轻度（I～II级）
眼压升高风险：约13.5%。
视力障碍：若瞳孔区清晰，则程度较轻。
眼底可见：多数情况下可行。
外伤性前房积血
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是外伤性前房出血？
Section titled “1. 什么是外伤性前房出血？”外伤性前房出血是钝挫伤后红细胞在前房（角膜和虹膜之间的空间）内积聚的状态。仅在裂隙灯显微镜下可见的微量出血称为微量前房出血。
当钝性外力作用于眼球时，前房内压急剧升高，角膜缘伸展。房水向后和房角方向移动，损伤虹膜和睫状体，导致出血。最易受损的部位是虹膜附着于睫状体的薄弱部分，此处断裂（虹膜根部离断）会导致瞳孔移位。若在睫状体稍靠巩膜侧形成裂隙，则发生房角后退；若在更靠巩膜侧睫状体从巩膜脱离，则发生睫状体分离。这两种情况尤其容易引起前房出血。
根据出血量分类如下。
| 分级 | 出血程度 |
|---|---|
| 0 | 微量前房出血 |
| I | 前房积血少于1/3 |
| II | 前房积血1/3至1/2 |
| III | 前房积血1/2至未完全充满 |
| IV | 全前房积血 |
在IV级中，当前房完全被鲜红色血液充满时，称为全前房积血（total hyphema）。当被暗红色至黑色血液充满时，称为8球前房积血（8-ball hyphema / black ball hyphema），提示房水循环障碍和缺氧。
Q
没有外伤也会发生前房积血吗？
A
除外伤外，眼内手术后（医源性）、虹膜新生血管、眼肿瘤、血液疾病（如白血病、血友病）以及使用抗凝药物等也可导致自发性前房积血。详情请参阅“原因与风险因素”一节。
2. 主要症状与临床发现
Section titled “2. 主要症状与临床发现”
Ahuja R (EyeMD). Hyphema - occupying half of anterior chamber of eye. Wikimedia Commons. 2006. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Hyphema_-_occupying_half_of_anterior_chamber_of_eye.jpg. License: CC BY-SA 2.5.
前房下半部可见鲜红色至暗红色的血液液平，清晰显示红细胞因重力沉降形成的分层积聚。这对应于本文“主要症状与临床发现”一节中讨论的前房积血分级（II级）。
外伤性前房积血的症状因出血量而异。
前房积血在下方形成液平（积血分层），颜色随时间从红色变为黑色。凝固的血液外观更暗。站立位时积血液平的高度是出血量的指标，并可作为后续观察出血吸收或再出血的参考。记录从下方角膜缘起的高度（以毫米为单位）非常重要。
重度（III～IV级）
主要并发症如下。
- 眼压升高：由红细胞阻塞小梁网引起。
- 虹膜根部离断：虹膜根部撕裂导致瞳孔移位（参见虹膜根部离断）。
- 房角后退：长期可能继发青光眼。
- 角膜血染：严重前房出血伴持续高眼压时发生。
- 玻璃体出血：取决于外伤程度。
- 晶状体半脱位/脱位：伴有悬韧带损伤时。
儿童特有的并发症如下：
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”钝性外伤是最常见的原因。典型例子包括球类、拳头、交通事故和工伤。眼球受到压缩力导致虹膜、睫状体和小梁网的血管破裂，红细胞在前房内积聚。
- 眼内手术后：任何眼科手术（包括白内障手术）都可能发生。服用华法林的白内障手术患者出血事件发生率约为未服用者的3倍（总体发生率9-10%），但大多数为自限性的前房积血或结膜下出血5)。
- UGH综合征（葡萄膜炎-青光眼-前房积血综合征）：位置异常的人工晶状体慢性刺激虹膜，导致炎症、新生血管和复发性前房积血。
- Nd:YAG激光虹膜切开术后：通常轻微且自限。
- 小梁切开术后：Schlemm管穿破引起的前房积血几乎必然发生，但通常在2-3天内自行消退。
对于无外伤史的前房积血，需考虑以下原因。
- 新生血管：继发于糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、眼缺血综合征等的虹膜和房角新生血管。
- 眼肿瘤：虹膜黑色素瘤、视网膜母细胞瘤等。
- 血液疾病：白血病、血友病、血管性血友病。
- 血管异常：幼年性黄色肉芽肿（JXG）、虹膜微血管瘤（Cobb’s tufts）。
- 药物性：除抗凝药和抗血小板药外，伊布替尼（BTK抑制剂）也可引起自发性前房积血1)。
- 炎症性：疱疹性葡萄膜炎、Fuchs异色性虹膜睫状体炎。
- ICL（有晶状体眼人工晶状体）术后：ICL的襻可能形成虹膜睫状体囊肿，其破裂可导致前房或后房积血6)。即使无外伤或揉眼史也可发生。UBM识别囊肿有助于诊断；通常保守治疗可消退，不一定需要紧急取出ICL。
镰状细胞病是一个特别重要的危险因素。在前房低氧环境中，红细胞镰状化并变硬，难以通过小梁网。因此，即使少量出血也可导致严重的眼压升高。此外，血管内镰状化的红细胞可引起视网膜中央动脉阻塞或缺血性视神经病变。镰状细胞特征（trait）也构成风险。
Q
服用抗凝药期间能否进行白内障手术？
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”前房出血的诊断需逐步进行以下检查。基本检查包括问诊、视力检查、对光反射检查、眼压测量和裂隙灯显微镜检查。如果前房出血量很大，还需检查对侧眼的间接对光反射。
- 裂隙灯显微镜检查：确认前房内的血液积聚，并记录出血的高度、颜色和分级。大量前房出血也可用手电筒观察到。
- 视力检查：评估视力下降的程度。
- 对光反射检查：出血量大时，还需检查对侧眼的间接对光反射。
- 眼压测量：评估眼压是否升高。
- Seidel试验：使用荧光素染色检查角膜有无穿孔。
- 房角镜检查：对于评估房角后退和周边虹膜前粘连至关重要。但再出血风险高，受伤后1-2周内应避免4)。
- 超声生物显微镜（UBM）和前段OCT：有助于观察房角分离、睫状体分离和睫状体水肿。但UBM在穿通性眼外伤中禁忌，因为存在感染和压迫眼球的风险。
- 超声检查（B超）：用于眼底无法透见时评估视网膜脱离或玻璃体积血。
- 影像学检查（CT/MRI）：当出现严重结膜水肿、低眼压和结膜下出血，怀疑眼球破裂时进行。若怀疑金属异物，MRI为禁忌。
- 镰状细胞筛查：对于所有非洲裔患者，考虑进行筛查。
| 检查 | 主要目的 |
|---|---|
| 裂隙灯显微镜 | 分级分类和随访 |
| 房角镜检查（伤后1-2周后） | 房角后退、虹膜前粘连 |
| UBM / 眼前段OCT（穿透性眼外伤时UBM禁忌） | 睫状体和房角的结构评估 |
| 超声（B超） | 眼底无法透见时的后段评估 |
| CT / MRI（金属异物时MRI禁忌） | 眼球破裂和眼内异物的评估 |
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”保守治疗（内科治疗）
Section titled “保守治疗（内科治疗）”治疗的基本原则是休息，等待自然吸收。禁止剧烈运动，避免仰卧位，保持坐位或床头抬高30-45度以保持安静。对于儿童、前房积血水平超过1/3至1/2的患者、无法遵从指示的患者以及伴有眼压升高的镰状细胞病患者，建议住院治疗。
- 阿托品滴眼液（1%）：每日1次（睡前）。散瞳和睫状肌麻痹以减轻炎症和房角压力。
- 林得龙滴眼液（0.1%）：每日4次（早、中、晚、睡前）。抗炎。
- 阿度那片（30mg）：3片，分3次，餐后服用。止血药。
对于眼压升高，可添加以下药物（单用4，或5+6，或4-6联合）：
- 噻吗心安滴眼液（0.5%）：每日2次（早晚）。β受体阻滞剂，抑制房水生成。
- 醋唑磺胺片（250mg）：2片，分2次（早晚餐后）。碳酸酐酶抑制剂。
- 门冬氨酸钾片（300mg）：2片，分2次（与醋唑磺胺联用时预防低钾血症）。
抗纤溶药物（氨甲环酸）有助于降低再出血风险4)。但对视力预后的影响尚不明确4)。
约5%的外伤性前房积血需要手术。
- 前房冲洗：通过角膜侧切口使用前房灌注针（Simcoe针）进行前房冲洗。如果血块较大或已硬化，可用镊子取出，或用玻璃体切割器切除并吸出。
- 手术时机：伤后第4天左右适合进行前房冲洗。此时再出血风险降低，血块已与眼组织部分分离。
手术适应症如下：
| 患者群体 | 手术适应标准 |
|---|---|
| 健康个体 | 眼压≥50 mmHg持续5天，或≥35 mmHg持续7天 |
| 镰状细胞病患者 | 眼压≥25 mmHg持续超过24小时 |
| 有角膜血染迹象 | 无需等待上述标准即可手术 |
| 儿童全前房积血 | 考虑到视觉剥夺导致的弱视风险，应早期干预 |
青光眼手术（如滤过手术）适用于前房冲洗后高眼压持续存在的情况。存在晶状体脱位或损伤时需行晶状体摘除术。瞳孔阻滞应考虑激光虹膜切开术。
Q
前房积血需要住院吗？
A
多数情况下，在密切随访的条件下可以门诊管理。但对于儿童、出血量较大（超过前房1/3至1/2）、镰状细胞病伴眼压升高、或无法遵从休息指令的患者，建议住院治疗。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”外伤性前房积血的发病机制
Section titled “外伤性前房积血的发病机制”当钝性外力作用于眼球时，前房内压急剧升高。角膜缘发生伸展，房水向后房和房角移动。这种力学变化导致虹膜和睫状体的血管受损，从而在前房内出血。
根据损伤程度，发生以下逐步的结构破坏：
- 虹膜离断：虹膜附着于睫状体的最薄弱处发生撕裂，导致瞳孔移位（外伤性散瞳、虹膜根部离断）。
- 房角后退：在稍靠巩膜侧的睫状体内形成裂隙。这两种情况尤其容易发生前房积血。
- 睫状体分离：在更靠巩膜侧，睫状体从巩膜上剥离。可能导致低眼压。
受伤后3至7天，由于初始血凝块收缩和溶解，发生再出血4)。发生率约为5-10%4)。再出血通常比初次出血更大量且更严重。超过50%的再出血病例出现眼压升高。
再出血的危险因素包括以下：
- 低眼压或眼压升高
- 出血占据前房50%以上
- 全身性高血压
- 使用阿司匹林
眼压升高的机制
Section titled “眼压升高的机制”前房出血引起的眼压升高通过多种机制发生。
- 红细胞阻塞小梁网：大量正常红细胞物理阻塞小梁网。
- 溶血性青光眼：含有血红蛋白的巨噬细胞阻塞小梁网。其特征是小梁网呈红褐色变色4)。
- 血影细胞性青光眼：玻璃体出血后1～4周出现变性红细胞（血影细胞）4)。含有海因茨小体、失去变形能力的红细胞阻塞小梁网。前房内可见卡其色小泡。单纯前房出血很少引起血影细胞性青光眼。
严重前房出血伴有持续高眼压时，角膜后表面会被血液染色。即使前房出血消退后，也可能遗留视力障碍，需要早期进行前房冲洗。
房角后退性青光眼
Section titled “房角后退性青光眼”这是钝挫伤后重要的慢性并发症。睫状体环状肌和纵行肌之间发生撕裂，导致房角后退。特别是房角后退超过180度的病例，10年内青光眼的发生率高达6～20%。由于发病多在伤后数年或更久，长期的眼压随访至关重要。
Q
再出血的发生概率是多少？
A
再出血的总发生率为5～10%，多发生在伤后3～7天4)。由于再出血往往比初次出血更严重，在此期间尤其要注意休息并接受密切观察。
Q
作为相关并发症，长期应注意什么？
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”药物相关前房积血的报告
Section titled “药物相关前房积血的报告”随着分子靶向药物的普及，药物相关的自发性前房积血已有报道。
Aldecoa等人（2023）报告了一名60岁女性，因慢性淋巴细胞白血病服用伊布替尼（BTK抑制剂）420 mg/日共4个月，出现自发性前房积血1)。停用伊布替尼并局部使用类固醇滴眼液后，积血在2周内完全消退。伊布替尼被认为可降低血小板与血管性血友病因子的黏附，并抑制胶原诱导的血小板聚集。
Chiang等人（2022）报告了一名37岁男性，合并急性髓系白血病和重症COVID-19肺炎，出现自发性前房积血2)。除重度血小板减少（6×10⁹/L）外，长时间俯卧位被认为导致巩膜上静脉压升高。
虹膜微血管瘤与先天性心脏病
Section titled “虹膜微血管瘤与先天性心脏病”Ison等人（2022）报告了一名56岁女性，患有艾森曼格综合征，因虹膜微血管瘤（Cobb’s tufts）出现自发性前房积血3)。慢性低氧血症（静息SpO₂ 78%）和继发性红细胞增多症（Hb 22.5 g/dL）被认为诱导了虹膜间质血管扩张，促进了微血管瘤的形成。局部使用阿托品和地塞米松后出血消退。
ICL术后前房积血
Section titled “ICL术后前房积血”Zhang等人（图片与视角）报告了ICL（有晶状体眼人工晶状体）术后自发性前房和后房积血6)。一名23岁女性，无外伤、揉眼或抗凝药使用史，出现突发视力下降。UBM检查显示与ICL襻相关的虹膜睫状体囊肿破裂及周围出血。使用妥布霉素-地塞米松滴眼液（每日4次）和1%硫酸阿托品凝胶（每日2次）保守治疗17天后出血消退。表明不一定需要紧急取出ICL。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Aldecoa KAT, Macaraeg CSL, Dadlani A, Yadlapalli S. Spontaneous hyphema during ibrutinib treatment in a CLL patient. Case Rep Hematol. 2023;2023:1691996.
- Chiang J, Chan L, Stallworth JY, Chan MF. Spontaneous hyphema in the setting of COVID-19 pneumonia. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101447.
- Ison M, Dorman A, Imrie F. Spontaneous hyphema from iris microhemangioma in Eisenmenger syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101536.
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021;105(Suppl 1):1-169.
- American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P52-P110.
- Zhang W, Li F, Zhou J. Anterior segment hemorrhage after implantable collamer lens surgery. Ophthalmology. (Pictures & Perspectives).