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白內障與前節

前房沖洗術（Anterior Chamber Washout）

一目瞭然的重點

Section titled “一目瞭然的重點”

1. 前房沖洗術簡介

Section titled “1. 前房沖洗術簡介”

前房沖洗術（Anterior Chamber Washout）是一種使用灌流液沖洗前房內病理性積聚物質的操作。需沖洗的病理性物質包括血液、膿液、發炎介質、化學物質及黏彈性物質（OVD）等。前房沖洗術並非獨立疾病，而是針對各種眼前段疾病或術後併發症所實施的治療技術。

前房是一個約0.2 mL的密閉空間，僅有經由小梁網的房水流出通道作為實質性排出路徑。在眼內炎、前房出血、化學燒傷等病理性物質快速積聚的情況下，自然排出有其極限，早期機械性清除直接關係到角膜內皮、虹膜、水晶體等眼內組織的保護。

適應症

Section titled “適應症”

前房沖洗術的主要適應症及目的如下。

適應症沖洗目的
眼內炎去除病原菌/致病物質，保護角膜內皮及眼內組織
出血性青光眼（前房出血）清除前房出血、控制眼壓、預防再出血
嬰兒前房出血預防視覺剝奪性弱視
復發性出血性青光眼（角膜血染）預防角膜血染、降低眼壓
化學（鹼性）灼傷清除前房內化學物質、減輕發炎

除上述5種疾病外，以下情況也會施行前房沖洗。

統合分析顯示，術中前房內給予抗生素可降低術後眼內炎風險1)，從前房沖洗的預防觀點來看，術中抗生素給藥的重要性已獲認可。

Q 前房沖洗術在何種情況下需要進行？
A

眼內炎、前房出血、化學灼傷等前房內有病理性物質積聚的情況是主要適應症。白內障術後因黏彈劑殘留導致眼壓升高，以及稱為TASS的非感染性眼前段炎症也可適用。當保守治療無改善，或需要預防角膜血染等不可逆併發症時，會選擇外科沖洗。

2. 需要前房沖洗的症狀與臨床表現

Section titled “2. 需要前房沖洗的症狀與臨床表現”
前房出血充滿前房的眼睛裂隙燈照片
前房出血充滿前房的眼睛裂隙燈照片
AlGhadeer H, et al. Fireworks ocular injury in Saudi children: profile and management outcomes. Sci Rep. 2022. Figure 1. PMCID: PMC8993825. License: CC BY.
裂隙燈照片顯示，外傷後嚴重前房出血使前房充滿血液，難以觀察虹膜和瞳孔。此為需要前房沖洗術的症狀與臨床表現的典型例子。

自覺症狀

Section titled “自覺症狀”

以下列出需要前房沖洗的各種病況所引起的主要自覺症狀。

  • 眼內炎（感染性）：術後數天內出現急劇視力下降、眼痛、充血、眼分泌物增加。症狀快速進展為其特徵。
  • TASS（非感染性前眼部炎症）：術後1～2天內視力下降、充血。比感染性眼內炎更早發生，眼痛通常較輕微8)。
  • 前房出血：視力下降、眼痛、充血、畏光。出血量越多，視力下降越嚴重。
  • 化學性灼傷：劇烈眼痛、充血、視力下降。鹼性灼傷滲入前房的速度較快。
  • OVD殘留：白內障術後數小時內出現眼痛、頭痛（主要為眼壓升高引起的症狀）。

臨床所見

Section titled “臨床所見”

透過裂隙燈顯微鏡檢查觀察前房，判斷是否需要沖洗及緊急程度。

中度

前房蓄膿：前房下方形成白色至黃色的液平。見於眼內炎及TASS。

前房積血液平：前房內形成血液液面。相當於Grade I~II。

纖維蛋白析出：前房內出現網狀至膜狀析出物。

重度

全前房蓄膿·全前房出血：前房充滿發炎物質或血液。相當於Grade III~IV。

羊脂狀KP：角膜內皮面有大型發炎細胞沉積。暗示嚴重眼內炎。

角膜水腫·混濁：反映持續高眼壓或角膜內皮損傷。

眼底無法透見：需進行超音波檢查以判斷是否需要玻璃體手術。

Q 白內障手術後突然看不見，有可能是眼內炎嗎？
A

術後急劇的視力下降是眼內炎的重要徵兆。術後1～2天內發病可能為TASS（非感染性），術後數天至一週則高度懷疑感染性眼內炎1)。TASS以充血、視力下降為主，眼痛通常較輕微；感染性眼內炎則伴有眼痛、眼分泌物及前房蓄膿。無論何種情況，均需立即就醫。

3. 原因與風險因素

Section titled “3. 原因與風險因素”

以下列出需要前房沖洗的各類病況之風險因素。

眼內炎（術後感染性）

Section titled “眼內炎（術後感染性）”

白內障術後眼內炎的主要風險因子如下2)7)：

  • 術中因素：後囊破裂、玻璃體脫出（術後眼內炎風險顯著升高）
  • 眼附屬器感染：活動性眼瞼炎、淚囊炎、淚道阻塞
  • 全身因素：免疫不全狀態、糖尿病
  • 手術因素：手術經驗、手術時間延長、下方切口（眼瞼分泌物污染風險高）
  • 致病菌：最常見為表皮葡萄球菌（coagulase-negative Staphylococcus），約佔整體的60～70%7)

TASS（毒性前眼部症候群）

Section titled “TASS（毒性前眼部症候群）”

非感染性前眼部炎症，主要原因如下8)。

  • 器械、管路清洗不完全（酵素清潔劑殘留）
  • 灌注液混入雜質
  • 使用變質的黏彈性物質
  • 誤用未經核准眼內使用的藥物

前房出血

Section titled “前房出血”
  • 鈍挫傷：最常見原因。眼球受壓迫力導致虹膜、睫狀體血管破裂。
  • 醫源性：白內障手術、MIGS術後、UGH症候群。人工水晶體若囊外固定或非對稱固定，支撐部會摩擦虹膜，虹膜色素阻塞小樑網導致色素性青光眼。虹膜損傷嚴重時會伴隨虹膜睫狀體炎及前房出血（UGH症候群）。
  • 自發性：虹膜新生血管（糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞）、眼腫瘤、血液疾病（如鐮狀紅血球症）。

角膜血染

Section titled “角膜血染”
  • 主要因前房出血及高眼壓持續所致。
  • 鐮狀紅血球症患者前房內低氧環境使紅血球鐮狀化，少量出血即易導致嚴重眼壓升高。早期清洗介入很重要。

化學灼傷

Section titled “化學灼傷”
  • 鹼（石灰、強鹼清潔劑等）因具脂溶性，可穿透角膜全層進入前房，使前房內pH值急劇變化。酸燒傷在角膜實質內形成蛋白凝固層，因此對前房的穿透有限，但強酸仍可能到達前房。

4. 診斷與檢查方法

Section titled “4. 診斷與檢查方法”

為判斷前房沖洗術的適應症，需結合以下檢查進行評估。

  • 裂隙燈顯微鏡檢查：評估前房內蓄膿、出血、纖維蛋白、OVD殘留。記錄前房蓄膿的高度、色調及程度。
  • 眼壓測量：OVD殘留常於術後數小時內引起急劇眼壓升高。前房出血時，紅血球阻塞小梁網導致眼壓上升。
  • 視力檢查：記錄初診及追蹤期間的視力變化。
  • 眼底檢查：眼內炎時玻璃體混濁的有無至關重要，直接影響是否僅行前房沖洗或需追加玻璃體切除術。
  • 超音波檢查（B模式）：當無法看清眼底時，評估視網膜剝離及玻璃體混濁程度。若懷疑穿孔性眼外傷，則禁用超音波生物顯微鏡（UBM）。
  • 前房水採集・細菌培養：疑似眼內炎時，以27G針從側孔採集0.2 mL前房水，送細菌培養及藥物敏感性試驗。
  • 鐮狀紅血球篩檢：對前房出血患者中高風險族群（非裔、地中海裔）進行檢查。

前房沖洗的手術適應症標準

Section titled “前房沖洗的手術適應症標準”

以下為前房出血與眼內炎的主要手術適應症標準。

病況手術適應症標準
前房出血（健康者）眼壓≥50 mmHg持續5天，或≥35 mmHg持續7天
前房出血（鐮狀紅血球症）25 mmHg以上持續超過24小時
前房出血（角膜血染）一旦發現角膜血染徵象即緊急施行
前房出血（嬰幼兒及兒童）全前房出血導致視覺遮蔽，有弱視風險時
眼內炎（前房侷限型）前房蓄膿且玻璃體混濁輕微 → 前房清洗合併前房內抗生素注射
眼內炎（玻璃體混濁型）玻璃體混濁嚴重時 → 優先進行緊急玻璃體切除術
Q 前房出血持續多久需要手術？
A

健康者眼壓持續50 mmHg以上超過5天，或35 mmHg以上超過7天時，即為前房沖洗的適應症11)。若出現角膜血染徵象，無論眼壓程度如何，均應考慮早期手術。鐮狀紅血球疾病患者的標準更嚴格，眼壓25 mmHg以上持續超過24小時即應考慮介入。兒童因視覺遮斷可能導致弱視風險，需更積極判斷。

5. 標準治療方法

Section titled “5. 標準治療方法”

前房沖洗術的選擇取決於病情嚴重程度及醫療機構的條件。

A. 門診處置法（兩點穿刺法）

Section titled “A. 門診處置法（兩點穿刺法）”

輕症或需迅速處理的病例，可於門診進行此方法。

  1. 消毒依循內眼手術方式進行（使用聚維酮碘進行術野消毒）。
  2. 多數情況可透過點眼麻醉處理。
  3. 在角膜上進行兩處穿刺。
  4. 從一側以裝有25G鈍針的注射器注入BSS（人工房水）等。
  5. 用棉棒輕壓對側穿刺處附近，排出前房水。
  6. 僅單處穿刺無法維持灌流與排液的平衡，因此必須進行兩處穿刺。

B. 手術室內的前房灌洗（使用I/A裝置）

Section titled “B. 手術室內的前房灌洗（使用I/A裝置）”

若要進行徹底灌洗，則在手術室中使用白內障手術的灌流/吸引（I/A）裝置。

  1. 若懷疑眼內炎，從側孔以27G針頭抽取前房水0.2 mL，送細菌培養4)。
  2. 將I/A探頭從側孔插入，進行前房吸引與沖洗。
  3. 用掛鉤偏移IOL，充分沖洗囊袋內及支撐部周圍。
  4. 必要時向前房注入黏彈劑，以玻璃體鑷或前囊鑷移除纖維蛋白膜。
  5. 若存在虹膜後粘連，使用虹膜拉鉤有幫助。
  6. 將抗菌藥物以適當濃度混入灌注液中，可同時完成沖洗與給藥。
  7. 以BSS重建前房，將眼壓調整至略高後結束。

C. 眼內炎的前房沖洗與抗菌藥物注入

Section titled “C. 眼內炎的前房沖洗與抗菌藥物注入”

適用於前房發炎侷限且玻璃體混濁輕微的情況。進行前房清洗的同時，將以下抗菌藥物注入前房及玻璃體內。

  • 萬古黴素：1 mg/0.1 mL（涵蓋革蘭氏陽性菌）
  • 頭孢他啶：2.25 mg/0.1 mL（涵蓋革蘭氏陰性菌）

若玻璃體腔內混濁廣泛，則需進行緊急玻璃體切除術。根據眼內炎玻璃體切除術研究（EVS），對於初始視力為手動（HM）以上的急性術後眼內炎，tap and inject 與立即玻璃體切除術的視力預後相當。但初始視力為光覺（LP）以下時，立即玻璃體切除術顯著優於 tap and inject3)。

D. 前房出血的前房清洗

Section titled “D. 前房出血的前房清洗”
  • 從角膜側切口使用西姆科針進行前房灌流。
  • 若血塊較大或已硬化，則用鑷子取出，或使用玻璃體切割器切除並吸引。
  • 手術時機：受傷後約第4天為宜。此時再出血風險降低，且血塊已與眼組織分離9, 11)。

E. TASS的前房沖洗

Section titled “E. TASS的前房沖洗”

TASS是術後1至2天內發生的非感染性前眼部炎症，與感染性眼內炎的鑑別診斷很重要。需綜合判斷發病時間、眼痛程度及前房液培養結果8)。多數病例通過前房沖洗和積極的類固醇眼藥水治療，炎症可迅速減輕。

F. 術式比較

Section titled “F. 術式比較”
項目門診兩點穿刺法手術室I/A裝置法
麻醉點眼麻醉點眼至局部麻醉
清洗效率低至中高
囊內清洗困難可能
適應病況輕症・緊急處理中度至重度

G. 術後管理

Section titled “G. 術後管理”
  • 抗菌眼藥水：使用左氧氟沙星等氟喹諾酮類眼藥水。
  • 類固醇眼藥水：使用倍他米松（如Rinderon 0.1%）抑制發炎。
  • 眼壓監測：仔細觀察術後眼壓變化。
  • 休息與頭部抬高：前房出血沖洗後，將頭部抬高30至45度，預防再次出血10)。
Q 前房沖洗可以當天來回完成嗎？
A

若採用門診處置法（兩點穿刺法），可能可以當天來回完成。使用手術室I/A裝置進行沖洗，在輕症病例中也可當天來回完成，但對於眼內炎或嚴重前房出血，為控制術後感染及全身管理，建議住院。

6. 病理生理學・詳細發病機制

Section titled “6. 病理生理學・詳細發病機制”

前房內環境與病理性物質蓄積

Section titled “前房內環境與病理性物質蓄積”

前房的房水流出途徑主要僅透過小樑網及許萊姆管。當血液、膿液、黏彈性物質或化學物質積聚在此空間時，會導致排出機制受到物理或化學性阻塞，引發眼壓升高及組織損傷的連鎖反應。

眼內炎的進展機制

Section titled “眼內炎的進展機制”

細菌在前房內快速增殖，引發以下連鎖反應。

  • 釋放細菌毒素和炎症介質。
  • 角膜內皮細胞的幫浦功能受損，導致角膜水腫惡化。
  • 炎症從虹膜和睫狀體擴散至眼後段。
  • 早期清除致病物質直接有助於保護角膜內皮、虹膜、玻璃體等眼內組織。

前房出血導致眼壓升高的機制

Section titled “前房出血導致眼壓升高的機制”

前房出血引起的眼壓升高可經由多種機制發生11)。

  • 紅血球阻塞小樑網：大量紅血球物理性阻塞小樑網。
  • 溶血性青光眼：含有溶血血紅素的巨噬細胞阻塞小樑網。
  • 鬼影細胞青光眼：變性紅血球（鬼影細胞）失去變形能力，阻塞小樑網。

角膜血染的機轉

Section titled “角膜血染的機轉”

持續高眼壓且前房出血遷延時，角膜內皮幫浦功能受損。血紅素分解產物（如血紅素、膽紅素等）逐漸沉積於角膜基質，使角膜呈現黃褐色至棕色混濁。一旦發生角膜血染，無有效治療方法，僅能等待吸收。因此從預防觀點，對於伴有眼壓升高的遷延性前房出血，應早期進行前房沖洗以防止角膜血染的發生。

OVD殘留引起的眼壓升高

Section titled “OVD殘留引起的眼壓升高”

黏彈性物質（如玻尿酸鈉）於術中使用於前房及囊袋內，若術後未充分清除，其黏性會物理性阻塞小樑網，導致術後一過性高眼壓12)。高分子量、高黏度的OVD眼壓升高風險更高。

化學灼傷對前房的影響

Section titled “化學灼傷對前房的影響”

鹼性物質具脂溶性，可穿透角膜全層，使前房內pH值升高。pH值變動會損傷角膜內皮、虹膜基質及水晶體上皮。鹼性物質會溶解眼內脂質膜造成組織壞死，因此迅速稀釋並清除前房內的鹼性物質對減輕組織損傷至關重要。

UGH症候群的病理

Section titled “UGH症候群的病理”

當人工水晶體囊外固定或非對稱固定時，支撐部會直接接觸並摩擦虹膜。虹膜色素積聚於小樑網，導致色素性青光眼。若虹膜損傷嚴重，會伴隨虹膜睫狀體炎及前房出血（葡萄膜炎-青光眼-前房出血症候群），若保守治療無改善，則需進行IOL更換或取出。

7. 最新研究與未來展望

Section titled “7. 最新研究與未來展望”

術中預防性前房內抗生素給藥

Section titled “術中預防性前房內抗生素給藥”

為預防術後眼內炎，大規模多中心研究顯示術中前房內注射頭孢呋辛（1 mg/0.1 mL）的有效性。前房內頭孢呋辛給藥組的眼內炎風險顯著降低，勝算比為0.26（95%信賴區間：0.15～0.45）1)。前房沖洗是術後眼內炎的治療技術，但作為預防性介入，術中前房內抗生素給藥正逐漸普及。

以聚維酮碘灌洗減少術中前房內細菌汙染

Section titled “以聚維酮碘灌洗減少術中前房內細菌汙染”

術中以0.25%聚維酮碘溶液反覆灌洗眼表的島田法，據報告可降低手術結束時前房內的細菌污染率（p=0.0017）6)。在傳統術野消毒之外加上術中灌洗，可能有助於預防術後眼內炎。

術後眼內炎的全身抗菌藥物療法再評估

Section titled “術後眼內炎的全身抗菌藥物療法再評估”

近期的系統性回顧指出，全身性抗菌藥物對術後眼內炎的玻璃體內移行有限5)，全身給藥的角色正在重新評估中。前房內及玻璃體內局部給藥為治療主軸，全身給藥僅為輔助角色。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”
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