سندرم سمی بخش قدامی چشم (Toxic Anterior Segment Syndrome; TASS) یک واکنش التهابی حاد و غیرعفونی بخش قدامی چشم است که پس از جراحیهای بخش قدامی مانند جراحی آب مروارید رخ میدهد. این عارضه در اثر ورود مواد غیرعفونی به داخل چشم در حین جراحی ایجاد میشود که باعث تحریک سمی میگردند. به ویژه فلزات و مواد پوششدهنده سطحی چسبیده به لنز داخل چشمی (IOL) اغلب عامل آن هستند.1)
به طور معمول ۱۲ تا ۴۸ ساعت پس از جراحی شروع میشود و تصویر بالینی مشابه اندوفتالمیت عفونی دارد، بنابراین تشخیص افتراقی اهمیت دارد. گاهی نیز به صورت تحتحاد یا دیررس توصیف میشود.1)
فراوانی بروز حدود ۰.۱ تا ۲.۱٪ از جراحیهای آب مروارید گزارش شده است.8) در یک مطالعه گذشتهنگر بر روی ۲۶۴۰۸ مورد در بیمارستان چشم پزشکی آراویند هند، ۶۰ مورد (۰.۲۲٪) در یک سال تأیید شد.1) موارد پراکنده و خوشهای هر دو رخ میدهد و در بسیاری از موارد علت خاصی یافت نمیشود.1)
TASS علاوه بر جراحی آب مروارید، پس از جراحیهای مختلف بخش قدامی و خلفی مانند کاشت لنز داخل چشمی فاکیک از نوع اتاق خلفی (ICL)، پیوند قرنیه، ویترکتومی و ترابکولکتومی نیز گزارش شده است.3)4)5)6)
شایعترین علت جراحی آب مروارید است، اما مواردی پس از کاشت لنز داخل چشمی اتاق خلفی در چشم دارای عدسی طبیعی، پیوند قرنیه (تمام ضخامت و لایههای عمقی)، ویترکتومی و ترابکولکتومی نیز گزارش شده است. در هر جراحی چشمی که شامل دستکاری در بخش قدامی چشم است، باید همیشه احتمال بروز آن را در نظر داشت.
علائم ذهنی TASS اغلب در مقایسه با اندوفتالمیت عفونی خفیفتر هستند.
نکته تشخیصی: در صورت خفیف بودن علائم عفونت مانند ترشحات چشمی و تورم پلک، یا در موارد دوطرفه، TASS را در نظر بگیرید.
یافتههای مشخصه
ادم منتشر قرنیه: ادم گسترده قرنیه از لیمبوس تا لیمبوس (limbus-to-limbus). ناشی از آسیب سمی به سلولهای اندوتلیال قرنیه. 1)
التهاب شدید اتاق قدامی: وجود سلول، فلر و رسوب فیبرین. 1)
هیپوپیون (Hypopyon): با فراوانی بالا دیده میشود. در اندوفتالمیت عفونی نیز ظاهر میشود، بنابراین نیاز به افتراق دارد.
میدریاز ناقص و نامنظمی مردمک: ناشی از آسیب عنبیه به دلیل مواد سمی.
بخش خلفی چشم
طبیعی بخش خلفی چشم: اساساً بخش خلفی چشم درگیر نمیشود. این یک نکته افتراقی مهم با اندوفتالمیت عفونی است.
درگیری زجاجیه (نادر): در کمتر از ۲۵٪ موارد، ممکن است «سرریز» به زجاجیه قدامی رخ دهد. 2)
نوسان فشار چشم: در مراحل اولیه، به دلیل کاهش تولید زلالیه ناشی از التهاب، فشار چشم کاهش مییابد و بعداً به دلیل انسداد ترابکولار، افزایش فشار چشم رخ میدهد.2)
TASS دیررس نیز به عنوان موارد غیر معمول که 7 روز یا بیشتر پس از جراحی بروز میکنند، وجود دارد. در این موارد، زمان بروز با اندوفتالمیت عفونی همپوشانی داشته و تشخیص افتراقی دشوارتر میشود. 2)
به ندرت، گسترش التهاب به زجاجیه قدامی (التهاب زجاجیه قدامی) در کمتر از ۲۵٪ موارد گزارش شده است. حتی اگر درگیری بخش خلفی چشم مشکوک باشد، اگر التهاب در بخش قدامی غالب باشد و درد خفیف باشد، باید TASS را در نظر گرفت. در TASS پس از ویترکتومی، گسترش به زجاجیه قدامی باقیمانده نیز مشاهده میشود.
علل TASS متنوع هستند و در بسیاری از موارد قابل شناسایی نیستند. 1) مواد ایجادکننده اصلی به شرح زیر است:
مرتبط با ابزار جراحی، شستشو و استریلیزاسیون:
مواد مرتبط با تزریق داخل چشمی:
مرتبط با IOL:
محصولات آلوده:
علاوه بر روش جراحی و ابزار، ویژگیهای سیستمیک بیمار نیز ممکن است در بروز TASS نقش داشته باشد. دیابت نوع ۲، فشار خون بالا و چربی خون بالا به عنوان عوامل خطر معنیدار گزارش شدهاند. 2)
تشخیص TASS عمدتاً بر اساس یافتههای بالینی است. هیچ آزمایش اختصاصی برای تشخیص قطعی وجود ندارد.
مهمترین چالش بالینی، تشخیص افتراقی از اندوفتالمیت عفونی است.
| ویژگی | TASS | اندوفتالمیت عفونی |
|---|---|---|
| زمان شروع | ۱۲ تا ۴۸ ساعت پس از جراحی | ۳ تا ۷ روز پس از جراحی |
| درد چشم | خفیف یا بدون درد | شدید (۷۵٪ موارد همراه با درد) |
| تورم پلک و ترشحات چشمی | معمولاً وجود ندارد | یافته مشخصه |
| ادم قرنیه | منتشر (از لیمبوس تا لیمبوس) | اغلب موضعی |
| بخش خلفی چشم | معمولاً درگیر نیست | التهاب زجاجیه و ضایعات شبکیه |
| پاسخ به استروئید | سریع | ضعیف |
進行速度による鑑別も重要である。急性・亜急性期に炎症が急速に増悪する場合は感染が疑われ、早期の硝子体手術を検討する。一方、緩徐に悪化する場合は、遅発性眼内炎、TASS、内因性ぶどう膜炎を考慮するが、いずれも緊急手術に踏み切る必要はない。確実に精査を行い、慎重に手術決定をすべきである。
TASS معمولاً به آرامی بدتر میشود و نیازی به جراحی فوری نیست. درمان اصلی با استروئیدها و پیگیری دقیق انجام میشود.
درمان خط اول TASS درمان با استروئیدها است.
درمان موضعی (خط اول):
درمان سیستمیک (موارد شدید):
سایر درمانهای موضعی:
پاسخ سریع به درمان ضدالتهابی از ویژگیهای TASS است و پس از ۵ تا ۷ روز از شروع درمان مناسب، بهبود واضح التهاب اتاق قدامی انتظار میرود.2)
در موارد تزریق اشتباهی متیلن بلو به داخل چشم یا قرار گرفتن در معرض مواد سمی شدید، آسیب غیرقابل برگشت اندوتلیوم قرنیه منجر به کراتوپاتی تاولی سودوفاکیک میشود که ممکن است نیاز به DSEK یا DMEK داشته باشد. در TASS عوارض تهدیدکننده بینایی مانند نارسایی اندوتلیوم قرنیه، گلوکوم مقاوم و ادم ماکولا کیستیک گزارش شده است و تشخیص زودهنگام و درمان سریع اهمیت دارد1).
TASS در اثر فعال شدن آبشار التهابی و سمیت سلولی ناشی از مواد غیرعفونی وارد شده به داخل چشم ایجاد میشود.
هنگامی که مواد سمی وارد بخش قدامی چشم میشوند، آسیب بافتی از طریق مکانیسمهای زیر پیشرفت میکند: 1)
تجویز نادرست متیلن بلو (MB) در اتاق قدامی باعث TASS بسیار شدید میشود. MB با تولید گونههای فعال اکسیژن (ROS) و مهار کمپلکس IV میتوکندری (سیتوکروم c اکسیداز) تنفس سلولی را مختل کرده و آپوپتوز سلولهای اندوتلیال قرنیه را القا میکند. همچنین به دلیل چربیدوستی بالا و نفوذپذیری زیاد به بافتهای داخل چشمی، سمیت گستردهای اعمال میکند. 3) تریپان بلو به دلیل وزن مولکولی بالا و نفوذپذیری غشایی کم، سمیت پایینی دارد و رنگ ایمن توصیهشده برای رنگآمیزی کپسول قدامی است. 3)
بقایای برش فلزی، فلزات سنگین، مواد ساینده و باقیمانده فرآیندهای تمیزکاری و استریلیزاسیون که در حین ساخت IOL به آن چسبیدهاند، میتوانند وارد چشم شده و باعث TASS شوند. موارد خوشهای مرتبط با IOL نیز گزارش شده است و اهمیت کنترل کیفیت در تولید، توزیع و اتاق عمل شناخته شده است 1).
TASS اغلب به صورت خوشهای (شیوع گروهی) رخ میدهد. علل شایع شامل تشکیل بیوفیلم در مخزن آب اتوکلاو رومیزی آلوده، معرفی مواد شوینده جدید و استفاده از لات خاصی از IOT است. 1) بروز چندین مورد در یک روز، توسط یک جراح و در یک اتاق عمل، نشاندهنده یک علت مشترک است.
در صورت پاسخ سریع به درمان مناسب با استروئید، التهاب فروکش کرده و بهبود بینایی قابل انتظار است. ۵ تا ۷ روز پس از شروع درمان، بهبود واضح التهاب اتاق قدامی مشاهده میشود. 2)
اگر آسیب اندوتلیوم قرنیه باقی بماند، ادم قرنیه طولانی شده و در موارد شدید ممکن است نیاز به پیوند قرنیه باشد. 1)3) عدم گشاد شدن مردمک (atonic pupil) ممکن است دائمی باشد. مواردی از باقی ماندن گلوکوم ثانویه نیز گزارش شده است.
در شیوعهای خوشهای، چون چندین مورد تحت تأثیر قرار میگیرند، شناسایی علت و اجرای سریع اقدامات پیشگیری از عود اهمیت دارد. 1)
در حالی که در بسیاری از موارد TASS بهبود قابل انتظار است، اگر نارسایی اندوتلیوم قرنیه یا گلوکوم ثانویه باقی بماند، نیاز به مدیریت طولانیمدت خواهد بود 1). پیشآگهی به سمیت ماده عامل، میزان مواجهه و سرعت شروع درمان بستگی دارد.
در مرور جامع Verma و همکاران (Indian J Ophthalmol 2024)، الگوی بروز خوشهای TASS و تنوع مواد ایجادکننده آن به تفصیل سازماندهی شد.1)در سریهای بزرگ هندی، میزان بروز حدود 0.22% و اندازه خوشهها بین 3 تا 20 مورد گزارش شده است.
گزارشهای موارد TASS دیررس (شروع 7 روز یا بیشتر پس از جراحی) و TASS دوطرفه همروز (پس از جراحی دوطرفه در یک روز) در حال افزایش است.2)در یک مورد TASS دوطرفه پس از جراحی آب مروارید رفرکتیو دوطرفه در یک روز، بهبودی تا بهترین دید اصلاحشده 20/25 پس از 6 ماه درمان گزارش شده است.2)
مشخص شده است که TASS نه تنها پس از جراحی آب مروارید، بلکه پس از ویترکتومی5)، ترابکولکتومی4)6) و کاشت لنز داخل چشمی فاکیک7) نیز رخ میدهد. این امر ضرورت در نظر گرفتن TASS را در تشخیص افتراقی التهاب پس از هر نوع جراحی داخل چشمی افزایش میدهد.
گروه ویژه TASS انجمن جراحان آب مروارید و عیوب انکساری آمریکا (ASCRS) (https://tassregistry.org/）は疑い例の登録と予防に関するリソースを提供している。1)標準化された薬剤確認プロトコル・ダブルチェックシステムの導入が手術室での薬剤エラーを40%削減すると報告されている。3)
