輕度（I～II級）
眼壓升高風險：約13.5%。
視力障礙：若瞳孔區清晰，則程度較輕。
眼底可見：多數情況下可行。
外傷性前房出血
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是外傷性前房出血？
Section titled “1. 什麼是外傷性前房出血？”外傷性前房出血是鈍挫傷後紅血球在前房（角膜和虹膜之間的空間）內積聚的狀態。僅在裂隙燈顯微鏡下可見的微量出血稱為微量前房出血。
當鈍性外力作用於眼球時，前房內壓急劇升高，角膜緣伸展。房水向後和隅角方向移動，損傷虹膜和睫狀體，導致出血。最易受損的部位是虹膜附著於睫狀體的薄弱部分，此處斷裂（虹膜根部離斷）會導致瞳孔移位。若在睫狀體稍靠鞏膜側形成裂隙，則發生隅角後退；若在更靠鞏膜側睫狀體從鞏膜脫離，則發生睫狀體分離。這兩種情況尤其容易引起前房出血。
根據出血量分類如下。
| 分級 | 出血程度 |
|---|---|
| 0 | 微量前房出血 |
| I | 前房積血少於1/3 |
| II | 前房積血1/3至1/2 |
| III | 前房積血1/2至未完全充滿 |
| IV | 全前房積血 |
在IV級中，當前房完全被鮮紅色血液充滿時，稱為全前房積血（total hyphema）。當被暗紅色至黑色血液充滿時，稱為8球前房積血（8-ball hyphema / black ball hyphema），提示房水循環障礙和缺氧。
Q
沒有外傷也會發生前房積血嗎？
A
除外傷外，眼內手術後（醫源性）、虹膜新生血管、眼腫瘤、血液疾病（如白血病、血友病）以及使用抗凝血藥物等也可能導致自發性前房積血。詳情請參閱「原因與風險因素」一節。
2. 主要症狀與臨床發現
Section titled “2. 主要症狀與臨床發現”
Ahuja R (EyeMD). Hyphema - occupying half of anterior chamber of eye. Wikimedia Commons. 2006. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Hyphema_-_occupying_half_of_anterior_chamber_of_eye.jpg. License: CC BY-SA 2.5.
前房下半部可見鮮紅色至暗紅色的血液液平，清晰顯示紅細胞因重力沉降形成的分層積聚。這對應於本文「主要症狀與臨床發現」一節中討論的前房積血分級（II級）。
外傷性前房出血的症狀因出血量而異。
前房出血在下方形成液平（積血分層），顏色隨時間從紅色變為黑色。凝固的血液外觀更暗。站立位時出血液平的高度是出血量的指標，並可作為後續觀察出血吸收或再出血的參考。記錄從下方角膜緣起的高度（以毫米為單位）非常重要。
重度（III～IV級）
眼壓升高風險：III級為27%，IV級為52%，顯著升高。
八球狀前房出血：瞳孔阻滯和繼發性隅角閉鎖的風險高。
眼底可見：多數情況下不可見，需行超音波檢查。
主要併發症如下。
- 眼壓升高：由紅血球阻塞小樑網引起。
- 虹膜根部斷裂：虹膜根部撕裂導致瞳孔移位（參見虹膜根部斷裂）。
- 隅角後退：長期可能繼發青光眼。
- 角膜血染：嚴重前房出血伴持續高眼壓時發生。
- 玻璃體出血：取決於外傷程度。
- 水晶體半脫位/脫位：伴有懸韌帶損傷時。
兒童特有的併發症如下：
3. 原因和風險因素
Section titled “3. 原因和風險因素”鈍性外傷是最常見的原因。典型例子包括球類、拳頭、交通事故和工傷。眼球受到壓縮力導致虹膜、睫狀體和小樑網的血管破裂，紅血球在前房內積聚。
- 眼內手術後：任何眼科手術（包括白內障手術）都可能發生。服用華法林的白內障手術患者出血事件發生率約為未服用者的3倍（總體發生率9-10%），但大多數為自限性的前房積血或結膜下出血5)。
- UGH症候群（葡萄膜炎-青光眼-前房積血症候群）：位置異常的人工水晶體慢性刺激虹膜，導致發炎、新生血管和復發性前房積血。
- Nd:YAG雷射虹膜切開術後：通常輕微且自限。
- 小樑切開術後：Schlemm管穿破引起的前房積血幾乎必然發生，但通常在2-3天內自行消退。
對於無外傷史的前房積血，需考慮以下原因。
- 新生血管：繼發於糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、眼缺血症候群等的虹膜和隅角新生血管。
- 眼腫瘤：虹膜黑色素瘤、視網膜母細胞瘤等。
- 血液疾病：白血病、血友病、類血友病。
- 血管異常：幼年性黃色肉芽腫（JXG）、虹膜微血管瘤（Cobb’s tufts）。
- 藥物性：除抗凝血藥和抗血小板藥外，伊布替尼（BTK抑制劑）也可引起自發性前房積血1)。
- 發炎性：疱疹性葡萄膜炎、Fuchs異色性虹膜睫狀體炎。
- ICL（有水晶體眼人工水晶體）術後：ICL的腳板可能形成虹膜睫狀體囊腫，其破裂可導致前房或後房積血6)。即使無外傷或揉眼史也可發生。UBM識別囊腫有助於診斷；通常保守治療可消退，不一定需要緊急取出ICL。
鐮狀細胞病是一個特別重要的危險因子。在前房低氧環境中，紅血球鐮狀化並變硬，難以通過小樑網。因此，即使少量出血也可導致嚴重的眼壓升高。此外，血管內鐮狀化的紅血球可引起視網膜中央動脈阻塞或缺血性視神經病變。鐮狀細胞特質（trait）也構成風險。
Q
服用抗凝血藥期間能否進行白內障手術？
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”前房出血的診斷需逐步進行以下檢查。基本檢查包括問診、視力檢查、對光反射檢查、眼壓測量和裂隙燈顯微鏡檢查。如果前房出血量很大，還需檢查對側眼的間接對光反射。
- 裂隙燈顯微鏡檢查：確認前房內的血液積聚，並記錄出血的高度、顏色和分級。大量前房出血也可用手電筒觀察到。
- 視力檢查：評估視力下降的程度。
- 對光反射檢查：出血量大時，還需檢查對側眼的間接對光反射。
- 眼壓測量：評估眼壓是否升高。
- Seidel試驗：使用螢光素染色檢查角膜有無穿孔。
- 隅角鏡檢查：對於評估隅角後退和周邊虹膜前粘連至關重要。但再出血風險高，受傷後1-2週內應避免4)。
- 超音波生物顯微鏡（UBM）和前段OCT：有助於觀察隅角分離、睫狀體分離和睫狀體水腫。但UBM在穿通性眼外傷中禁忌，因為存在感染和壓迫眼球的風險。
- 超音波檢查（B模式）：用於眼底無法透見時評估視網膜剝離或玻璃體出血。
- 影像檢查（CT/MRI）：當出現嚴重結膜水腫、低眼壓和結膜下出血，懷疑眼球破裂時進行。若懷疑金屬異物，MRI為禁忌。
- 鐮狀細胞篩檢：對於所有非洲裔患者，考慮進行篩檢。
| 檢查 | 主要目的 |
|---|---|
| 裂隙燈顯微鏡 | 分級分類和追蹤 |
| 隅角鏡檢查（受傷後1-2週後） | 隅角後退、虹膜前粘連 |
| UBM / 前眼部OCT（穿孔性眼外傷時UBM禁忌） | 睫狀體和隅角的結構評估 |
| 超音波（B模式） | 眼底無法透見時的後眼部評估 |
| CT / MRI（金屬異物時MRI禁忌） | 眼球破裂和眼內異物的評估 |
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”保守治療（內科治療）
Section titled “保守治療（內科治療）”治療的基本原則是休息，等待自然吸收。禁止劇烈運動，避免仰臥位，保持坐位或床頭抬高30-45度以保持安靜。對於兒童、前房積血水平超過1/3至1/2的患者、無法遵從指示的患者以及伴有眼壓升高的鐮狀細胞病患者，建議住院治療。
- 阿托品點眼液（1%）：每日1次（睡前）。散瞳和睫狀肌麻痺以減輕炎症和隅角壓力。
- 林得龍點眼液（0.1%）：每日4次（早、中、晚、睡前）。抗炎。
- 阿度那錠（30mg）：3錠，分3次，餐後服用。止血藥。
對於眼壓升高，可添加以下藥物（單用4，或5+6，或4-6聯合）：
- 噻嗎心安點眼液（0.5%）：每日2次（早晚）。β受體阻斷劑，抑制房水生成。
- 醋唑磺胺錠（250mg）：2錠，分2次（早晚餐後）。碳酸酐酶抑制劑。
- 門冬氨酸鉀錠（300mg）：2錠，分2次（與醋唑磺胺聯用時預防低鉀血症）。
抗纖溶藥物（氨甲環酸）有助於降低再出血風險4)。但對視力預後的影響尚不明確4)。
約5%的外傷性前房積血需要手術。
- 前房沖洗：透過角膜側切口使用前房灌注針（Simcoe針）進行前房沖洗。如果血塊較大或已硬化，可用鑷子取出，或使用玻璃體切割器切除並吸出。
- 手術時機：傷後第4天左右適合進行前房沖洗。此時再出血風險降低，血塊已與眼組織部分分離。
手術適應症如下：
| 患者群體 | 手術適應標準 |
|---|---|
| 健康個體 | 眼壓≥50 mmHg持續5天，或≥35 mmHg持續7天 |
| 鐮狀細胞病患者 | 眼壓≥25 mmHg持續超過24小時 |
| 有角膜血染跡象 | 無需等待上述標準即可手術 |
| 兒童全前房出血 | 考慮到視覺剝奪導致的弱視風險，應早期介入 |
青光眼手術（如濾過手術）適用於前房沖洗後高眼壓持續存在的情況。存在水晶體脫位或損傷時需行水晶體摘除術。瞳孔阻滯應考慮雷射虹膜切開術。
Q
前房出血需要住院嗎？
A
多數情況下，在密切追蹤的條件下可以門診處理。但對於兒童、出血量較大（超過前房1/3至1/2）、鐮狀細胞疾病伴眼壓升高、或無法遵從休息指示的患者，建議住院治療。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”外傷性前房出血的發生機轉
Section titled “外傷性前房出血的發生機轉”當鈍性外力作用於眼球時，前房內壓急劇升高。角膜緣發生伸展，房水向後房和隅角移動。這種力學變化導致虹膜和睫狀體的血管受損，從而在前房內出血。
根據損傷程度，發生以下逐步的結構破壞：
- 虹膜離斷：虹膜附著於睫狀體的最薄弱處發生撕裂，導致瞳孔移位（外傷性散瞳、虹膜根部離斷）。
- 隅角後退：在稍靠鞏膜側的睫狀體內形成裂隙。這兩種情況尤其容易發生前房出血。
- 睫狀體分離：在更靠鞏膜側，睫狀體從鞏膜上剝離。可能導致低眼壓。
受傷後3至7天，由於初始血塊收縮和溶解，發生再出血4)。發生率約為5-10%4)。再出血通常比初次出血更大量且更嚴重。超過50%的再出血病例出現眼壓升高。
再出血的危險因子包括以下：
- 低眼壓或眼壓升高
- 出血佔據前房50%以上
- 全身性高血壓
- 使用阿斯匹靈
眼壓升高的機轉
Section titled “眼壓升高的機轉”前房出血引起的眼壓升高經由多種機轉發生。
- 紅血球阻塞小樑網：大量正常紅血球物理性阻塞小樑網。
- 溶血性青光眼：含有血紅素的巨噬細胞阻塞小樑網。特徵是小樑網呈紅褐色變色4)。
- 鬼影細胞青光眼：玻璃體出血後1～4週出現變性紅血球（鬼影細胞）4)。含有海因茨小體、失去變形能力的紅血球阻塞小樑網。前房內可見卡其色小泡。單純前房出血很少引起鬼影細胞青光眼。
嚴重前房出血伴隨持續高眼壓時，角膜後表面會被血液染色。即使前房出血消退後，也可能殘留視力障礙，需要早期進行前房沖洗。
隅角後退青光眼
Section titled “隅角後退青光眼”這是鈍挫傷後重要的慢性併發症。睫狀體環狀肌和縱走肌之間發生撕裂，導致隅角後退。特別是隅角後退超過180度的病例，10年內青光眼的發生率高達6～20%。由於發病多在受傷後數年或更久，長期的眼壓追蹤至關重要。
Q
再出血的發生機率是多少？
A
再出血的總發生率為5～10%，多發生在受傷後3～7天4)。由於再出血往往比初次出血更嚴重，在此期間尤其要注意休息並接受密切觀察。
Q
作為相關併發症，長期應注意什麼？
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”藥物相關前房出血的報告
Section titled “藥物相關前房出血的報告”隨著分子標靶藥物的普及，藥物相關的自發性前房出血已有報告。
Aldecoa等人（2023）報告了一名60歲女性，因慢性淋巴細胞白血病服用伊布替尼（BTK抑制劑）420 mg/日共4個月，出現自發性前房出血1)。停用伊布替尼並局部使用類固醇眼藥水後，出血在2週內完全消退。伊布替尼被認為可降低血小板與血管性血友病因子的黏附，並抑制膠原誘導的血小板聚集。
Chiang等人（2022）報告了一名37歲男性，合併急性骨髓性白血病和重症COVID-19肺炎，出現自發性前房出血2)。除重度血小板減少（6×10⁹/L）外，長時間俯臥位被認為導致鞏膜上靜脈壓升高。
虹膜微血管瘤與先天性心臟病
Section titled “虹膜微血管瘤與先天性心臟病”Ison等人（2022）報告了一名56歲女性，患有艾森曼格症候群，因虹膜微血管瘤（Cobb’s tufts）出現自發性前房出血3)。慢性低氧血症（靜息SpO₂ 78%）和繼發性紅血球增多症（Hb 22.5 g/dL）被認為誘導了虹膜間質血管擴張，促進了微血管瘤的形成。局部使用阿托品和地塞米松後出血消退。
ICL術後前房出血
Section titled “ICL術後前房出血”Zhang等人（圖片與視角）報告了ICL（有水晶體眼內鏡）術後自發性前房和後房出血6)。一名23歲女性，無外傷、揉眼或抗凝血藥使用史，出現突發視力下降。UBM檢查顯示與ICL腳攀相關的虹膜睫狀體囊腫破裂及周圍出血。使用妥布黴素-地塞米松眼藥水（每日4次）和1%硫酸阿托品凝膠（每日2次）保守治療17天後出血消退。表明不一定需要緊急取出ICL。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Aldecoa KAT, Macaraeg CSL, Dadlani A, Yadlapalli S. Spontaneous hyphema during ibrutinib treatment in a CLL patient. Case Rep Hematol. 2023;2023:1691996.
- Chiang J, Chan L, Stallworth JY, Chan MF. Spontaneous hyphema in the setting of COVID-19 pneumonia. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101447.
- Ison M, Dorman A, Imrie F. Spontaneous hyphema from iris microhemangioma in Eisenmenger syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101536.
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021;105(Suppl 1):1-169.
- American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P52-P110.
- Zhang W, Li F, Zhou J. Anterior segment hemorrhage after implantable collamer lens surgery. Ophthalmology. (Pictures & Perspectives).