Le syndrome toxique du segment antérieur (TASS) est une réaction inflammatoire aiguë aseptique du segment antérieur survenant après une chirurgie du segment antérieur telle que la cataracte. Elle est causée par des substances non infectieuses introduites dans l’œil pendant l’intervention, qui exercent une stimulation toxique. Les métaux et les agents de surface adhérant aux implants intraoculaires (IOL) en sont souvent la cause. 1)
Typiquement, il se manifeste dans les 12 à 48 heures suivant la chirurgie et présente un tableau clinique similaire à celui d’une endophtalmie infectieuse, ce qui rend le diagnostic différentiel crucial. Des cas d’apparition subaiguë ou tardive ont également été décrits. 1)
L’incidence est rapportée entre 0,1 et 2,1 % des chirurgies de la cataracte. 8) Une étude rétrospective portant sur 26 408 cas à l’hôpital ophtalmologique Aravind en Inde a identifié 60 cas (0,22 %) sur un an. 1) Des cas sporadiques et des épidémies groupées existent, et la cause spécifique reste souvent inconnue. 1)
Le TASS a également été rapporté après d’autres chirurgies que la cataracte, notamment l’implantation de lentilles intraoculaires à chambre postérieure (ICL), la greffe de cornée, la vitrectomie et la trabéculectomie. 3)4)5)6)
La chirurgie de la cataracte est la plus fréquente, mais des cas ont également été rapportés après l’implantation de lentilles phaques, la greffe de cornée (transfixiante ou lamellaire profonde), la vitrectomie et la trabéculectomie. Il est nécessaire de toujours envisager cette complication lors de toute chirurgie oculaire impliquant le segment antérieur.
Les symptômes subjectifs du TASS sont souvent plus légers que ceux de l’endophtalmie infectieuse.
Comme point clé du diagnostic, envisager un TASS en cas de signes d’infection légers tels que des sécrétions oculaires ou un gonflement des paupières, ou en cas d’atteinte bilatérale.
Signes caractéristiques
Œdème cornéen diffus : œdème cornéen étendu de limbe à limbe (limbus-to-limbus). Dû à une atteinte toxique des cellules endothéliales cornéennes. 1)
Inflammation sévère de la chambre antérieure : présence de cellules, de flare et de dépôts de fibrine. 1)
Hypopyon : fréquemment observé. Nécessite un diagnostic différentiel avec l’endophtalmie infectieuse.
Mydriase incomplète et irrégularité pupillaire : dues à une atteinte irienne par des substances toxiques.
Segment postérieur
Normalité du segment postérieur : Fondamentalement, le segment postérieur n’est pas touché. C’est un point de différenciation important avec l’endophtalmie infectieuse.
Extension vitréenne (rare) : Dans moins de 25 % des cas, un « spill-over » vers le vitré antérieur peut survenir. 2)
Variation de la pression intraoculaire : Au début, une diminution de la pression intraoculaire due à une réduction de la production d’humeur aqueuse par l’inflammation, puis une augmentation de la pression intraoculaire due à l’obstruction du trabéculum peuvent survenir. 2)
Il existe également des cas atypiques de TASS tardive survenant 7 jours ou plus après la chirurgie. Dans ce cas, la période d’apparition chevauche celle de l’endophtalmie infectieuse, rendant le diagnostic différentiel encore plus difficile. 2)
Rarement, une propagation de l’inflammation au vitré antérieur (vitrite antérieure) est rapportée dans moins de 25 % des cas. Même si une atteinte du segment postérieur est suspectée, si l’inflammation prédomine dans le segment antérieur avec une douleur minime, un TASS doit être envisagé. Dans le TASS après vitrectomie, une propagation au vitré antérieur résiduel est également observée.
Les causes du TASS sont variées et de nombreux cas restent non identifiés. 1) Les principales substances causales sont les suivantes :
Liés aux instruments chirurgicaux, au nettoyage et à la stérilisation :
Substances liées à l’administration intraoculaire :
Lié à l’IOL :
Produits contaminés :
Outre les procédures et instruments chirurgicaux, les caractéristiques systémiques du patient peuvent également contribuer au développement du TASS. Le diabète de type 2, l’hypertension et l’hyperlipidémie ont été rapportés comme des facteurs de risque significatifs. 2)
Le diagnostic de TASS repose principalement sur les signes cliniques. Il n’existe pas de test spécifique pour un diagnostic de certitude.
Le défi clinique le plus important est le diagnostic différentiel avec l’endophtalmie infectieuse.
| Caractéristique | TASS | Endophtalmie infectieuse |
|---|---|---|
| Délai d’apparition | 12 à 48 heures postopératoires | 3 à 7 jours postopératoires |
| Douleur oculaire | Légère ou absente | Forte (douleur chez 75%) |
| Gonflement des paupières, écoulement oculaire | Généralement absent | Signes caractéristiques |
| Œdème cornéen | Diffus (de limbe à limbe) | Souvent localisé |
| Segment postérieur | Généralement non impliqué | Vitréite, rétinopathie |
| Réponse aux stéroïdes | Rapide | Mauvaise |
La distinction basée sur la vitesse de progression est également importante. En phase aiguë ou subaiguë, une aggravation rapide de l’inflammation évoque une infection et une vitrectomie précoce doit être envisagée. En revanche, en cas d’aggravation lente, envisager une endophtalmie tardive, un TASS ou une uvéite endogène, mais aucune n’impose une chirurgie d’urgence. Il convient de réaliser un examen approfondi et de décider de la chirurgie avec prudence.
La TASS s’aggrave souvent lentement et ne nécessite pas de chirurgie d’urgence. Une observation attentive avec un traitement à base de corticostéroïdes est essentielle.
Le traitement de première intention de la TASS est la corticothérapie.
Traitement local (première intention) :
Traitement systémique (cas graves) :
Autres traitements locaux :
Une réponse rapide au traitement anti-inflammatoire est caractéristique du TASS, et une amélioration nette de l’inflammation de la chambre antérieure peut être attendue 5 à 7 jours après le début du traitement approprié. 2)
En cas d’injection intraoculaire accidentelle de bleu de méthylène ou d’exposition à des substances toxiques graves, une atteinte irréversible de l’endothélium cornéen peut entraîner une kératopathie bulleuse pseudophaque, nécessitant une DSEK ou une DMEK. Dans le TASS, des complications menaçant la vision telles qu’une insuffisance endothéliale cornéenne, un glaucome réfractaire et un œdème maculaire cystoïde ont été rapportées, soulignant l’importance d’une reconnaissance précoce et d’un traitement rapide1).
Le TASS est provoqué par l’activation de la cascade inflammatoire et la cytotoxicité dues à des substances non infectieuses introduites dans l’œil.
Lorsqu’une substance toxique pénètre dans le segment antérieur de l’œil, les lésions tissulaires progressent selon le mécanisme suivant : 1)
L’administration intra-camérulaire accidentelle de bleu de méthylène (MB) provoque un TASS particulièrement sévère. Le MB altère la respiration cellulaire via la production d’espèces réactives de l’oxygène (ROS) et l’inhibition du complexe IV mitochondrial (cytochrome c oxydase), induisant l’apoptose des cellules endothéliales cornéennes. De plus, sa liposolubilité élevée et sa forte perméabilité dans les tissus intraoculaires lui confèrent une toxicité étendue. 3)Le bleu trypan a une masse moléculaire plus élevée et une perméabilité membranaire plus faible, ce qui le rend moins toxique et constitue un colorant sûr recommandé pour la coloration capsulaire antérieure. 3)
Des résidus de coupe métallique, des métaux lourds, des abrasifs et des résidus de nettoyage et de stérilisation adhérant lors de la fabrication des IOL peuvent pénétrer dans l’œil et provoquer un TASS. Des épidémies liées aux IOL ont également été rapportées, soulignant l’importance du contrôle qualité dans la fabrication, la distribution et la salle d’opération 1).
Le TASS prend souvent la forme d’épidémies. Les causes incluent la formation de biofilm dans les réservoirs d’eau des autoclaves de table contaminés, l’introduction de nouveaux détergents et l’utilisation de lots spécifiques d’IOL. 1)La survenue de plusieurs cas le même jour, par le même chirurgien ou dans la même salle d’opération suggère une cause commune.
En cas de réponse rapide à un traitement stéroïdien approprié, l’inflammation disparaît et une récupération visuelle est attendue. Une amélioration nette de l’inflammation de la chambre antérieure est observée 5 à 7 jours après le début du traitement. 2)
Si un trouble endothélial cornéen persiste, l’œdème cornéen peut se prolonger et, dans les cas graves, une greffe de cornée peut être nécessaire. 1)3) La mydriase incomplète (pupille atonique) peut être permanente. Des cas de glaucome secondaire persistant ont également été rapportés.
Dans une épidémie en grappe, plusieurs cas sont affectés, il est donc important d’identifier rapidement la cause et de mettre en œuvre des mesures de prévention des récidives.1)
Le TASS peut s’améliorer dans de nombreux cas, mais si une insuffisance endothéliale cornéenne ou un glaucome secondaire persistent, une prise en charge à long terme est nécessaire 1). Le pronostic dépend de la toxicité de la substance causale, de la dose d’exposition et de la rapidité du traitement.
La revue à grande échelle de Verma et al. (Indian J Ophthalmol 2024) a détaillé les schémas d’apparition de clusters de TASS et la diversité des substances causales. 1) Dans une grande série indienne, l’incidence est d’environ 0,22 %, avec des clusters de 3 à 20 cas.
Les rapports de cas de TASS tardif (survenant 7 jours ou plus après la chirurgie) et de TASS bilatéral le même jour (après une chirurgie bilatérale le même jour) augmentent. 2) Dans un cas de TASS bilatéral après une chirurgie de la cataracte réfractive bilatérale le même jour, une récupération de la meilleure acuité visuelle corrigée à 20/25 a été rapportée à 6 mois post-traitement. 2)
Il est devenu clair que le TASS peut survenir non seulement après une chirurgie de la cataracte, mais aussi après une vitrectomie 5), une trabéculectomie 4)6), ou une implantation de lentille phaque de chambre postérieure 7). Cela souligne la nécessité de considérer le TASS dans le diagnostic différentiel de toute inflammation postopératoire après une chirurgie intraoculaire.
Groupe de travail TASS de l’ASCRS (https://tassregistry.org/）は疑い例の登録と予防に関するリソースを提供している。1)標準化された薬剤確認プロトコル・ダブルチェックシステムの導入が手術室での薬剤エラーを40%削減すると報告されている。3)
