoniche da 28.000 a 60.000 Hz sotto stimolazione elettrica. Le vibrazioni vengono trasmesse a una punta in titanio che emulsiona il nucleo del cristallino.
Il manipolo ultrasonico ha due fonti di calore:
Normalmente, la soluzione di irrigazione (BSS) raffredda la superficie esterna della punta e, insieme all’aspirazione attraverso il tubo centrale, rimuove il calore 2). Se l’irrigazione intorno alla punta viene interrotta, questo meccanismo di raffreddamento viene compromesso.
Le fibre di collagene che costituiscono il tunnel corneosclerale si denaturano irreversibilmente quando la temperatura raggiunge 60°C o più 2)4). Il collagene denaturato si contrae e si indebolisce, assumendo una consistenza simile a ‘cera raffreddata in modo irregolare’ 2). Questa è la causa diretta della deiscenza della ferita e della difficoltà di sutura.
Se una sostanza viscoelastica (viscoelastico per chirurgia oftalmica) ostruisce la punta, il flusso della soluzione di irrigazione viene ostacolato e la temperatura aumenta bruscamente. In particolare, quando la camera anteriore è riempita con viscoelastico, il flusso di irrigazione è scarso e si verifica facilmente una grave deformazione. Ernest et al. hanno dimostrato che sia i viscoelastici coesivi che quelli dispersivi causano un aumento della temperatura in condizioni equivalenti 2).
Giglio et al. (2024) hanno riportato che la combinazione della tecnica divide-and-conquer o della tecnica carosello con ultrasuoni continui aumentava il rischio di bruciatura della ferita di 3 volte rispetto alla modalità pulsata/burst della tecnica chop. Il 72% delle bruciature della ferita si è verificato durante la rimozione dei frammenti nucleari, con l’ostruzione della punta come importante fattore scatenante. 2)
Il fenomeno per cui bolle di gas che collassano a velocità ultrasonica rilasciano una grande quantità di energia è chiamato effetto di cavitazione. È un meccanismo ausiliario della facoemulsificazione e può anche costituire una fonte di calore aggiuntiva.
I viscoelastici ad alta viscosità (come Healon5) presentano un alto rischio di ostruzione della perfusione dovuta all’occlusione della punta. I viscoelastici dispersivi (come Viscoat) hanno una bassa viscosità ma elevate caratteristiche termiche, che possono causare un aumento della temperatura. D’altra parte, HealonGV, nonostante l’alta viscosità, provoca un aumento minimo della temperatura ed è altamente sicuro. Poiché non solo la ‘viscosità’ ma anche le ‘caratteristiche termiche’ del viscoelastico influenzano il rischio, si raccomanda di rimuovere il viscoelastico dallo spazio di lavoro mediante I/A prima di iniziare la PEA.
Mansour et al. (2021) hanno riportato una tecnica che utilizza la capsula di Tenon autologa come patch 1). La capsula di Tenon è ricca di fibroblasti, accelera la guarigione della ferita e forma una cicatrice solida. Essendo tessuto autologo, non ci sono costi aggiuntivi né rischio di rigetto. Il momento della rimozione delle suture può essere determinato mediante OCT del segmento anteriore, e la rimozione delle suture dopo 10 giorni ha permesso di ottenere una buona acuità visiva (20/25) senza astigmatismo 1).
Ashena et al. (2021) hanno riportato per la prima volta la gestione delle ustioni della ferita mediante innesto di patch pericardico Tutoplast. Il pericardio è un materiale da innesto riassorbibile costituito da una matrice di collagene multidirezionale, che si riassorbe in circa 6 settimane. Dopo la rimozione delle suture, induce meno astigmatismo irregolare e il rischio di rigetto dell’innesto è basso. 3)
Giglio et al. (2024) hanno riportato un caso di grave ustione della ferita in un paziente con distrofia endoteliale di Fuchs, trattato con innesto di patch corneale seguito da PK, raggiungendo un’acuità visiva corretta di 20/32 2). Questo rapporto sottolinea che la maggior parte della letteratura attualmente disponibile si limita a case report o serie di casi, e che è difficile condurre studi comparativi prospettici 2). Un approccio terapeutico standardizzato non è ancora stato stabilito e la condivisione dei casi è essenziale per lo sviluppo dei metodi di gestione.
Sebbene la frequenza delle ustioni della ferita stia diminuendo grazie ai miglioramenti dei fluidi e ai progressi nella modulazione della potenza, anche tecniche chirurgiche non dipendenti dagli ultrasuoni, come la chirurgia manuale della cataratta a piccola incisione (MSICS), possono rappresentare un’opzione preventiva per i casi gravi 2).
Mansour HA, Mansour AM. Autologous tenon plug and patch in phacoburn. BMJ Case Rep. 2021;14:e238970.
Giglio R, Vinciguerra AL, Inferrera L, Tognetto D. Phacoemulsification wound burn and its management. Case Rep Ophthalmol. 2024;15:303-309.
Ashena Z, Holmes C, Nanavaty MA. Pericardium patch graft for severe corneal wound burn. J Curr Ophthalmol. 2021;33:342-344.
Sorensen T, Chan CC, Bradley M, Braga-Mele R, Olson RJ. Ultrasound-induced corneal incision contracture survey in the United States and Canada. J Cataract Refract Surg. 2012;38(2):227-233. doi:10.1016/j.jcrs.2011.08.039. PMID:22133549.
