Die Vorderkammerspülung (Anterior Chamber Washout) ist ein Verfahren, bei dem pathologisch in der Vorderkammer angesammelte Substanzen mit einer Spüllösung ausgewaschen werden. Zu den pathologischen Substanzen, die gespült werden, gehören Blut, Eiter, Entzündungsmediatoren, Chemikalien und viskoelastische Substanzen (OVD). Die Vorderkammerspülung ist keine eigenständige Erkrankung, sondern wird als therapeutisches Verfahren bei verschiedenen Vorderabschnittserkrankungen und postoperativen Komplikationen eingesetzt.
Die Vorderkammer ist ein etwa 0,2 ml großer geschlossener Raum, dessen einziger wesentlicher Abflussweg der Kammerwasserabfluss über das Trabekelwerk ist. Bei Erkrankungen wie Endophthalmitis, Vorderkammerblutung oder chemischen Verätzungen, bei denen sich pathologische Substanzen schnell ansammeln, ist die natürliche Drainage begrenzt, und eine frühzeitige mechanische Entfernung ist direkt für den Schutz der intraokularen Gewebe wie Hornhautendothel, Iris und Linse entscheidend.
Entfernung chemischer Substanzen aus der Vorderkammer und Reduktion der Entzündung
Zusätzlich zu den oben genannten 5 Erkrankungen wird eine Vorderkammerspülung auch in folgenden Fällen durchgeführt:
Erhöhter Augeninnendruck durch OVD-Rückstände nach Kataraktoperation: Entfernung von viskoelastischem Material, das einen vorübergehenden postoperativen Augeninnendruckanstieg verursacht.
Endophthalmitis und TASS nach Kataraktoperation: Die frühzeitige Unterscheidung zwischen infektiöser Endophthalmitis und nicht-infektiösem toxischem Vordersegmentsyndrom (TASS) ist wichtig. Bei Fällen, die eine Entfernung von Entzündungsmaterial aus der Vorderkammer erfordern, wird eine Vorderkammerspülung in Betracht gezogen.
UGH-Syndrom: Wird unterstützend bei Irisabrieb, Pigmentdispersion und chronischer Vorderkammerblutung aufgrund einer IOL-Dezentrierung durchgeführt.
Vorderkammerblutung nach MIGS oder Trabekulotomie: Indiziert bei anhaltender postoperativer Blutung.
Eine Metaanalyse hat gezeigt, dass die intraoperative Gabe von Antibiotika in die Vorderkammer das Risiko einer postoperativen Endophthalmitis senkt 1). Aus präventiver Sicht wird die Bedeutung der intraoperativen Antibiotikagabe auch im Rahmen der Vorderkammerspülung anerkannt.
QWann ist eine Vorderkammerspülung erforderlich?
A
Hauptindikationen sind Zustände mit Ansammlung pathologischen Materials in der Vorderkammer, wie Endophthalmitis, Vorderkammerblutung und chemische Verätzungen. Auch ein erhöhter Augeninnendruck durch zurückgebliebenes Viskoelastikum nach Kataraktoperation oder eine nichtinfektiöse Entzündung des vorderen Augenabschnitts (TASS) können eine Indikation darstellen. Wenn eine konservative Behandlung keine Besserung bringt oder irreversible Komplikationen wie eine Hornhautblutfärbung verhindert werden müssen, wird eine chirurgische Spülung durchgeführt.
2. Symptome und klinische Befunde, die eine Vorderkammerspülung erforderlich machen
Spaltlampenfoto eines Auges mit Vorderkammerblutung, die die Vorderkammer ausfüllt
AlGhadeer H, et al. Fireworks ocular injury in Saudi children: profile and management outcomes. Sci Rep. 2022. Figure 1. PMCID: PMC8993825. License: CC BY.
Spaltlampenfoto: Nach einem Trauma hat eine schwere Vorderkammerblutung die Vorderkammer mit Blut gefüllt, sodass Iris und Pupille schwer zu beobachten sind. Dies ist ein typisches Beispiel für Symptome und klinische Befunde, die eine Vorderkammerspülung erfordern.
Im Folgenden werden die wichtigsten subjektiven Symptome aufgeführt, die bei den einzelnen Erkrankungen auftreten, die eine Vorderkammerspülung erforderlich machen.
Endophthalmitis (infektiös): Plötzliche Sehverschlechterung, Augenschmerzen, Rötung und vermehrter Ausfluss innerhalb weniger Tage nach der Operation. Charakteristisch ist die rasche Progredienz der Symptome.
TASS (nichtinfektiöse Entzündung des vorderen Augenabschnitts): Sehverschlechterung und Rötung innerhalb von 1–2 Tagen nach der Operation. Tritt früher auf als eine infektiöse Endophthalmitis, Augenschmerzen sind meist relativ mild8).
Vorderkammerblutung: Sehverschlechterung, Augenschmerzen, Rötung, Lichtscheu. Die Sehverschlechterung nimmt proportional zum Blutungsausmaß zu.
Chemische Verätzung: Starke Augenschmerzen, Rötung, Sehverschlechterung. Bei alkalischen Verätzungen dringt die Substanz schnell in die Vorderkammer ein.
OVD-Rückstände: Augenschmerzen und Kopfschmerzen innerhalb weniger Stunden nach Kataraktoperation (hauptsächlich Symptome aufgrund erhöhten Augeninnendrucks).
Die Spaltlampenuntersuchung ermöglicht die Beobachtung der Vorderkammer und die Beurteilung der Notwendigkeit und Dringlichkeit einer Spülung.
Mäßig
Hypopyon: Bildung eines weißen bis gelben Flüssigkeitsspiegels im unteren Bereich der Vorderkammer. Tritt bei Endophthalmitis und TASS auf.
Hyphäma mit Spiegelbildung: Bildung eines Blutspiegels in der Vorderkammer. Entspricht Grad I–II.
Fibrinausfällung: Auftreten von netz- bis membranartigen Ablagerungen in der Vorderkammer.
Schwer
Totales Hypopyon/totales Hyphäma: Die gesamte Vorderkammer ist mit Entzündungsmaterial oder Blut gefüllt. Entspricht Grad III–IV.
Speckige Keratopräzipitate (KP): Große Entzündungszellablagerungen auf der Hornhautrückfläche. Hinweis auf schwere Endophthalmitis.
Hornhautödem/-trübung: Zeigt anhaltenden erhöhten Augeninnendruck oder Hornhautendothelschädigung an.
Kein Funduseinblick: Zur Beurteilung der Notwendigkeit einer Vitrektomie ist eine Ultraschalluntersuchung erforderlich.
QBesteht die Möglichkeit einer Endophthalmitis, wenn die Sehkraft nach einer Kataraktoperation plötzlich nachlässt?
A
Ein plötzlicher Sehverlust nach der Operation ist ein wichtiges Zeichen für eine Endophthalmitis. Ein Auftreten innerhalb von 1–2 Tagen nach der Operation deutet auf TASS (nicht infektiös) hin, während ein Auftreten nach einigen Tagen bis einer Woche stark auf eine infektiöse Endophthalmitis hindeutet 1). TASS äußert sich hauptsächlich durch Rötung und Sehverschlechterung, wobei Augenschmerzen oft mild sind; eine infektiöse Endophthalmitis geht mit Augenschmerzen, Sekretion und Hypopyon einher. In beiden Fällen ist eine sofortige augenärztliche Untersuchung unerlässlich.
Stumpfes Trauma: Häufigste Ursache. Die Kompressionskraft auf den Augapfel führt zur Ruptur von Blutgefäßen der Iris und des Ziliarkörpers.
Iatrogen: Nach Kataraktoperation, MIGS oder UGH-Syndrom. Wenn die IOL außerhalb des Kapselsacks oder asymmetrisch fixiert ist, scheuern die Haptiken an der Iris, was zu Pigmentablagerungen im Trabekelwerk und pigmentärem Glaukom führt. Bei ausgeprägter Irisstörung treten Iridozyklitis und Vorderkammerblutung auf (UGH-Syndrom).
Hauptursache sind anhaltende Vorderkammerblutung und erhöhter Augeninnendruck.
Bei Patienten mit Sichelzellanämie verformen sich die roten Blutkörperchen in der sauerstoffarmen Umgebung der Vorderkammer zu Sichelzellen, was bereits bei geringer Blutung zu schwerem Augeninnendruckanstieg führen kann. Eine frühzeitige Spülung ist wichtig.
Alkalien (Kalk, stark alkalische Reinigungsmittel usw.) sind fettlöslich, durchdringen die gesamte Hornhaut und dringen in die Vorderkammer ein, wodurch der pH-Wert in der Vorderkammer stark schwankt. Säureverätzungen bilden in der Hornhaut eine Proteingerinnungsschicht, die das Eindringen in die Vorderkammer begrenzt, aber starke Säuren können die Vorderkammer erreichen.
Zur Beurteilung der Indikation für eine Vorderkammerspülung werden die folgenden Untersuchungen kombiniert durchgeführt.
Spaltlampenmikroskopie: Beurteilung von Hypopyon, Blutung, Fibrin und OVD-Rückständen in der Vorderkammer. Höhe, Farbe und Ausmaß des Hypopyons werden dokumentiert.
Augeninnendruckmessung: OVD-Rückstände führen oft innerhalb weniger Stunden nach der Operation zu einem plötzlichen Anstieg des Augeninnendrucks. Bei Vorderkammerblutungen steigt der Augeninnendruck durch Verstopfung des Trabekelwerks mit roten Blutkörperchen.
Sehschärfeprüfung: Dokumentation des Sehschärfeverlaufs bei der Erstuntersuchung und während der Nachbeobachtung.
Fundusuntersuchung: Bei Endophthalmitis ist das Vorhandensein von Glaskörpertrübungen wichtig, was direkt die Entscheidung beeinflusst, ob eine alleinige Vorderkammerspülung oder eine zusätzliche Vitrektomie durchgeführt wird.
Kammerwasserentnahme und Bakterienkultur: Bei Verdacht auf Endophthalmitis werden 0,2 mL Kammerwasser über einen Seitenport mit einer 27G-Nadel entnommen und zur Bakterienkultur und Resistenzbestimmung eingeschickt.
Sichelzell-Screening: Bei Patienten mit Vorderkammerblutung aus Risikogruppen (afrikanischer oder mediterraner Abstammung) durchführen.
Operationsindikationen für die Vorderkammerspülung
QWie lange sollte eine Vorderkammerblutung anhalten, bevor eine Operation erforderlich ist?
A
Bei gesunden Personen ist eine Vorderkammerspülung indiziert, wenn der Augeninnendruck ≥50 mmHg für mehr als 5 Tage oder ≥35 mmHg für mehr als 7 Tage anhält 11). Bei Anzeichen einer Hornhautblutfärbung sollte unabhängig vom Augeninnendruck eine frühzeitige Operation in Betracht gezogen werden. Bei Patienten mit Sichelzellkrankheit gelten strengere Kriterien: Ein Druck ≥25 mmHg für mehr als 24 Stunden erfordert eine Intervention. Bei Kindern besteht aufgrund des Risikos einer Amblyopie durch visuelle Deprivation eine großzügigere Indikationsstellung.
Für eine gründliche Spülung wird im Operationssaal das Spül-/Absauggerät (I/A) der Kataraktchirurgie verwendet.
Bei Verdacht auf Endophthalmitis werden 0,2 mL Kammerwasser über einen Seitenport mit einer 27G-Nadel entnommen und zur bakteriellen Kultur eingeschickt 4).
Die I/A-Spitze wird durch den Seitenport eingeführt, um die Vorderkammer zu aspirieren und zu spülen.
Die IOL wird mit einem Haken dezentriert, und sowohl der Kapselsack als auch die Umgebung der Haptik werden gründlich gespült.
Bei Bedarf wird Viskoelastikum in die Vorderkammer injiziert, und Fibrinmembranen werden mit einer Glaskörper- oder Vorderkapselpinzette entfernt.
Bei Vorliegen von hinteren Synechien sind Irisretraktoren hilfreich.
Durch Beimischen von Antibiotika in geeigneter Konzentration zur Spüllösung können Spülung und Medikamentengabe gleichzeitig erfolgen.
Die Vorderkammer wird mit BSS wiederhergestellt und der Augeninnendruck leicht erhöht eingestellt, um den Eingriff zu beenden.
C. Vorderkammerspülung und Antibiotikainjektion bei Endophthalmitis
Dieses Verfahren ist indiziert, wenn die Entzündung auf die Vorderkammer beschränkt ist und die Glaskörpertrübung gering ist. Gleichzeitig mit der Spülung der Vorderkammer werden die folgenden Antibiotika in die Vorderkammer und den Glaskörper injiziert.
Vancomycin: 1 mg/0,1 ml (Abdeckung grampositiver Bakterien)
Ceftazidim: 2,25 mg/0,1 ml (Abdeckung gramnegativer Bakterien)
Wenn sich die Trübung im Glaskörperraum ausbreitet, wird eine notfallmäßige Vitrektomie durchgeführt. In der EVS (Endophthalmitis Vitrectomy Study) zeigten Tap-and-Inject und sofortige Vitrektomie bei akuter postoperativer Endophthalmitis mit einem anfänglichen Sehvermögen von Handbewegungen (HM) oder besser eine vergleichbare Sehprognose. Bei einem anfänglichen Sehvermögen von Lichtwahrnehmung (LP) oder schlechter war die sofortige Vitrektomie jedoch signifikant überlegen3).
D. Spülung der Vorderkammer bei Vorderkammerblutung
Die Vorderkammer wird über einen Hornhaut-Seitenport mit einer Simcoe-Nadel gespült.
Große oder verhärtete Blutkoagel werden mit einer Pinzette entfernt oder mit einem Vitrektom geschnitten und abgesaugt.
Operationszeitpunkt: Etwa am 4. Tag nach der Verletzung ist angemessen. Zu diesem Zeitpunkt ist das Risiko einer Nachblutung verringert und das Blutkoagel hat sich vom Augengewebe gelöst9, 11).
TASS ist eine nichtinfektiöse Entzündung des vorderen Augenabschnitts, die innerhalb von 1–2 Tagen nach der Operation auftritt. Die Abgrenzung zur infektiösen Endophthalmitis ist wichtig. Die Beurteilung erfolgt anhand des Zeitpunkts des Auftretens, des Ausmaßes der Augenschmerzen und der Kulturergebnisse des Kammerwassers 8). In vielen Fällen führt eine Vorderkammerspülung zusammen mit intensiven steroidhaltigen Augentropfen zu einer raschen Besserung der Entzündung.
Ruhe und Hochlagerung des Kopfes: Nach einer Vorderkammerspülung bei Hyphäma den Kopf um 30–45 Grad anheben, um Nachblutungen zu vermeiden 10).
QKann eine Vorderkammerspülung ambulant durchgeführt werden?
A
Bei der ambulanten Methode (Zwei-Punkt-Punktion) ist eine ambulante Durchführung möglich. Auch die Spülung mit einem I/A-Gerät im Operationssaal kann bei leichten Fällen ambulant erfolgen, jedoch ist bei Endophthalmitis oder schwerer Vorderkammerblutung eine stationäre Aufnahme zur Infektionskontrolle und systemischen Überwachung empfehlenswert.
Die Vorderkammer hat als einzigen effektiven Abflussweg den Kammerwasserabfluss über das Trabekelwerk und den Schlemm-Kanal. Wenn Blut, Eiter, viskoelastische Substanzen oder Chemikalien in diesem Raum akkumulieren, wird der Abflussmechanismus physikalisch und chemisch blockiert, was zu einer Kaskade von Augeninnendruckerhöhung und Gewebeschädigung führt.
Durch die schnelle Vermehrung von Bakterien in der Vorderkammer entsteht folgende Kaskade.
Bakterielle Toxine und Entzündungsmediatoren werden freigesetzt.
Die Pumpfunktion der Hornhautendothelzellen wird beeinträchtigt, was zu einem fortschreitenden Hornhautödem führt.
Die Entzündung breitet sich von der Iris und dem Ziliarkörper auf den hinteren Augenabschnitt aus.
Die frühzeitige Entfernung der entzündungsauslösenden Substanzen ist direkt mit dem Schutz des Hornhautendothels, der Iris und des Glaskörpers sowie anderer intraokularer Gewebe verbunden.
Mechanismus des Augeninnendruckanstiegs durch Vorderkammerblutung
Wenn ein hoher Augeninnendruck anhält und die Vorderkammerblutung bestehen bleibt, wird die Pumpfunktion des Hornhautendothels beeinträchtigt. Hämoglobinabbauprodukte (Hämin, Bilirubin usw.) lagern sich allmählich im Hornhautstroma ab, und die Hornhaut trübt sich gelblich-bräunlich bis braun. Für eine einmal aufgetretene Hornhautblutfärbung gibt es keine wirksame Behandlung; man kann nur auf Resorption warten. Daher ist es aus präventiver Sicht wichtig, bei anhaltender Vorderkammerblutung mit erhöhtem Augeninnendruck frühzeitig eine Vorderkammerspülung durchzuführen, um das Auftreten einer Hornhautblutfärbung zu verhindern.
Viskoelastische Substanzen (z. B. Natriumhyaluronat) werden intraoperativ in der Vorderkammer und im Kapselsack verwendet. Wenn sie postoperativ nicht ausreichend entfernt werden, können sie aufgrund ihrer Viskosität das Trabekelwerk physikalisch verstopfen und einen vorübergehenden postoperativen Augeninnendruckanstieg verursachen12). OVDs mit hohem Molekulargewicht und hoher Viskosität haben ein höheres Risiko für einen Augeninnendruckanstieg.
Alkalien sind fettlöslich, durchdringen die gesamte Hornhaut und erhöhen den pH-Wert in der Vorderkammer. pH-Schwankungen schädigen das Hornhautendothel, das Irisstroma und das Linsenepithel. Alkalien lösen die Lipidmembranen im Auge auf und verursachen Gewebenekrose. Daher ist es wichtig, das Alkali in der Vorderkammer schnell zu verdünnen und zu entfernen, um die Gewebeschädigung zu verringern.
Wenn die Intraokularlinse außerhalb des Kapselsacks oder asymmetrisch fixiert ist, kommt es zu direktem Kontakt und Reibung der Haptik an der Iris. Irispigment verstopft das Trabekelwerk und verursacht ein Pigmentglaukom. Bei ausgeprägter Irisschädigung treten Iridozyklitis und Vorderkammerblutung auf (Uveitis-Glaukom-Hyphämie-Syndrom). Wenn die konservative Behandlung keine Besserung bringt, ist ein IOL-Austausch oder eine Explantation erforderlich.
Zur Prävention einer postoperativen Endophthalmitis hat eine große multizentrische Studie die Wirksamkeit einer intraoperativen intrakameralen Cefuroxim-Gabe (1 mg/0,1 ml) gezeigt. In der Gruppe mit intrakameralem Cefuroxim war das Endophthalmitis-Risiko mit einer Odds Ratio von 0,26 (95%-KI: 0,15–0,45) signifikant reduziert 1). Die Vorderkammerspülung ist ein therapeutisches Verfahren bei postoperativer Endophthalmitis, aber die prophylaktische intrakamerale Antibiotikagabe während der Operation verbreitet sich zunehmend.
Reduktion der intraoperativen bakteriellen Kontamination der Vorderkammer durch Povidon-Jod-Spülung
Bei der Shimada-Methode, bei der die Augenoberfläche während der Operation wiederholt mit einer 0,25%igen Povidon-Iod-Lösung gespült wird, wurde eine verringerte Kontaminationsrate der Vorderkammer mit Bakterien am Ende der Operation berichtet (p = 0,0017)6). Die zusätzliche intraoperative Spülung zur herkömmlichen Desinfektion des Operationsfeldes könnte zur Prävention einer postoperativen Endophthalmitis beitragen.
Neubewertung der systemischen Antibiotikatherapie bei postoperativer Endophthalmitis
In aktuellen systematischen Übersichtsarbeiten wird darauf hingewiesen, dass die intravitreale Penetration systemischer Antibiotika bei postoperativer Endophthalmitis begrenzt ist5), weshalb die Rolle der systemischen Verabreichung zunehmend überdacht wird. Die lokale Verabreichung in die Vorderkammer und den Glaskörper stellt die Grundlage der Behandlung dar, während die systemische Gabe lediglich eine unterstützende Rolle spielt.
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