เลือดออกในช่องหน้าตาจากการบาดเจ็บ

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

ภาวะเลือดออกในช่องหน้าลูกตาจากการบาดเจ็บ คือการสะสมของเลือดในช่องหน้าลูกตาหลังจากได้รับการบาดเจ็บแบบทื่อ สาเหตุหลัก ได้แก่ การบาดเจ็บจากลูกบอล อุบัติเหตุทางถนน และอุบัติเหตุจากการทำงาน
จำแนกตามปริมาณเลือดออกเป็นเกรด 0 (ไมโครไฮฟีมา) ถึง IV (เลือดออกเต็มช่องหน้า/black ball hyphema)
มีความเสี่ยงที่จะมีเลือดออกซ้ำภายใน 3-7 วันหลังการบาดเจ็บ (อุบัติการณ์ 5-10%) และเลือดออกซ้ำมักรุนแรงกว่าครั้งแรก
การรักษาพื้นฐานคือการพักผ่อน ยกศีรษะสูง 30-45 องศา ขยายม่านตาด้วยอะโทรพีน และหยอดสเตียรอยด์
ต้องระวังภาวะแทรกซ้อนที่ส่งผลต่อพยากรณ์การมองเห็น เช่น ความดันลูกตาสูง การย้อมสีกระจกตาจากเลือด และต้อหินจากมุมปิด
มุมปิดอาจทำให้เกิดต้อหินหลายปีหลังการบาดเจ็บ ดังนั้นจึงจำเป็นต้องติดตามผลในระยะยาว
ในผู้ป่วยโรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว แม้เลือดออกเพียงเล็กน้อยก็อาจทำให้ความดันลูกตาสูงอย่างรุนแรง จึงต้องมีการจัดการเป็นพิเศษ

1. ภาวะเลือดออกในช่องหน้าลูกตาจากการบาดเจ็บคืออะไร

ภาวะเลือดออกในช่องหน้าลูกตาจากการบาดเจ็บ (traumatic hyphema) คือการสะสมของเม็ดเลือดแดงในช่องหน้าลูกตา (ช่องว่างระหว่างกระจกตาและม่านตา) หลังจากได้รับการบาดเจ็บแบบทื่อ เลือดออกเพียงเล็กน้อยที่มองเห็นได้ด้วยกล้องจุลทรรศน์ชีวภาพเท่านั้นเรียกว่า ไมโครไฮฟีมา (microhyphema)

เมื่อมีแรงทื่อมากระทบลูกตา ความดันในลูกตาจะเพิ่มขึ้นอย่างฉับพลัน ทำให้ลิมบัสของกระจกตายืดออก น้ำในช่องหน้าลูกตาเคลื่อนไปทางด้านหลังและไปยังมุมของช่องหน้า ทำให้เกิดการบาดเจ็บที่ม่านตาและซิลิอารีบอดี ส่งผลให้มีเลือดออก ส่วนที่บาดเจ็บได้ง่ายที่สุดคือบริเวณบางที่ม่านตาเกาะกับซิลิอารีบอดี หากเกิดการฉีกขาด (iridodialysis) รูม่านตาจะเคลื่อนที่ หากเกิดรอยแยกในซิลิอารีบอดีไปทางตาขาวเล็กน้อย จะเกิดมุมปิด (angle recession) หากซิลิอารีบอดีหลุดจากตาขาวไปทางตาขาวมากขึ้น จะเกิด cyclodialysis ในสองภาวะนี้ เลือดออกในช่องหน้าลูกตามักเกิดขึ้นบ่อยกว่า

การจำแนกตามปริมาณเลือดออก:

เกรด	ระดับเลือดออก
0	ไมโครไฮฟีมา
I	น้อยกว่า 1/3 ของช่องหน้าม่านตา
II	1/3 ถึง 1/2 ของช่องหน้าม่านตา
III	1/2 ของช่องหน้าม่านตาถึงน้อยกว่าเต็ม
IV	เลือดออกเต็มช่องหน้าม่านตา

ในระดับ IV เมื่อช่องหน้าม่านตาเต็มไปด้วยเลือดสีแดงสด เรียกว่า total hyphema (เลือดออกในช่องหน้าม่านตาแบบเต็ม) เมื่อเต็มไปด้วยเลือดสีแดงเข้มถึงดำ เรียกว่า 8-ball hyphema / black ball hyphema ซึ่งบ่งบอกถึงความผิดปกติของการไหลเวียนของอารมณ์ขันน้ำและภาวะขาดออกซิเจน

Q เลือดออกในช่องหน้าม่านตาสามารถเกิดขึ้นได้โดยไม่มีการบาดเจ็บหรือไม่?

นอกจากการบาดเจ็บแล้ว เลือดออกในช่องหน้าม่านตาอาจเกิดขึ้นเองหลังการผ่าตัดตา (จาการรักษา) เนื่องจากเส้นเลือดใหม่ที่ม่านตา เนื้องอกตา โรคเลือด (เช่น มะเร็งเม็ดเลือดขาว ฮีโมฟีเลีย) หรือการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ดูรายละเอียดเพิ่มเติมในหัวข้อ “สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง”

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

เลือดออกในช่องหน้าม่านตาจากการบาดเจ็บ (ระดับ II): การสะสมเป็นชั้นของเม็ดเลือดแดงในครึ่งล่างของช่องหน้าม่านตา

Ahuja R (EyeMD). Hyphema - occupying half of anterior chamber of eye. Wikimedia Commons. 2006. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Hyphema_-_occupying_half_of_anterior_chamber_of_eye.jpg. License: CC BY-SA 2.5.

เห็นระดับเลือดสีแดงสดถึงแดงเข้มเต็มครึ่งล่างของช่องหน้าม่านตา โดยมีการสะสมเป็นชั้นของเม็ดเลือดแดงอย่างชัดเจนจากการตกตะกอนตามแรงโน้มถ่วง ซึ่งสอดคล้องกับการจำแนกระดับเลือดออกในช่องหน้าม่านตา (ระดับ II) ที่กล่าวถึงในหัวข้อ “อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก”

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

อาการของเลือดออกในช่องหน้าตาแตกต่างกันไปตามปริมาณเลือดที่ออก

สายตาลดลง: จะชัดเจนเมื่อเลือดปกคลุมบริเวณรูม่านตา
ปวดตาและปวดศีรษะ: เกิดจากการบาดเจ็บหรือความดันลูกตาสูง
ตาแดง: ร่วมกับมีเลือดคั่งในเยื่อบุตาส่วนซิลิอารี
กลัวแสง (แสบตา): เพิ่มขึ้นเมื่อมีม่านตาอักเสบจากการบาดเจ็บร่วมด้วย

อาการแสดงทางคลินิก

เลือดออกในช่องหน้าตาจะเกิดเป็นชั้นๆ ด้านล่าง (เกิดระดับน้ำ) และสีจะเปลี่ยนจากแดงเป็นดำตามเวลา เลือดที่จับตัวเป็นลิ่มจะมีลักษณะเข้มขึ้น ในท่ายืน ความสูงของระดับเลือดเป็นตัวบ่งชี้ปริมาณเลือดที่ออก และเป็นเกณฑ์ในการติดตามการดูดซึมเลือดหรือเลือดออกซ้ำ การบันทึกความสูงจากขอบกระจกตาด้านล่างเป็นมิลลิเมตรเป็นสิ่งสำคัญ

เล็กน้อย (Grade I-II)

ความเสี่ยงต่อความดันลูกตาสูง: ประมาณ 13.5%

ความบกพร่องทางการมองเห็น: เล็กน้อยหากบริเวณรูม่านตาไม่ถูกบดบัง

การมองเห็นอวัยวะภายในลูกตา: สามารถทำได้ในกรณีส่วนใหญ่

รุนแรง (Grade III-IV)

ความเสี่ยงต่อความดันลูกตาสูง: เพิ่มขึ้นอย่างมาก โดย Grade III 27% และ Grade IV 52%

เลือดออกในช่องหน้าตาแบบ Eight-ball: มีความเสี่ยงสูงต่อการอุดตันรูม่านตาหรือมุมปิดทุติยภูมิ

การมองเห็นอวัยวะภายในลูกตา: มักไม่สามารถทำได้ จำเป็นต้องตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง

ภาวะแทรกซ้อนหลักมีดังนี้:

ความดันลูกตาสูง: เกิดจากการอุดตันของ trabecular meshwork โดยเม็ดเลือดแดง
ม่านตาฉีกขาด: การเลื่อนของรูม่านตาเนื่องจากการฉีกขาดของรากม่านตา (ดู ม่านตาฉีกขาด)
มุมของช่องหน้าม่านตาถอยร่น: อาจทำให้เกิดต้อหินทุติยภูมิในระยะยาว
กระจกตาเปื้อนเลือด: เกิดขึ้นเมื่อความดันลูกตาสูงคงที่ร่วมกับเลือดออกในช่องหน้าม่านตาอย่างรุนแรง
เลือดออกในน้ำวุ้นตา: ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการบาดเจ็บ
เลนส์เคลื่อน/เคลื่อนหลุดบางส่วน: เมื่อมีการบาดเจ็บของ zonule

ภาวะแทรกซ้อนที่เฉพาะในเด็กมีดังนี้:

ตามัวจากการขาดการกระตุ้นทางสายตา: หากเลือดออกรุนแรงนานเกิน 2 สัปดาห์ในทารก การกระตุ้นด้วยแสงจะถูกปิดกั้น ทำให้เกิดตามัว
ความบกพร่องทางการมองเห็นถาวรจากกระจกตาเปื้อนเลือด: เกิดขึ้นเมื่อเลือดออกรุนแรงและความดันลูกตาสูงคงที่นานหลายสัปดาห์
ต้อหินทุติยภูมิที่เกิดช้า: อาจเกิดขึ้นหลังเลือดถูกดูดซึมเนื่องจากมุมถอยร่น

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

จากการบาดเจ็บ

การบาดเจ็บแบบทื่อเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด ตัวอย่างทั่วไป ได้แก่ ลูกบอล หมัด อุบัติเหตุจราจร และอุบัติเหตุจากการทำงาน แรงกดทับลูกตาทำให้หลอดเลือดของม่านตา ซิลิอารีบอดี และ trabecular meshwork แตก ส่งผลให้เม็ดเลือดแดงสะสมในช่องหน้าม่านตา

จากการรักษาทางการแพทย์

หลังการผ่าตัดลูกตาภายใน: สามารถเกิดขึ้นได้หลังการผ่าตัดตาทุกชนิด รวมถึงการผ่าตัดต้อกระจก ในการผ่าตัดต้อกระจกในผู้ป่วยที่รับประทานวาร์ฟาริน เหตุการณ์เลือดออกเพิ่มขึ้นประมาณ 3 เท่าเมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่ได้รับประทาน (อุบัติการณ์โดยรวม 9-10%) แต่ส่วนใหญ่เป็นเลือดออกในช่องหน้าลูกตาหรือใต้เยื่อบุตาที่จำกัดได้เอง⁵⁾
กลุ่มอาการ UGH (ยูเวียอักเสบ-ต้อหิน-เลือดออกในช่องหน้าลูกตา): เลนส์แก้วตาเทียมที่อยู่ในตำแหน่งผิดปกติระคายเคืองม่านตาเรื้อรัง ทำให้เกิดการอักเสบ หลอดเลือดใหม่ และเลือดออกในช่องหน้าลูกตาซ้ำ
หลังการตัดม่านตาด้วยเลเซอร์ Nd:YAG: โดยทั่วไปไม่รุนแรงและจำกัดได้เอง
หลังการผ่าตัดเปิดท่อระบายน้ำ (trabeculotomy): เลือดออกในช่องหน้าลูกตาจากการเจาะคลองชเลมม์ (Schlemm’s canal) เกิดขึ้นเกือบทุกครั้ง แต่มักจะหายได้เองภายใน 2-3 วัน

เกิดขึ้นเอง

ในกรณีเลือดออกในช่องหน้าลูกตาโดยไม่มีประวัติการบาดเจ็บ ให้พิจารณาสาเหตุต่อไปนี้

หลอดเลือดใหม่: หลอดเลือดใหม่ที่ม่านตาและมุมลูกตาที่เกิดจากเบาหวานขึ้นจอตา หลอดเลือดดำจอตาอุดตัน กลุ่มอาการขาดเลือดของลูกตา
เนื้องอกตา: มะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาของม่านตา, รีติโนบลาสโตมา
โรคเลือด: มะเร็งเม็ดเลือดขาว, ฮีโมฟีเลีย, โรคฟอนวิลเลอแบรนด์
ความผิดปกติของหลอดเลือด: แซนโทแกรนูโลมาในเด็ก (JXG), ไมโครฮีแมงจิโอมาม่านตา (Cobb’s tufts)
จากยา: นอกจากยาต้านการแข็งตัวของเลือดและยาต้านเกล็ดเลือดแล้ว มีรายงานเลือดออกในช่องหน้าลูกตาที่เกิดขึ้นเองจากยาไอบรูทินิบ (ยับยั้ง BTK)¹⁾
การอักเสบ: ยูเวียอักเสบจากไวรัสเฮอร์ปีส์, ม่านตาอักเสบชนิด Fuchs heterochromic iridocyclitis
หลังการใส่ ICL (เลนส์แก้วตาเทียมชนิดใส่ในตาที่ยังมีเลนส์ธรรมชาติ): ขา ICL อาจทำให้เกิดถุงน้ำที่ม่านตาและซิลิอารีบอดี และการแตกของถุงน้ำอาจทำให้เลือดออกในช่องหน้าลูกตาและช่องหลังลูกตา⁶⁾ สามารถเกิดขึ้นได้แม้ไม่มีประวัติการบาดเจ็บหรือการขยี้ตา การระบุถุงน้ำด้วย UBM มีประโยชน์ในการวินิจฉัย และมักจะหายได้เองด้วยการรักษาแบบประคับประคอง ไม่จำเป็นต้องนำ ICL ออกฉุกเฉินเสมอไป

โรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว

โรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียวเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญอย่างยิ่ง ในสภาพแวดล้อมที่ขาดออกซิเจนในช่องหน้าลูกตา เม็ดเลือดแดงจะเปลี่ยนรูปเป็นเคียวและแข็งขึ้น ทำให้ผ่าน trabecular meshwork ได้ยาก ผลที่ตามมาคือ แม้เลือดออกเพียงเล็กน้อยก็อาจทำให้ความดันลูกตาสูงอย่างรุนแรงได้ นอกจากนี้ เม็ดเลือดแดงรูปเคียวในหลอดเลือดอาจทำให้เกิดการอุดตันของหลอดเลือดแดงจอตาส่วนกลางและโรคเส้นประสาทตาขาดเลือด แม้แต่ภาวะพาหะของโรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว (trait) ก็เป็นปัจจัยเสี่ยง

การบาดเจ็บจากการเล่นกีฬา เช่น ลูกบอลกระแทกตา เป็นสาเหตุสำคัญของภาวะเลือดออกในช่องหน้าตา ควรสวมแว่นตาป้องกันที่เหมาะสมขณะเล่นกีฬา
ผู้ป่วยที่รับประทานยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรือยาต้านเกล็ดเลือด ควรปรึกษาแพทย์ก่อนการผ่าตัดตา
หากได้รับการวินิจฉัยว่ามีเลือดออกในช่องหน้าตา ควรปฏิบัติตามการพักผ่อนตามคำแนะนำ และนอนโดยยกศีรษะสูง

Q สามารถผ่าตัดต้อกระจกขณะรับประทานยาต้านการแข็งตัวของเลือดได้หรือไม่?

การผ่าตัดต้อกระจกขณะใช้ยาวาร์ฟารินต่อเนื่องเพิ่มเหตุการณ์เลือดออก แต่ส่วนใหญ่เป็นเลือดออกในช่องหน้าตาหรือใต้เยื่อบุตาที่จำกัดและหายได้เอง โดยไม่ส่งผลเสียต่อการมองเห็นหลังผ่าตัด⁵⁾ อย่างไรก็ตาม การร่วมมือระหว่างแพทย์ผู้ดูแลและจักษุแพทย์เป็นสิ่งสำคัญในการประเมินความเสี่ยงเฉพาะบุคคล

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยภาวะเลือดออกในช่องหน้าตาทำได้โดยการตรวจตามลำดับดังนี้: การซักประวัติ การตรวจวัดสายตา การตรวจปฏิกิริยารูม่านตา การวัดความดันลูกตา และการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit lamp) หากมีเลือดออกมาก ให้ตรวจปฏิกิริยาทางอ้อมของตาอีกข้างด้วย

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด: ยืนยันการมีเลือดในช่องหน้าตา บันทึกความสูง สี และระดับของเลือดออก เลือดออกมากสามารถมองเห็นได้แม้ใช้ไฟฉาย
การตรวจวัดสายตา: ประเมินระดับการมองเห็นที่ลดลง
การตรวจปฏิกิริยารูม่านตา: หากเลือดออกมาก ให้ตรวจปฏิกิริยาทางอ้อมของตาอีกข้างด้วย
การวัดความดันลูกตา: ประเมินว่ามีความดันลูกตาสูงหรือไม่
การทดสอบ Seidel: ใช้ฟลูออเรสซีนย้อมเพื่อตรวจหาการทะลุของกระจกตา
การตรวจ Gonioscopy: จำเป็นสำหรับการประเมินมุมเปิดหรือการยึดเกาะของม่านตาส่วนปลายด้านหน้า อย่างไรก็ตาม อาจทำให้เลือดออกซ้ำได้ จึงควรหลีกเลี่ยงเป็นเวลา 1-2 สัปดาห์หลังการบาดเจ็บ⁴⁾
อัลตราซาวนด์ชีวกล้อง (UBM) และ OCT ส่วนหน้า: มีประโยชน์ในการสังเกตการแยกของมุมตา การแยกของซิลิอารีบอดี และอาการบวมน้ำของซิลิอารีบอดี อย่างไรก็ตาม UBM มีข้อห้ามใช้ในกรณีที่มีบาดแผลทะลุลูกตาเนื่องจากเสี่ยงต่อการติดเชื้อและการกดลูกตา
อัลตราซาวนด์ (โหมด B): ใช้ประเมินจอประสาทตาลอกหรือเลือดออกในน้ำวุ้นตาเมื่อไม่สามารถมองเห็นจอตาได้
การตรวจภาพ (CT/MRI): ทำในกรณีที่มีเยื่อบุตาบวมอย่างรุนแรง ความดันลูกตาต่ำ เลือดออกใต้เยื่อบุตา หรือสงสัยลูกตาทะลุ ห้ามทำ MRI หากสงสัยสิ่งแปลกปลอมที่เป็นโลหะ
การตรวจคัดกรองโรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว: พิจารณาตรวจในผู้ป่วยเชื้อสายแอฟริกันทุกราย

การตรวจ	วัตถุประสงค์หลัก
กล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด	การจำแนกระดับความรุนแรงและการติดตาม
การตรวจ Gonioscopy (หลังบาดเจ็บ 1-2 สัปดาห์)	มุมถอยร่น, การยึดติดของม่านตาส่วนหน้า
UBM / OCT ส่วนหน้า (ห้าม UBM ในบาดแผลทะลุ)	ประเมินโครงสร้างของซิลิอารีบอดีและมุม
อัลตราซาวนด์ (โหมด B)	ประเมินส่วนหลังเมื่อไม่สามารถมองเห็นจอตา
CT / MRI (ห้าม MRI ในสิ่งแปลกปลอมที่เป็นโลหะ)	ประเมินลูกตาทะลุและสิ่งแปลกปลอมในลูกตา

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาแบบประคับประคอง (ทางการแพทย์)

หลักการรักษาพื้นฐานคือการรอให้เลือดดูดซึมเองโดยการพักผ่อน ห้ามออกกำลังกายหนัก หลีกเลี่ยงการนอนหงาย ให้ผู้ป่วยนั่งหรือยกหัวเตียงขึ้น 30–45 องศา เพื่อพักผ่อน การรักษาในโรงพยาบาลแนะนำสำหรับเด็ก กรณีที่มีเลือดในช่องหน้าม่านตามากกว่า 1/3 ถึง 1/2 ผู้ป่วยที่ไม่สามารถปฏิบัติตามคำแนะนำ หรือผู้ป่วยโรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียวที่มีความดันลูกตาสูง

การรักษาด้วยยา

ยาหยอดตา Atropine (1%): วันละ 1 ครั้ง (ก่อนนอน) เพื่อขยายม่านตาและคลายกล้ามเนื้อซิลิอารี ลดการอักเสบและความเครียดที่มุมช่องหน้าม่านตา
ยาหยอดตา Rinderon (0.1%): วันละ 4 ครั้ง (เช้า กลางวัน เย็น ก่อนนอน) เพื่อต้านการอักเสบ
ยาเม็ด Adona (30 มก.): 3 เม็ด แบ่งรับประทาน 3 ครั้งหลังอาหาร ยาห้ามเลือด

ในกรณีความดันลูกตาสูง ให้เพิ่มยาต่อไปนี้ (ใช้เฉพาะข้อ 4 หรือ 5+6 หรือรวมข้อ 4–6)

ยาหยอดตา Timoptol (0.5%): วันละ 2 ครั้ง (เช้าและเย็น) ยากลุ่ม beta-blocker เพื่อยับยั้งการผลิต aqueous humor
ยาเม็ด Diamox (250 มก.): 2 เม็ด แบ่งรับประทาน 2 ครั้ง (หลังอาหารเช้าและเย็น) ยายับยั้งเอนไซม์ carbonic anhydrase
ยาเม็ด Aspara Potassium (300 มก.): 2 เม็ด แบ่งรับประทาน 2 ครั้ง (เพื่อป้องกันภาวะโพแทสเซียมต่ำเมื่อใช้ Diamox)

ยาต้านการละลายลิ่มเลือด (กรด tranexamic) มีประโยชน์ในการลดความเสี่ยงของการเลือดออกซ้ำ⁴⁾ อย่างไรก็ตาม ผลต่อพยากรณ์การมองเห็นยังไม่ชัดเจน⁴⁾

Pilocarpine hydrochloride เป็นข้อห้ามใช้โดยเด็ดขาด เพราะจะทำให้การอักเสบรุนแรงขึ้นและขยายมุมช่องหน้าม่านตา ทำให้เลือดออกมากขึ้นและกระตุ้นให้เลือดออกซ้ำ
ในผู้ป่วยโรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว หลีกเลี่ยงยายับยั้งเอนไซม์ carbonic anhydrase (เช่น Diamox) เพราะความเป็นกรดของ aqueous humor ที่เพิ่มขึ้นจะส่งเสริมการเกิดรูปเคียวในช่องหน้าม่านตา⁴⁾ เช่นเดียวกัน ยาที่มีแรงดันออสโมติกสูง (เช่น mannitol) อาจกระตุ้นให้เกิดวิกฤตเม็ดเลือดแดงรูปเคียวเนื่องจากการขาดน้ำ
แอสไพรินและNSAIDs ไม่ได้ใช้ในการจัดการความปวดเนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงต่อการตกเลือด
หากควบคุมความดันลูกตาไม่ได้ด้วยยา ให้พิจารณาการผ่าตัด

การรักษาโดยการผ่าตัด

ประมาณ 5% ของภาวะเลือดออกในช่องหน้าตาจากการบาดเจ็บจำเป็นต้องผ่าตัด

การล้างช่องหน้าตา: ทำการล้างช่องหน้าผ่านทาง port ด้านข้างของกระจกตาโดยใช้เข็มล้าง (Simcoe needle) หากก้อนเลือดมีขนาดใหญ่หรือแข็ง ให้เอาออกด้วยคีม หรือตัดและดูดด้วยเครื่องตัดวุ้นตา
ระยะเวลาการผ่าตัด: ประมาณวันที่ 4 หลังการบาดเจ็บเป็นเวลาที่เหมาะสมสำหรับการล้างช่องหน้า โอกาสเลือดออกซ้ำลดลงและก้อนเลือดแยกตัวจากเนื้อเยื่อตาบ้างแล้ว

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมีดังนี้:

กลุ่มผู้ป่วย	เกณฑ์บ่งชี้การผ่าตัด
บุคคลสุขภาพดี	≥50 มิลลิเมตรปรอท นาน 5 วัน หรือ ≥35 มิลลิเมตรปรอท นาน 7 วัน
ผู้ป่วยโรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว	≥25 มิลลิเมตรปรอท นาน ≥24 ชั่วโมง
หากมีสัญญาณของการย้อมสีกระจกตาด้วยเลือด	ทำการผ่าตัดโดยไม่รอเกณฑ์ข้างต้น
เลือดออกในช่องหน้าลูกตาทั้งหมดในเด็ก	พิจารณาผ่าตัดเร็วเนื่องจากเสี่ยงต่อภาวะตามัวจากการบดบังการมองเห็น

การผ่าตัดต้อหิน (เช่น การผ่าตัดกรอง) มีข้อบ่งชี้เมื่อความดันลูกตายังคงสูงหลังจากการล้างช่องหน้าลูกตา หากมีเลนส์เคลื่อนหรือเสียหาย จำเป็นต้องนำเลนส์ออก สำหรับภาวะปิดกั้นรูม่านตา ให้พิจารณาการตัดม่านตาด้วยเลเซอร์

Q เลือดออกในช่องหน้าลูกตาต้องนอนโรงพยาบาลหรือไม่?

ในกรณีส่วนใหญ่ สามารถดูแลแบบผู้ป่วยนอกได้โดยต้องติดตามอย่างใกล้ชิด อย่างไรก็ตาม การนอนโรงพยาบาลเป็นที่ต้องการในเด็ก เลือดออกมาก (มากกว่า 1/3 ถึง 1/2 ของช่องหน้าลูกตา) กรณีที่มีความดันลูกตาสูงร่วมกับโรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว หรือเมื่อผู้ป่วยไม่สามารถปฏิบัติตามคำแนะนำในการพักผ่อนได้

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

กลไกการเกิดเลือดออกในช่องหน้าลูกตาจากการบาดเจ็บ

เมื่อมีแรงกระแทกทื่อมากระทบลูกตา ความดันในลูกตาจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว เกิดการยืดของขอบกระจกตา และอารมณ์ขันในน้ำจะเคลื่อนไปทางด้านหลังและไปยังมุมลูกตา การเปลี่ยนแปลงทางกลนี้ทำให้หลอดเลือดของม่านตาและซิลิอารีบอดีเสียหาย ส่งผลให้มีเลือดออกในช่องหน้าลูกตา

ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการบาดเจ็บ จะเกิดการทำลายโครงสร้างแบบเป็นขั้นตอนดังนี้:

ม่านตาฉีกขาด: เกิดการฉีกขาดในส่วนที่บางที่สุดของม่านตาที่เกาะกับซิลิอารีบอดี ทำให้รูม่านตาเคลื่อน (ม่านตาขยายจากการบาดเจ็บ, ม่านตาฉีกขาดจากราก)
มุมลูกตาฉีก (มุมลูกตาถอย): เกิดรอยแยกในซิลิอารีบอดีไปทางตาขาวเล็กน้อย สองภาวะนี้ทำให้เกิดเลือดออกในช่องหน้าลูกตาได้บ่อยที่สุด
ซิลิอารีบอดีฉีก: เกิดการหลุดของซิลิอารีบอดีจากตาขาวไปทางตาขาวมากขึ้น บางครั้งทำให้ความดันลูกตาต่ำ

เลือดออกซ้ำ

เลือดออกซ้ำเกิดขึ้น 3-7 วันหลังการบาดเจ็บ เนื่องจากการหดตัวและสลายของลิ่มเลือดเริ่มต้น⁴⁾ อุบัติการณ์ประมาณ 5-10%⁴⁾ เลือดออกซ้ำมักมีปริมาณมากกว่าและรุนแรงกว่าเลือดออกครั้งแรก ในมากกว่า 50% ของกรณีเลือดออกซ้ำ พบว่ามีความดันลูกตาสูงขึ้น

ปัจจัยเสี่ยงของเลือดออกซ้ำมีดังนี้:

ความดันลูกตาต่ำหรือสูง
เลือดออกมากกว่า 50% ของช่องหน้าลูกตา
ความดันโลหิตสูงทั่วร่างกาย
การใช้ยาแอสไพริน

กลไกการเพิ่มความดันลูกตา

การเพิ่มขึ้นของความดันลูกตาที่เกิดร่วมกับเลือดออกในช่องหน้าลูกตาเกิดขึ้นผ่านหลายกลไก

การอุดตันของ trabecular meshwork โดยเม็ดเลือดแดง: เม็ดเลือดแดงปกติจำนวนมากอุดตัน trabecular meshwork ทางกายภาพ
ต้อหินจากเม็ดเลือดแดงแตก: แมคโครฟาจที่มีฮีโมโกลบินอุดตัน trabecular meshwork มีลักษณะเฉพาะคือการเปลี่ยนสีของ trabecular meshwork เป็นสีน้ำตาลแดง⁴⁾
ต้อหินเซลล์ผี (ต้อหินเซลล์โฟม): เม็ดเลือดแดงที่เสื่อมสภาพ (ghost cell) ปรากฏขึ้น 1-4 สัปดาห์หลังเลือดออกในน้ำวุ้นตา⁴⁾ เม็ดเลือดแดงที่สูญเสียความสามารถในการเปลี่ยนรูปร่างเนื่องจากการสะสมของ Heinz body อุดตัน trabecular meshwork พบถุงน้ำสีเขียวมะกอกในช่องหน้าลูกตา ต้อหินเซลล์ผีพบได้น้อยจากเลือดออกในช่องหน้าลูกตาเพียงอย่างเดียว

การย้อมสีกระจกตาด้วยเลือด

เมื่อมีเลือดออกในช่องหน้าลูกตารุนแรงร่วมกับความดันลูกตาสูงต่อเนื่อง กระจกตาชั้นหลังจะถูกย้อมด้วยเลือด อาจทำให้การมองเห็นบกพร่องแม้หลังเลือดออกในช่องหน้าลูกตาหายไป จำเป็นต้องล้างช่องหน้าลูกตาตั้งแต่เนิ่นๆ

ต้อหินจากมุมปิดแบบถอยร่น

เป็นภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังที่สำคัญหลังการบาดเจ็บแบบทื่อ เกิดการฉีกขาดระหว่างกล้ามเนื้อซิลิอารีแบบวงกลมและตามยาว ทำให้มุมถอยร่น ในกรณีที่มีมุมถอยร่นมากกว่า 180 องศา จะเกิดต้อหินในอัตรา 6-20% ภายใน 10 ปี เนื่องจากต้อหินมักเกิดขึ้นหลายปีหลังการบาดเจ็บ การติดตามความดันลูกตาในระยะยาวจึงจำเป็น

Q โอกาสเกิดเลือดออกซ้ำมีเท่าไร?

อัตราการเกิดเลือดออกซ้ำโดยรวมคือ 5-10% และมักเกิดขึ้นในวันที่ 3-7 หลังการบาดเจ็บ⁴⁾ เนื่องจากเลือดออกซ้ำมักรุนแรงกว่าเลือดออกครั้งแรก การพักผ่อนและการสังเกตอย่างใกล้ชิดในช่วงนี้จึงสำคัญ

Q ภาวะแทรกซ้อนระยะยาวที่เกี่ยวข้องที่ควรระวังคืออะไร?

ภาวะแทรกซ้อนระยะยาวที่สำคัญที่สุดคือโรคต้อหินจากมุมปิด (angle recession glaucoma) ในกรณีที่มีมุมปิดมากกว่า 180 องศา โรคต้อหินจะพัฒนาใน 6-20% ภายใน 10 ปี เนื่องจากมักเกิดขึ้นหลายปีหลังการบาดเจ็บ การตรวจวัดความดันลูกตา ลานสายตา และประสาทตาอย่างสม่ำเสมอหลังการบาดเจ็บจึงเป็นสิ่งจำเป็น

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

รายงานภาวะเลือดออกในช่องหน้าลูกตาที่เกี่ยวข้องกับยา

ด้วยการแพร่หลายของยาที่มุ่งเป้าระดับโมเลกุล มีรายงานภาวะเลือดออกในช่องหน้าลูกตาเองที่เกี่ยวข้องกับยา

Aldecoa และคณะ (2023) รายงานภาวะเลือดออกในช่องหน้าลูกตาเองในหญิงอายุ 60 ปีที่รับประทาน ibrutinib (ยายับยั้ง BTK) 420 มก./วัน เป็นเวลา 4 เดือนสำหรับมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซต์เรื้อรัง¹⁾ เลือดออกหายไปอย่างสมบูรณ์ภายใน 2 สัปดาห์หลังจากหยุด ibrutinib และใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์เฉพาะที่ เชื่อว่า ibrutinib ลดการยึดเกาะของเกล็ดเลือดกับปัจจัย von Willebrand และยับยั้งการรวมตัวของเกล็ดเลือดที่เหนี่ยวนำโดยคอลลาเจน

Chiang และคณะ (2022) รายงานภาวะเลือดออกในช่องหน้าลูกตาเองในชายอายุ 37 ปีที่เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดไมอีลอยด์เฉียบพลันและปอดอักเสบรุนแรงจาก COVID-19²⁾ เชื่อว่าภาวะเกล็ดเลือดต่ำรุนแรง (6×10⁹/ลิตร) ร่วมกับความดันหลอดเลือดดำอีพิสเกลอรัลที่เพิ่มขึ้นจากการนอนคว่ำเป็นเวลานานมีส่วนเกี่ยวข้อง

ไมโครฮีแมงจิโอมาม่านตาและโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด

Ison และคณะ (2022) รายงานภาวะเลือดออกในช่องหน้าลูกตาเองจากไมโครฮีแมงจิโอมาม่านตา (Cobb’s tufts) ในหญิงอายุ 56 ปีที่เป็นโรค Eisenmenger syndrome³⁾ เชื่อว่าภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำเรื้อรัง (SpO₂ 78% ขณะพัก) และภาวะเม็ดเลือดแดงมากทุติยภูมิ (Hb 22.5 ก./ดล.) ทำให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือดในสโตรมาม่านตาและมีส่วนทำให้เกิดไมโครฮีแมงจิโอมา เลือดออกทุเลาลงหลังการใช้ atropine และ dexamethasone เฉพาะที่

ภาวะเลือดออกในช่องหน้าลูกตาหลังการผ่าตัด ICL

Zhang และคณะ (ภาพและมุมมอง) รายงานภาวะเลือดออกเองในช่องหน้าลูกตาและช่องหลังลูกตาหลังการผ่าตัด ICL (เลนส์แก้วตาเทียมชนิดคงสภาพเลนส์เดิม)⁶⁾ หญิงอายุ 23 ปี ไม่มีประวัติการบาดเจ็บ การขยี้ตา หรือการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด มีอาการตามัวลงอย่างกะทันหัน การตรวจ UBM พบการแตกของถุงน้ำม่านตา-ซิลิอารีที่เกี่ยวข้องกับ haptic ของ ICL และเลือดออกโดยรอบ เลือดออกทุเลาลงหลังการรักษาแบบประคับประคอง 17 วันด้วยยาหยอดตา tobramycin-dexamethasone (4 ครั้ง/วัน) และเจล atropine 1% (2 ครั้ง/วัน) แสดงให้เห็นว่าการถอด ICL ฉุกเฉินไม่จำเป็นเสมอไป

8. เอกสารอ้างอิง

Aldecoa KAT, Macaraeg CSL, Dadlani A, Yadlapalli S. Spontaneous hyphema during ibrutinib treatment in a CLL patient. Case Rep Hematol. 2023;2023:1691996.
Chiang J, Chan L, Stallworth JY, Chan MF. Spontaneous hyphema in the setting of COVID-19 pneumonia. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101447.
Ison M, Dorman A, Imrie F. Spontaneous hyphema from iris microhemangioma in Eisenmenger syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101536.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021;105(Suppl 1):1-169.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P52-P110.
Zhang W, Li F, Zhou J. Anterior segment hemorrhage after implantable collamer lens surgery. Ophthalmology. (Pictures & Perspectives).