Le lavage de la chambre antérieure (Anterior Chamber Washout) est une procédure qui consiste à rincer les substances pathologiquement accumulées dans la chambre antérieure avec une solution de perfusion. Les substances pathologiques à rincer comprennent le sang, le pus, les médiateurs inflammatoires, les produits chimiques et les substances viscoélastiques (OVD). Le lavage de la chambre antérieure n’est pas une maladie indépendante, mais est considéré comme une technique thérapeutique pratiquée pour diverses maladies du segment antérieur et complications postopératoires.
La chambre antérieure est un espace clos d’environ 0,2 mL, dont la seule voie d’écoulement substantielle est la voie d’écoulement de l’humeur aqueuse à travers le trabéculum. Dans des conditions telles que l’endophtalmie, l’hyphema et les brûlures chimiques où les substances pathologiques s’accumulent rapidement, l’élimination naturelle est limitée, et une élimination mécanique précoce est directement liée à la protection des tissus intraoculaires tels que l’endothélium cornéen, l’iris et le cristallin.
Les principales indications et objectifs du lavage de la chambre antérieure sont présentés ci-dessous.
| Indications | Objectif du lavage |
|---|---|
| Endophtalmie | Élimination des bactéries/agents pathogènes, protection de l’endothélium cornéen et des tissus intraoculaires |
| Glaucome hémorragique (hyphéma) | Évacuation de l’hyphéma, contrôle de la pression intraoculaire, prévention des récidives hémorragiques |
| Hyphéma du nourrisson | Prévention de l’amblyopie par privation visuelle |
| Glaucome hémorragique récidivant (hématocornée) | Prévention de l’hématocornée, baisse de la pression intraoculaire |
| Brûlure chimique (alcali) | Élimination des substances chimiques de la chambre antérieure et réduction de l’inflammation |
En plus des 5 maladies ci-dessus, un lavage de la chambre antérieure est également pratiqué dans les cas suivants.
Une méta-analyse a montré que l’administration peropératoire d’antibiotiques dans la chambre antérieure réduit le risque d’endophtalmie postopératoire1), et l’importance de l’administration peropératoire d’antibiotiques est reconnue d’un point de vue préventif du lavage de la chambre antérieure.
Les principales indications sont les états où des substances pathologiques s’accumulent dans la chambre antérieure, comme l’endophtalmie, l’hyphema et les brûlures chimiques. Il est également indiqué en cas d’augmentation de la pression intraoculaire due à un résidu de substance viscoélastique après une chirurgie de la cataracte, ou dans l’inflammation du segment antérieur non infectieuse appelée TASS. Le lavage chirurgical est choisi lorsque le traitement conservateur n’apporte pas d’amélioration ou qu’il est nécessaire de prévenir des complications irréversibles telles que l’hémorragie cornéenne.
Les principaux symptômes subjectifs survenant selon les pathologies nécessitant un lavage de la chambre antérieure sont présentés ci-dessous.
L’examen à la lampe à fente permet d’observer la chambre antérieure et de déterminer la nécessité et l’urgence d’un lavage.
Modéré
Hypopion : formation d’un niveau blanc à jaune dans la partie inférieure de la chambre antérieure. Observé dans l’endophtalmie et le TASS.
Hyphéma : formation d’un niveau de sang dans la chambre antérieure. Correspond aux grades I à II.
Précipitation de fibrine : apparition de dépôts réticulaires à membraneux dans la chambre antérieure.
Sévère
Pyopion total / Hyphéma total : la chambre antérieure est entièrement remplie de matériel inflammatoire ou de sang. Correspond aux grades III à IV.
Précipités rétro-cornéens (KP) graisseux : dépôts de grandes cellules inflammatoires sur la face postérieure de la cornée. Évoque une endophtalmie sévère.
Œdème et opacité cornéens : reflètent une hypertension oculaire persistante ou une atteinte endothéliale cornéenne.
Non-visibilité du fond d’œil : une échographie est nécessaire pour déterminer la nécessité d’une vitrectomie.
Une baisse soudaine de l’acuité visuelle après une chirurgie est un signe important d’endophtalmie. Une survenue dans les 1 à 2 jours postopératoires évoque un TASS (non infectieux), tandis qu’une survenue entre quelques jours et une semaine après la chirurgie fait fortement suspecter une endophtalmie infectieuse1). Le TASS se caractérise principalement par une hyperhémie et une baisse de l’acuité visuelle, avec souvent une douleur oculaire légère, tandis que l’endophtalmie infectieuse s’accompagne de douleur oculaire, de sécrétions et d’hypopion. Dans les deux cas, une consultation ophtalmologique rapide est indispensable.
Les facteurs de risque de chaque pathologie nécessitant un lavage de la chambre antérieure sont présentés ci-dessous.
Les principaux facteurs de risque d’endophtalmie après chirurgie de la cataracte sont les suivants2)7).
Il s’agit d’une inflammation non infectieuse du segment antérieur, dont les principales causes sont les suivantes8).
Pour déterminer l’indication d’un lavage de la chambre antérieure, les examens suivants sont réalisés en combinaison.
Les principaux critères d’indication pour l’hémorragie de la chambre antérieure et l’endophtalmie sont présentés ci-dessous.
| Pathologie | Critères d’indication chirurgicale |
|---|---|
| Hémorragie de la chambre antérieure (patient sain) | Pression ≥ 50 mmHg persistante pendant 5 jours, ou ≥ 35 mmHg persistante pendant 7 jours |
| Hémorragie de la chambre antérieure (drépanocytose) | ≥25 mmHg persistant pendant ≥24 heures |
| Hémorragie de la chambre antérieure (teinture cornéenne par le sang) | Réalisation en urgence dès les signes de teinture cornéenne |
| Hémorragie de la chambre antérieure (nourrisson/enfant) | Si l’obstruction visuelle par hémorragie totale de la chambre antérieure constitue un risque d’amblyopie |
| Endophtalmie (forme localisée à la chambre antérieure) | Présence d’hypopyon et opacité vitréenne légère → lavage de la chambre antérieure + injection intra-camérulaire d’antibiotiques |
| Endophtalmie (type vitré trouble) | Opacité vitréenne sévère → prioriser la vitrectomie d’urgence |
Chez les patients sains, un lavage de la chambre antérieure est indiqué si la pression intraoculaire est ≥50 mmHg pendant ≥5 jours, ou ≥35 mmHg pendant ≥7 jours11). En présence de signes d’hémorragie cornéenne, une chirurgie précoce doit être envisagée indépendamment du niveau de pression. Chez les patients drépanocytaires, les critères sont plus stricts : une intervention est envisagée si la pression ≥25 mmHg persiste ≥24 heures. Chez l’enfant, en raison du risque d’amblyopie par privation visuelle, une décision plus proactive est nécessaire.
La technique de lavage de la chambre antérieure est choisie en fonction de la sévérité de la pathologie et des conditions de l’établissement.
Cette méthode est réalisée en ambulatoire pour les cas légers ou lorsqu’une réponse rapide est nécessaire.
Pour un lavage complet, on utilise au bloc opératoire un appareil d’irrigation/aspiration (I/A) de chirurgie de la cataracte.
Cette procédure est indiquée lorsque l’inflammation est limitée à la chambre antérieure et que l’opacité du vitré est légère. Lors du lavage de la chambre antérieure, les antibiotiques suivants sont injectés dans la chambre antérieure et le vitré.
Si l’opacité s’étend dans la cavité vitréenne, une vitrectomie d’urgence est réalisée. Selon l’EVS (Endophthalmitis Vitrectomy Study), pour les endophtalmies postopératoires aiguës avec une acuité visuelle initiale de perception manuelle (HM) ou meilleure, le tap and inject et la vitrectomie immédiate donnent des résultats visuels équivalents. Cependant, pour une acuité visuelle initiale de perception lumineuse (LP) ou moins, la vitrectomie immédiate est significativement supérieure3).
Le TASS est une inflammation non infectieuse du segment antérieur de l’œil survenant dans les 1 à 2 jours suivant la chirurgie, et il est important de le distinguer de l’endophtalmie infectieuse. Le diagnostic repose sur une évaluation combinée du délai d’apparition, du degré de douleur oculaire et des résultats de la culture du liquide de la chambre antérieure 8). Dans de nombreux cas, le lavage de la chambre antérieure et l’instillation intensive de corticostéroïdes permettent une réduction rapide de l’inflammation.
| Élément | Méthode à deux ponctions en ambulatoire | Méthode avec appareil I/A au bloc opératoire |
|---|---|---|
| Anesthésie | Anesthésie topique | Anesthésie topique à locale |
| Efficacité de lavage | Faible à moyenne | Élevée |
| Lavage intracapsulaire | Difficile | Possible |
| Indications | Cas légers / urgence | Modérés à sévères |
La procédure externe (technique à deux ponctions) peut parfois être réalisée en ambulatoire. Le lavage avec un appareil I/A en salle d’opération peut également être effectué en ambulatoire pour les cas bénins, mais en cas d’endophtalmie ou d’hyphema sévère, une hospitalisation est recommandée pour le contrôle de l’infection postopératoire et la prise en charge générale.
La chambre antérieure a pour seule voie d’écoulement effective le trabéculum et le canal de Schlemm. Lorsque du sang, du pus, des substances viscoélastiques ou des produits chimiques s’accumulent dans cet espace, le mécanisme d’écoulement est obstrué physiquement et chimiquement, entraînant une cascade d’augmentation de la pression intraoculaire et de lésions tissulaires.
La prolifération rapide des bactéries dans la chambre antérieure déclenche la cascade suivante.
L’élévation de la pression intraoculaire associée à une hémorragie de la chambre antérieure résulte de plusieurs mécanismes11).
Lorsque l’hypertension oculaire persiste et que l’hyphema se prolonge, la fonction de pompe de l’endothélium cornéen est altérée. Les produits de dégradation de l’hémoglobine (hémine, bilirubine, etc.) s’accumulent progressivement dans le stroma cornéen, provoquant une opacité cornéenne jaune-brun à brune. Une fois l’hémorragie cornéenne installée, il n’existe pas de traitement efficace, il faut attendre la résorption. Par conséquent, d’un point de vue préventif, en cas d’hyphema prolongé avec hypertension oculaire, il est important de réaliser un lavage précoce de la chambre antérieure pour prévenir l’apparition d’une hémorragie cornéenne.
Les substances viscoélastiques (telles que l’hyaluronate de sodium) sont utilisées en peropératoire dans la chambre antérieure et le sac capsulaire. Si elles ne sont pas suffisamment éliminées après l’opération, leur viscosité peut obstruer physiquement le trabéculum, provoquant une hypertension oculaire transitoire postopératoire12). Plus le poids moléculaire et la viscosité de l’OVD sont élevés, plus le risque d’augmentation de la pression intraoculaire est important.
Les alcalis étant liposolubles, ils traversent toute l’épaisseur de la cornée et augmentent le pH dans la chambre antérieure. Les variations de pH endommagent l’endothélium cornéen, le stroma irien et l’épithélium cristallinien. Les alcalis dissolvent les membranes lipidiques intraoculaires et provoquent une nécrose tissulaire. Il est donc important de diluer et d’éliminer rapidement l’alcali dans la chambre antérieure pour réduire les lésions tissulaires.
Lorsque le cristallin artificiel est fixé en dehors du sac capsulaire ou de manière asymétrique, la partie de support entre en contact direct et frotte contre l’iris. Le pigment de l’iris obstrue le trabéculum, provoquant un glaucome pigmentaire. Si l’atteinte de l’iris est sévère, elle s’accompagne d’une iridocyclite et d’une hémorragie de la chambre antérieure (syndrome uvéite-glaucome-hémorragie de la chambre antérieure). Si le traitement conservateur ne permet pas d’amélioration, un échange ou une explantation du cristallin artificiel est nécessaire.
Pour la prévention de l’endophtalmie postopératoire, l’efficacité de l’administration intracamérulaire de céfuroxime (1 mg/0,1 mL) pendant l’intervention a été démontrée par une vaste étude multicentrique. Dans le groupe ayant reçu du céfuroxime intracamérulaire, le risque d’endophtalmie a été significativement réduit avec un odds ratio de 0,26 (IC à 95 % : 0,15 à 0,45)1). Le lavage de la chambre antérieure est une technique thérapeutique pour l’endophtalmie postopératoire, mais l’administration intracamérulaire d’antibiotiques en prophylaxie peropératoire se répand.
Selon un rapport, la méthode Shimada, qui consiste à irriguer de manière répétée la surface oculaire avec une solution de povidone iodée à 0,25 % pendant l’intervention, a réduit le taux de contamination bactérienne de la chambre antérieure en fin d’opération (p = 0,0017)6). L’irrigation peropératoire en complément de la désinfection conventionnelle du champ opératoire pourrait contribuer à la prévention de l’endophtalmie postopératoire.
Une revue systématique récente a souligné que le passage intravitréen des antibiotiques systémiques est limité dans l’endophtalmie postopératoire5), ce qui conduit à une réévaluation du rôle de l’administration systémique. L’administration locale intracamérulaire et intravitréenne constitue le pilier du traitement, tandis que l’administration systémique est considérée comme un rôle uniquement auxiliaire.
