เรติโนบลาสโตมา

ประเด็นสำคัญของโรคนี้

• เรติโนบลาสโตมาเป็นเนื้องอกร้ายที่เกิดในจอประสาทตาของทารกและเด็กเล็ก โดย 95% ได้รับการวินิจฉัยก่อนอายุ 5 ปี
• อุบัติการณ์ 1 ใน 15,000-23,000 คนเกิด และมีผู้ป่วย 70-80 รายต่อปีในญี่ปุ่น
• การกลายพันธุ์สองขั้นตอน (สมมติฐาน two-hit) ในยีน RB1 (13q14.2) เป็นกลไกหลักของการเกิดโรค
• รูม่านตาขาว (leukocoria) เป็นอาการเริ่มแรกที่พบบ่อยที่สุด และการตรวจคัดกรองรีเฟล็กซ์แดงในทารกมีความสำคัญ
• ไม่มีการตัดชิ้นเนื้อเนื้องอกภายในลูกตาเนื่องจากเสี่ยงต่อการแพร่กระจาย การรักษาเริ่มต้นจากการวินิจฉัยทางคลินิก
• ในรอยโรคระยะเริ่มต้นภายในลูกตา (T1) สามารถรักษาลูกตาไว้ได้มากกว่า 90% ของกรณี การให้เคมีบำบัดทั่วร่างกาย (VEC) เพื่อทำให้เนื้องอกเล็กลง ตามด้วยการรักษาเฉพาะที่เพื่อเสริมสร้าง
• อัตราการรอดชีวิต 5 ปีในประเทศพัฒนาแล้วสูงกว่า 95% ในกรณีที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม มะเร็งทุติยภูมิเกิดขึ้น 15.7% ใน 20 ปี

1. เรติโนบลาสโตมาคืออะไร

เรติโนบลาสโตมาเป็นเนื้องอกร้ายที่เกิดในจอประสาทตาของทารกและเด็กเล็ก เป็นภาวะที่เซลล์จอประสาทตาที่ยังไม่เจริญเต็มที่กลายเป็นมะเร็งและเพิ่มจำนวนจนเกิดเป็นก้อนเนื้องอก และถือเป็นโรคที่เกิดจากยีนเดี่ยวเนื่องจากการกลายพันธุ์ของยีน RB1 ที่อยู่บนแขนยาวของโครโมโซมคู่ที่ 13 (13q14.2) ไม่มีความแตกต่างทางเพศ และ 95% ได้รับการวินิจฉัยก่อนอายุ 5 ปี

อุบัติการณ์คือ 1 ใน 15,000-23,000 คนเกิด และมีผู้ป่วย 70-80 รายต่อปีในญี่ปุ่น อัตราส่วนของโรคข้างเดียวและสองข้างคือ 3:2 โดยอายุเฉลี่ยที่วินิจฉัยโรคข้างเดียวคือ 21 เดือน และโรคสองข้างคือ 8 เดือน ซึ่งบ่งชี้ถึงการวินิจฉัยที่เร็วกว่า อัตราการรอดชีวิต 5 ปีในประเทศพัฒนาแล้วสูงกว่า 95% สำหรับโรคที่จำกัดอยู่ในลูกตา

การจำแนกตามการกลายพันธุ์ทางพันธุกรรม

เรติโนบลาสโตมาแบ่งออกเป็นสองประเภทหลักตามชนิดของการกลายพันธุ์ของยีน

การจำแนกประเภท	ชนิดของการกลายพันธุ์	ลักษณะของโรค	ความเสี่ยงทางพันธุกรรม
กรรมพันธุ์ (การกลายพันธุ์ในเซลล์สืบพันธุ์)	การกลายพันธุ์ RB1 ในเซลล์สืบพันธุ์	มักเป็นสองข้างและมีหลายก้อน	ถ่ายทอดสู่ลูก 50%
ไม่ใช่กรรมพันธุ์ (การกลายพันธุ์ในเซลล์ร่างกาย)	การกลายพันธุ์ในเซลล์ร่างกายในเซลล์จอประสาทตาเซลล์เดียว	ก้อนเดียวและข้างเดียว	ไม่ถ่ายทอดสู่รุ่นต่อไป

กรรมพันธุ์ (การกลายพันธุ์ในเซลล์สืบพันธุ์): ภาวะที่มีการกลายพันธุ์ครั้งแรกในทุกเซลล์ของร่างกาย เมื่อเกิดการกลายพันธุ์ครั้งที่สองจะเกิดมะเร็ง มักทำให้เกิดเนื้องอกสองข้างและหลายก้อน ถ่ายทอดสู่เด็ก 1 ใน 2 คน (50%) มีความเสี่ยงต่อมะเร็งทุติยภูมิ เช่น มะเร็งกระดูก (15.7% ใน 20 ปี)

ไม่ใช่กรรมพันธุ์ (การกลายพันธุ์ในเซลล์ร่างกาย): เมื่อเกิดการกลายพันธุ์ที่ตำแหน่งยีน RB1 ทั้งสองตำแหน่งในเซลล์จอประสาทตาเซลล์เดียว มีลักษณะเป็นเนื้องอกข้างเดียวและก้อนเดียว ไม่มีความเสี่ยงในการถ่ายทอดสู่รุ่นต่อไป

อย่างไรก็ตาม แม้ในกรณีที่เป็นตาเดียว บางรายก็มีการกลายพันธุ์ของ RB1 ในเซลล์สืบพันธุ์ ไม่ควรปฏิเสธลักษณะทางพันธุกรรมเพียงเพราะเป็นตาเดียว ควรตีความประวัติครอบครัว อายุที่เริ่มป่วย และจำนวนเนื้องอกโดยอาศัยการให้คำปรึกษาทางพันธุกรรมและการประเมินทางพันธุกรรม ¹⁾

การจำแนกระยะโรคและอัตราการรักษาลูกตาไว้

การจำแนกระยะโรคมีความสัมพันธ์โดยตรงกับแนวทางการรักษาเพื่อรักษาลูกตาไว้

ระยะ	สภาพของรอยโรค	อัตราการรักษาลูกตาไว้โดยประมาณ
T1 (ระยะเริ่มต้นในลูกตา)	จำกัดอยู่ภายในลูกตา ไม่มีการลุกลาม	มากกว่า 90%
T2 (ระยะลุกลามในลูกตา)	ลุกลามภายในลูกตา	ประมาณ 50%
T3	รอยโรคลุกลามที่มีการแพร่กระจายนอกลูกตา	ประมาณ 10%

Q เรติโนบลาสโตมาเป็นโรคทางพันธุกรรมหรือไม่?

A

ประมาณ 40% เป็นโรคทางพันธุกรรม (การกลายพันธุ์ RB1 ในเซลล์สืบพันธุ์) และมีโอกาสถ่ายทอดสู่บุตร 50% ส่วนที่เหลืออีกประมาณ 60% เป็นโรคไม่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม (การกลายพันธุ์เฉพาะเซลล์ร่างกาย) และไม่มีความเสี่ยงทางพันธุกรรมต่อรุ่นต่อไป ในกรณีที่เป็นพันธุกรรม มักเป็นทั้งสองข้างและหลายตำแหน่ง แนะนำให้ตรวจทางพันธุกรรมเมื่อวินิจฉัยและรับคำปรึกษาทางพันธุกรรม

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

ภาพจอประสาทตาของเรติโนบลาสโตมา: ก้อนสีขาวนูนขึ้นมาอุดมด้วยหลอดเลือด

Aerts I, et al. Retinoblastoma. Orphanet J Rare Dis. 2006 Aug 25; 1:31. Figure 2. PMCID: PMC1586012. License: CC BY.

ภาพจอประสาทตาของเรติโนบลาสโตมาที่สังเกตเห็นเป็นรอยโรคสีขาวนูนขึ้นมาอุดมด้วยหลอดเลือด ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะที่ทำให้เกิดม่านตาขาว (leukocoria) สอดคล้องกับหัวข้อ “2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก” ที่กล่าวถึงอาการแสดงทางจอประสาทตาและม่านตาขาว

อาการเริ่มแรก

ในหลายกรณี เนื้องอกเติบโตใหญ่ภายในตาและถูกพบเมื่อมีม่านตาขาว (leukocoria) หากเกิดที่จุดรับภาพ อาจทำให้การมองเห็นไม่ดีและตาเหล่ นำไปสู่การตรวจพบ ในเด็กโต การรับรู้ว่าการมองเห็นลดลงอาจเป็นอาการเริ่มแรก ส่วนในเด็กเล็ก การขยี้ตาที่มองเห็นไม่ดีอาจเป็นอาการเริ่มแรก

อาการระยะแรก

ม่านตาขาว (leukocoria): อาการเริ่มแรกที่พบบ่อยที่สุด เนื้องอกเติบโตภายในตาทำให้รูม่านตาดูเป็นสีขาว

ตาเหล่: เกิดจากการมองเห็นไม่ดีเนื่องจากเนื้องอกที่จุดรับภาพ ตาที่มองเห็นไม่ดีมีแนวโน้มเบนออกด้านนอก

การรับรู้ว่าการมองเห็นลดลง: พบในเด็กโต

การขยี้ตา: พบในเด็กเล็กในตาที่มองเห็นไม่ดี

อาการระยะลุกลาม

กระจกตาขุ่นและความดันลูกตาสูง: เกิดจากการกดทับเลนส์แก้วตาโดยเนื้องอก หรือความดันลูกตาสูงจากต้อหินชนิดเส้นเลือดใหม่ (NVG)

เยื่อบุตาคั่งและเปลือกตาบวม: พบเป็นอาการแสดงของการอักเสบ

อาการปวด: เกิดขึ้นเนื่องจากความดันลูกตาสูงขึ้นหรือเนื้อตายของเนื้องอก

ตาโปน: พบเมื่อมีการลุกลามนอกลูกตา

ผลตรวจอวัยวะภายในลูกตา

พบรอยโรคสีขาวนูนขึ้นมา มีหลอดเลือดมาก หากมีหินปูนร่วมด้วยจะช่วยให้วินิจฉัยได้ง่าย มักพบร่วมกับการกระจายในวุ้นตา (เซลล์เนื้องอกแตกตัวและกระจายไปในวุ้นตา)

วิธีรีเฟล็กซ์แดง (การคัดกรองทารก)

วิธีรีเฟล็กซ์แดงเป็นพื้นฐานในการคัดกรองโรคตาของทารก ปกติถ้ารูม่านตาทั้งสองข้างมีขนาดเท่ากัน รีเฟล็กซ์เป็นสีเหลืองส้มสว่างและสมมาตร หากรีเฟล็กซ์มืดหรือสว่างเกินไป หรือมีความแตกต่างระหว่างสองข้าง ถือว่าผิดปกติและต้องตรวจเพิ่มเติม

Q รูม่านตาขาวหมายถึงเรติโนบลาสโตมาเสมอหรือไม่?

A

นอกจากเรติโนบลาสโตมาแล้ว สาเหตุของรูม่านตาขาวยังรวมถึงภาวะหลอดเลือดเหลือค้างของตัวอ่อน (persistent hyperplastic primary vitreous), จอประสาทตาผิดปกติในทารกคลอดก่อนกำหนด, โรคคาทส์ และอื่นๆ อย่างไรก็ตาม เมื่อพบรูม่านตาขาว ควรไปพบจักษุแพทย์ทันทีเพื่อแยกโรคเรติโนบลาสโตมาเป็นอันดับแรก ความล่าช้าในการวินิจฉัยส่งผลโดยตรงต่อพยากรณ์โรค ดังนั้นหากสงสัย ควรส่งต่อภายในวันเดียวกัน

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ยีน RB1 และทฤษฎีการเกิดมะเร็งสองขั้นตอน

สาเหตุเกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน RB1 ซึ่งอยู่บนแขนยาวของโครโมโซมคู่ที่ 13 (13q14.2) ยีน RB1 สร้างโปรตีน RB1 (โปรตีนเรติโนบลาสโตมา) ซึ่งมีบทบาทสำคัญในการควบคุมการแบ่งตัวของเซลล์

ในเซลล์หนึ่งมีตำแหน่งยีนสองตำแหน่ง การกลายพันธุ์เพียงตำแหน่งเดียวยังคงรักษาการทำงานของเซลล์ไว้ได้ แต่เมื่อเกิดการกลายพันธุ์ทั้งสองตำแหน่ง เซลล์จะสูญเสียการควบคุมการแบ่งตัวและกลายเป็นมะเร็ง (ทฤษฎีการเกิดมะเร็งสองขั้นตอน สมมติฐานของนัดสัน)

• ชนิดถ่ายทอดทางพันธุกรรม (germline mutation): การกลายพันธุ์ครั้งแรกเป็นการกลายพันธุ์ในเซลล์สืบพันธุ์ (มีอยู่ในทุกเซลล์) เมื่อเกิดการกลายพันธุ์ครั้งที่สองในเซลล์ร่างกายหนึ่งเซลล์ จะเกิดมะเร็ง มักเป็นสองข้างและมีเนื้องอกหลายแห่ง
• ชนิดไม่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม (somatic mutation): การกลายพันธุ์ทั้งครั้งแรกและครั้งที่สองเกิดขึ้นในเซลล์ร่างกายเดียวกัน มีลักษณะเป็นเนื้องอกข้างเดียวและก้อนเดียว

การประเมินความเสี่ยงเชิงปริมาณ

ประวัติครอบครัวเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุด ต่อไปนี้คือคำจำกัดความของความเสี่ยงตามคำแนะนำของ AAOOP (สมาคมจักษุวิทยาและพยาธิวิทยามะเร็งตาแห่งสหรัฐอเมริกา)¹⁾

การจำแนกความเสี่ยง	คำจำกัดความ	ค่าความเสี่ยง
สูง	พ่อแม่เป็น Rb ทั้งสองข้าง หรือเป็นพาหะของการกลายพันธุ์ RB1 ในเซลล์สืบพันธุ์ในญาติลำดับที่ 1 หรือ 2	>7.5%
ปานกลาง	พ่อแม่เป็น Rb ข้างเดียว	ประมาณ 7.5%
ต่ำ	ประวัติครอบครัวที่ห่างไกลอื่นๆ	<1%

ความเสี่ยงของมะเร็งทุติยภูมิ

ในกรณีที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม ต้องระวังความเสี่ยงของมะเร็งทุติยภูมิ โรคกระดูกพรุน (osteosarcoma) เป็นตัวอย่างที่พบได้บ่อย โดยเกิดขึ้นใน 15.7% ของกรณีที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมภายใน 20 ปี มะเร็งทุติยภูมิมักเกิดขึ้นหลังจากอายุ 10 ปีขึ้นไป

ความสำคัญของการให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม

เมื่อได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเรติโนบลาสโตมา แนะนำให้ทำการตรวจทางพันธุกรรมและการให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม ในกรณีที่เป็นกรรมพันธุ์ สิ่งนี้ส่งผลต่อการวางแผนครอบครัว การตรวจคัดกรองพี่น้อง และการเฝ้าระวังมะเร็งทุติยภูมิ โปรดพิจารณาส่งต่อไปยังผู้ให้คำปรึกษาทางพันธุกรรมผู้เชี่ยวชาญ

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

ภาพ MRI ของเรติโนบลาสโตมา: ชนิดการเจริญเติบโตแบบออกนอกลูกตาและจอประสาทตาลอกทุติยภูมิ

Kato T, et al. Imaging of intraocular tumors. Neuroradiology. 2025 Dec 27; 67(2):469-492. Figure 2. PMCID: PMC11893699. License: CC BY.

ภาพ MRI แกนตามขวางถ่วงน้ำหนัก T2 แสดงเรติโนบลาสโตมาชนิดเจริญเติบโตแบบออกนอกลูกตา (ลูกศร) ร่วมกับจอประสาทตาลอกรูปตัว V ทุติยภูมิ (หัวลูกศร) ซึ่งสอดคล้องกับรูปแบบการเจริญเติบโตแบบออกนอกและเข้าในลูกตา และผล MRI ที่กล่าวถึงในหัวข้อ “4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ”

หลักการพื้นฐานของการวินิจฉัย

ไม่มีการตัดชิ้นเนื้อเนื้องอกภายในลูกตา รอยโรคภายในลูกตาสามารถสังเกตได้โดยตรงผ่านเนื้อเยื่อโปร่งใส และความแม่นยำของการวินิจฉัยทางคลินิกสูง นอกจากนี้ การตัดชิ้นเนื้อเนื้องอกภายในลูกตาอาจทำให้เซลล์เนื้องอกกระจายออกนอกลูกตา ทำให้เกิดความเสี่ยงต่อการแพร่กระจายที่ไม่สามารถหลีกเลี่ยงได้ เมื่อทำการรักษาเพื่อรักษาลูกตา การรักษาจะเริ่มต้นตามการวินิจฉัยทางคลินิก

การตรวจที่จำเป็น

1. การตรวจอวัยวะภายในลูกตา (หลัก): รอยโรคสีขาวนูนขึ้นมีหลอดเลือดมาก + การกลายเป็นปูน เพื่อการวินิจฉัยทางคลินิกที่แน่ชัด
2. การตรวจอัลตราซาวนด์: ยืนยันเนื้องอกเนื้อแน่นและการกลายเป็นปูน ข้อควรระวัง: การกลายเป็นปูนพบได้น้อยในเด็กอายุมากกว่า 5 ปี
3. MRI: สัญญาณปานกลางใน T1 สัญญาณต่ำเล็กน้อยใน T2 มีการเพิ่มความเข้มของสารทึบรังสี จำเป็นสำหรับการประเมินการลุกลามของเส้นประสาทตาและการลุกลามนอกลูกตา
4. MRI ศีรษะ: ประมาณ 3% ของผู้ป่วยสองตาเกิดเรติโนบลาสโตมาสามตำแหน่ง (เนื้องอกต่อมไพเนียล) ดังนั้นการตรวจคัดกรองจึงจำเป็น
5. CT: ดีเยี่ยมในการแสดงการกลายเป็นปูน แต่มีการได้รับรังสี หากสามารถทำ MRI ได้ CT จะเป็นเพียงการตรวจเสริม

การวินิจฉัยแยกโรค

สิ่งที่สำคัญที่สุดคือการแยกโรคที่ทำให้เกิดม่านตาขาว (leukocoria)

• การคงอยู่ของหลอดเลือดของทารกในครรภ์ (Primary hyperplastic persistent vitreous): การตรวจอัลตราซาวนด์เพื่อยืนยันว่ามีหรือไม่มีเนื้องอกในเนื้อเยื่อ
• จอประสาทตาเสื่อมในทารกคลอดก่อนกำหนด: ประวัติการคลอดก่อนกำหนดและน้ำหนักแรกเกิดน้อยเป็นเบาะแสในการวินิจฉัยแยกโรค
• โรค Coats: การสะสมของสารคัดหลั่งสีขาวเหลืองใต้จอประสาทตา รูปแบบหลอดเลือดของเนื้องอกแตกต่างกัน
• Hamartoma ของเซลล์ดาวเคราะห์: การแยกโรคโดยพิจารณาจากการมีหรือไม่มีหลอดเลือดของเนื้องอก ตำแหน่งใน OCT และการมีหรือไม่มีการเจริญเติบโต
• โรคพยาธิตัวตืดในตา (cysticercosis): พบได้น้อยแต่อาจเลียนแบบ Rb มีรายงานกรณีเด็กชายอายุ 4 ปีที่มีรูม่านตาสีขาวได้รับการผ่าตัดเอาลูกตาออกเนื่องจากสงสัยว่าเป็น Rb แต่การวินิจฉัยทางพยาธิวิทยาคือ cysticercosis³⁾

การตรวจคัดกรองในกรณีที่มีประวัติครอบครัว

สำหรับการตรวจคัดกรองเด็กที่มีประวัติครอบครัวเป็น Rb ชนิด familial คำแนะนำของ AAOOP ปี 2018 ถูกอ้างอิงอย่างกว้างขวางในระดับนานาชาติ¹⁾.

ความเสี่ยง	ตารางการตรวจคัดกรอง	เวลาสิ้นสุด
สูง (>7.5%)	แรกเกิด–8 สัปดาห์: ทุก 2–4 สัปดาห์ → 8–12 สัปดาห์: เดือนละครั้ง → 1–2 ปี: ทุก 2 เดือน → 2–3 ปี: ทุก 3 เดือน → 3–4 ปี: ทุก 4 เดือน → 4–7 ปี: ทุก 6 เดือน	7 ปี (ผู้ที่มีการกลายพันธุ์ RB1 ตลอดชีวิต)
ปานกลาง (1–7.5%)	แรกเกิด–3 เดือน: เดือนละครั้ง → ลดลงทีละน้อย	7 ปี
ต่ำ (<1%)	แรกเกิดถึง 3 เดือน: เดือนละ 1 ครั้ง → ลดลงทีละน้อย	7 ปี

ในการศึกษาย้อนหลังแบบ cohort จากเนเธอร์แลนด์ (1991–2019, 38 ใน 332 รายที่เป็น Rb ชนิด familial) ผู้ที่ได้รับการตรวจคัดกรองอย่างสมบูรณ์ทั้ง 28 รายได้รับการวินิจฉัยก่อนอายุ 1 ปี (มัธยฐาน 18 วัน) ในขณะที่ผู้ที่ได้รับการตรวจคัดกรองไม่สมบูรณ์ 10 รายได้รับการวินิจฉัยที่มัธยฐาน 420 วัน (59 วันถึง 4.8 ปี)²⁾ นอกจากนี้ยังมีการเสนอให้ปรับเปลี่ยนโปรโตคอลเพื่อลดอายุสิ้นสุดการตรวจคัดกรองในกลุ่มความเสี่ยงต่ำ (<3%) เหลือ 2 ปี²⁾

ในกรณี familial การตรวจคัดกรองจอประสาทตาอย่างต่อเนื่องตั้งแต่แรกเกิดมีความสัมพันธ์โดยตรงกับพยากรณ์โรค แม้ในการศึกษาทะเบียนแบบคลาสสิก ช่วงเวลาการวินิจฉัยในครอบครัวมีความสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับความถี่ในการตรวจคัดกรอง และปัจจุบันมีแนวโน้มไปสู่การปรับระยะเวลาสิ้นสุดการตรวจคัดกรองเป็นรายบุคคลตามการมีหรือไม่มีการกลายพันธุ์ของ RB1^{1, 2)}

Q หากครอบครัวมีประวัติเป็นเรติโนบลาสโตมา เด็กต้องได้รับการตรวจคัดกรองจนถึงเมื่อใด?

A

AAOOP แนะนำให้ตรวจจอประสาทตาเป็นประจำจนถึงอายุ 7 ปี หากทำการตรวจคัดกรองอย่างสมบูรณ์ ส่วนใหญ่จะได้รับการวินิจฉัยก่อนอายุ 1 ปี หากความเสี่ยงของการกลายพันธุ์ RB1 ถูกตัดออกโดยการตรวจทางพันธุกรรม สามารถยุติการตรวจคัดกรองได้เร็วขึ้น ผู้ที่มีการกลายพันธุ์ RB1 แนะนำให้ติดตามผลอย่างไม่สม่ำเสมอทุก 1–2 ปีแม้หลังจากอายุ 7 ปี

5. การรักษามาตรฐาน

แผนการรักษา

ในระยะเริ่มต้นภายในลูกตาที่คาดว่าการมองเห็นจะดี จะทำการรักษาเพื่อสงวนลูกตาอย่างจริงจัง ในระยะลุกลามภายในลูกตา มักไม่คาดหวังการมองเห็นที่ดี แต่สามารถพิจารณาการรักษาเพื่อสงวนลูกตาได้หากครอบครัวต้องการ การรักษาต้องอาศัยความเชี่ยวชาญสูง และการส่งต่อผู้ป่วยไปยังศูนย์เฉพาะทางตั้งแต่เนิ่นๆ เป็นสิ่งสำคัญ

การรักษาเพื่อสงวนลูกตา

① การรักษาด้วยเลเซอร์ (การจี้ด้วยแสง)

เป้าหมายคือเนื้องอกที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 3 มม. สามารถควบคุมเฉพาะที่ได้ประมาณ 90% โดยการฉายแสงเลเซอร์อินฟราเรดโดยตรง หากเนื้องอกอยู่ที่จอประสาทตาส่วนกลาง (macula) แนะนำให้ทำเคมีบำบัดทั่วร่างกายก่อนเพื่อหลีกเลี่ยงความเสียหายทางการมองเห็นที่ถาวร

② การจี้ด้วยความเย็น

เป้าหมายคือเนื้องอกขนาดประมาณ 3 มม. ในบริเวณรอบนอกของเส้นศูนย์สูตร วิธีที่นิยมคือการแช่แข็งและละลายซ้ำ 3 ครั้ง (triple freeze-thaw) และสามารถควบคุมเฉพาะที่ได้ประมาณ 90% เช่นเดียวกับเลเซอร์

③ การรักษาด้วยแร่ธาตุกัมมันตรังสีเฉพาะที่

ใช้สำหรับเนื้องอกที่จำกัด มีความหนา ≤5 มม. และเส้นผ่านศูนย์กลาง ≤15 มม. ห่างจากจานประสาทตา ในญี่ปุ่นและยุโรปใช้แหล่งกำเนิด ¹⁰⁶Ru (รูทีเนียม-106, ปล่อยรังสีβ) ส่วนในอเมริกาเหนือใช้แหล่งกำเนิด ¹²⁵I แหล่งกำเนิดถูกเย็บติดชั่วคราวบนผิวตาขาวที่ตรงกับเนื้องอก ต้องใช้ห้องรักษาพิเศษ ทำให้มีสถานที่จำกัด การควบคุมเฉพาะที่ทำได้ 80-90%

④ การให้เคมีบำบัดทั่วร่างกาย (VEC)

ใช้เป็นทางเลือกแรกสำหรับเนื้องอกในลูกตาระยะลุกลาม การให้เคมีบำบัดแบบสามตัวยาร่วมกันเป็นที่นิยม แต่การรักษาเดี่ยวให้หายขาดน้อยกว่า 10% หลังจากเนื้องอกเล็กลง จะทำการรักษาเฉพาะที่ (เลเซอร์, จี้เย็น, การใส่แร่ธาตุกัมมันตรังสี) เพื่อเสริมความแข็งแรง

ยา	ขนาดยา (ตามพื้นที่ผิวร่างกาย)	ขนาดยา (ตามน้ำหนักสำหรับเด็ก ≤36 เดือน)	ตารางการให้ยา
วินคริสทีน (Oncovin®)	1.5 มก./ตร.ม.	0.05 มก./กก.	วันที่ 1
คาร์โบพลาติน (Paraplatin®)	560 มก./ตร.ม.	18.6 มก./กก.	วันที่ 1
อีโทโพไซด์ (Vepesid®)	150 มก./ตร.ม.	5 มก./กก.	วันที่ 1, 2

ทำซ้ำ 2–6 รอบ ทุก 3–4 สัปดาห์ (ทั้งหมดให้ทางหลอดเลือดดำ)

⑤ การฉีดยาเข้าหลอดเลือดแดงจักษุแบบเลือก (IAC)

ให้ยา (เมลฟาแลน; สารละลาย Alkeran®) โดยตรงไปยังหลอดเลือดแดงจักษุโดยใช้สายสวน การให้ยาในขนาดสูงเฉพาะที่ดวงตาและขนาดต่ำทั่วร่างกายสามารถลดผลข้างเคียง เช่น การกดไขกระดูกได้ นี่คือการรักษาเชิงวิจัยที่ไม่ครอบคลุมโดยประกัน แต่ดำเนินการในมากกว่า 20 ประเทศทั่วโลก

⑥ การฉีดยาเข้าน้ำวุ้นตา

สำหรับการกระจายในน้ำวุ้นตา ผลของการให้เคมีบำบัดทั่วร่างกายและการฉีดเข้าหลอดเลือดแดงมีจำกัด ดังนั้นจึงใช้การฉีดเมลฟาแลน (สารละลาย Alkeran®) เข้าน้ำวุ้นตาเสริม นี่คือการรักษาเชิงวิจัยที่ไม่ครอบคลุมโดยประกัน

⑦ การฉายรังสีภายนอก

ให้รังสีเอกซ์ขนาด 40–46 เกรย์แบบแบ่งครั้ง เป็นการรักษาหลักในการสงวนลูกตาจนถึงทศวรรษ 1990 แต่หลังจากพบความผิดปกติของเบ้าตาและการเพิ่มขึ้นของมะเร็งทุติยภูมิ ปัจจุบันใช้เฉพาะเมื่อไม่สามารถควบคุมด้วยการรักษาอื่นได้

ข้อบ่งชี้ในการตัดลูกตา

แนะนำให้ตัดลูกตาในกรณีต่อไปนี้ ควรพยายามตัดเส้นประสาทตาให้ยาวที่สุด

• เมื่อไม่คาดหวังการทำงานของการมองเห็น
• เมื่อมีต้อหินหรือการอักเสบคล้ายเซลลูไลติสร่วมด้วย
• เมื่อมีการลุกลามเข้าช่องหน้าม่านตาหรือม่านตา
• เมื่อสงสัยว่ามีการลุกลามนอกลูกตา

การรักษาหลังผ่าตัด

ขอบเส้นประสาทตาเป็นบวกหรือการลุกลามนอกตาขาวเป็นข้อบ่งชี้สัมบูรณ์สำหรับการรักษาหลังผ่าตัด โดยให้เคมีบำบัดทั่วร่างกายและการฉายรังสี การลุกลามของคอรอยด์อย่างชัดเจนหรือการลุกลามของเส้นประสาทตาเกิน lamina cribrosa จะถูกประเมินเป็นปัจจัยเสี่ยงสัมพัทธ์ต่อการแพร่กระจาย

เงื่อนไขที่สามารถรักษาลูกตาไว้ได้

T1 (รอยโรคระยะเริ่มต้นในลูกตา): อัตราการรักษาลูกตาไว้ได้ >90%

เส้นผ่านศูนย์กลางเนื้องอก ≤3 มม.: การรักษาด้วยเลเซอร์หรือการจี้เย็นเป็นทางเลือกแรก

ความหนาของเนื้องอก ≤5 มม.: การฝังแร่รักษาเป็นข้อบ่งชี้

เคมีบำบัดทั่วร่างกาย → การรักษาเฉพาะที่: ในกรณีที่ลุกลาม พยายามรักษาลูกตาไว้หลังการทำให้เนื้องอกเล็กลง

เงื่อนไขที่ต้องตัดลูกตา

T3 (การลุกลามนอกลูกตา): อัตราการรักษาลูกตาไว้ได้ประมาณ 10%

ต้อหินชนิดเส้นเลือดใหม่ (NVG): เมื่อไม่สามารถควบคุมความดันลูกตาได้

การลุกลามของช่องหน้าม่านตาหรือม่านตา: ความเสี่ยงต่อการแพร่กระจายนอกลูกตา

เมื่อไม่คาดหวังการฟื้นฟูการมองเห็น: ให้ความสำคัญกับการพยากรณ์ชีวิต

การรักษาในสถานพยาบาลเฉพาะทาง

การรักษาเรติโนบลาสโตมาต้องอาศัยความเชี่ยวชาญเฉพาะทางสูง การฉีดยาเข้าหลอดเลือดแดงจักษุแบบเลือกสรร (IAC) และการปลูกแร่รังสีรักษา (brachytherapy) สามารถทำได้ในสถานพยาบาลที่มีข้อจำกัดเท่านั้น ดังนั้นการส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลเฉพาะทางตั้งแต่เนิ่นๆ จึงเป็นสิ่งสำคัญ หากสงสัย ควรส่งต่อผู้ป่วยไปยังศูนย์เฉพาะทางด้านมะเร็งจักษุวิทยาทันที

Q มีความเป็นไปได้ที่จะรักษาลูกตาไว้หรือไม่?

A

ในรอยโรคระยะเริ่มต้นภายในลูกตา (T1) สามารถรักษาลูกตาไว้ได้มากกว่า 90% ของกรณี เนื้องอกจะถูกทำให้เล็กลงด้วยเคมีบำบัดทั่วร่างกาย (VEC) จากนั้นจึงทำให้แข็งแรงขึ้นด้วยเลเซอร์ การจี้เย็น หรือการปลูกแร่รังสีรักษา ในกรณีที่ลุกลาม (T3) อัตราการรักษาลูกตาอยู่ที่ประมาณ 10% และอาจจำเป็นต้องตัดลูกตาออก การเลือกวิธีการรักษาขึ้นอยู่กับระยะของโรคและการพยากรณ์การมองเห็น โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญจะเป็นผู้ตัดสินใจ

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

หน้าที่ของยีน RB1

ยีน RB1 ซึ่งอยู่บนแขนยาวของโครโมโซมคู่ที่ 13 (13q14.2) เข้ารหัสโปรตีน RB1 (pRb) ซึ่งมีบทบาทสำคัญในการควบคุมการแบ่งตัวของเซลล์ pRb จับกับปัจจัยการถอดรหัส E2F และยับยั้งการเปลี่ยนผ่าน G1/S ของวัฏจักรเซลล์ จึงควบคุมการเพิ่มจำนวนของเซลล์ในฐานะโปรตีนยับยั้งเนื้องอก

ทฤษฎีการกลายพันธุ์สองครั้ง (สมมติฐานของ Knudson)

ตามทฤษฎีการกลายพันธุ์สองครั้งที่เสนอโดย Knudson การเกิดมะเร็งเกิดขึ้นเมื่ออัลลีลทั้งสองของยีน RB1 ในเซลล์เดียวถูกทำให้ไม่ทำงาน

• ชนิดที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม: การกลายพันธุ์ครั้งแรก (การกลายพันธุ์ในเซลล์สืบพันธุ์) มีอยู่ในทุกเซลล์ เมื่อการกลายพันธุ์ครั้งที่สอง (การกลายพันธุ์ในเซลล์ร่างกาย, การสูญเสียเฮเทอโรไซโกซิตี ฯลฯ) เกิดขึ้นในเซลล์จอประสาทตาเซลล์ใดเซลล์หนึ่ง จะเกิดเนื้องอก ดังนั้นเนื้องอกมักเกิดขึ้นทั้งสองข้างและหลายตำแหน่ง และได้รับการวินิจฉัยค่อนข้างเร็ว
• ชนิดที่ไม่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม: การกลายพันธุ์ทั้งครั้งแรกและครั้งที่สองเกิดขึ้นเป็นการกลายพันธุ์ในเซลล์ร่างกายภายในเซลล์จอประสาทตาเดียวกัน เนื่องจากความน่าจะเป็นที่การกลายพันธุ์ทั้งสองครั้งจะเกิดขึ้นโดยบังเอิญในเซลล์เดียวนั้นต่ำ เนื้องอกจึงมักเกิดขึ้นข้างเดียวและเป็นก้อนเดียว และระยะเวลาในการวินิจฉัยมักจะช้ากว่าชนิดที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม

กลไกการเกิดมะเร็งทุติยภูมิ

ในกรณีที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม การกลายพันธุ์ครั้งแรกของ RB1 มีอยู่ในทุกเซลล์ของร่างกาย เมื่อการกลายพันธุ์ครั้งที่สองเกิดขึ้นในเซลล์ที่ไม่ใช่จอประสาทตา (เช่น กระดูก เนื้อเยื่ออ่อน) จะเกิดเนื้องอกมะเร็งปฐมภูมิทุติยภูมิขึ้น Osteosarcoma พบบ่อยที่สุด และมักเกิดขึ้นหลังจากอายุ 10 ปีขึ้นไป ความเสี่ยงของมะเร็งทุติยภูมิจะสูงขึ้นอีกในกรณีที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมซึ่งได้รับการฉายรังสีภายนอก ดังนั้นปัจจุบันจึงมีการใช้การฉายรังสีภายนอกอย่างจำกัด

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

สำหรับผู้ป่วย: กรุณาอ่าน

เนื้อหาต่อไปนี้อาจรวมถึงสิ่งที่ยังอยู่ในขั้นตอนการวิจัยหรือการทดลองทางคลินิก และอาจไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่สามารถรับได้ในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับความก้าวหน้าทางการแพทย์ในอนาคต

การขยายข้อบ่งชี้ของการฉีดเข้าหลอดเลือดแดงจักษุแบบเลือก (IAC)

IAC (เคมีบำบัดทางหลอดเลือดแดง) ฉีดเมลฟาแลนเข้าสู่หลอดเลือดแดงจักษุโดยตรง ทำให้ส่งยาเข้มข้นสูงเข้าสู่ลูกตาโดยมีพิษต่อระบบร่างกายน้อยที่สุด สามารถเพิ่มโอกาสในการสงวนลูกตาได้แม้ในกรณีลุกลามที่มีการกระจายในวุ้นตา ปัจจุบันกำลังมีการประเมินผลระยะยาวในกลุ่มตัวอย่างขนาดใหญ่

การทำให้การฉีดเข้าวุ้นตาเป็นมาตรฐาน

การฉีดเมลฟาแลนเข้าวุ้นตาดำเนินการเพื่อจัดการกับการกระจายในวุ้นตา แต่การทำให้โปรโตคอลขนาดยาและช่วงการให้ยาเป็นมาตรฐานในระดับนานาชาติยังคงเป็นความท้าทาย มีรายงานอัตราการควบคุมการกระจายที่สูงในหลายชุดผู้ป่วย และคาดว่าการศึกษาไปข้างหน้าในอนาคตจะกำหนดบทบาทของมัน

การปรับการตรวจคัดกรอง Rb ในครอบครัวให้เหมาะสม

การศึกษากลุ่มตัวอย่างในเนเธอร์แลนด์แสดงความสัมพันธ์ที่ชัดเจนระหว่างการตรวจคัดกรองอย่างสมบูรณ์และการวินิจฉัยเร็ว (มัธยฐาน 18 วัน) และวัดผลเสียของการหยุดตรวจคัดกรอง ²⁾ การปรับโปรโตคอลตามการแบ่งระดับความเสี่ยงก็กำลังดำเนินการ เช่น ข้อเสนอให้ลดอายุสิ้นสุดการตรวจคัดกรอง (2 ปี) สำหรับกลุ่มเสี่ยงต่ำ ²⁾ การเผยแพร่คำแนะนำของ AAOOP ทั่วโลกและการทำให้โปรโตคอลระดับภูมิภาคเป็นมาตรฐานเป็นความท้าทายในอนาคต ¹⁾

การร่วมกับความพิการแต่กำเนิดของสมอง

แม้จะพบได้ยาก แต่มีรายงานผู้ป่วยเรติโนบลาสโตมาร่วมกับความพิการแต่กำเนิดของสมองหรือความผิดปกติของโครโมโซม รายงานผู้ป่วยเรติโนบลาสโตมาทั้งสองข้างร่วมกับกลุ่มอาการแดนดี-วอล์กเกอร์ชี้ให้เห็นความสำคัญของการประเมินทั้งร่างกายรวมถึงพื้นฐานพัฒนาการทางระบบประสาทนอกเหนือจากอาการทางตา ⁴⁾

ความก้าวหน้าของเทคนิคการตรวจทางพันธุกรรม

ด้วยการแพร่หลายของการหาลำดับรุ่นใหม่ (NGS) ความไวในการตรวจหาการกลายพันธุ์ RB1 ในเซลล์สืบพันธุ์เพิ่มขึ้น ความเป็นไปได้ในการติดตามโดยใช้การตรวจชิ้นเนื้อของเหลว (DNA เนื้องอกหมุนเวียนในเลือด) ก็กำลังถูกศึกษา ซึ่งคาดว่าจะนำไปใช้ในการแบ่งระดับพยากรณ์โรคโดยไม่ต้องตรวจชิ้นเนื้อที่รุกล้ำ

การปรับการเฝ้าระวังมะเร็งทุติยภูมิให้เหมาะสม

จำเป็นต้องมีมาตรฐานโปรโตคอลการเฝ้าระวังมะเร็งทุติยภูมิสำหรับผู้รอดชีวิตระยะยาวของเรติโนบลาสโตมาทางพันธุกรรม โดยเฉพาะอย่างยิ่งเกี่ยวกับความถี่และเวลาสิ้นสุดของการตรวจคัดกรองหลายอวัยวะโดยใช้ MRI ทั้งตัว หลักฐานกำลังถูกสะสมผ่านการศึกษากลุ่มตัวอย่างอย่างต่อเนื่อง

ตำแหน่งระหว่างประเทศของ IAC และ IVitC

การฉีดเข้าหลอดเลือดแดงจักษุแบบเลือก (IAC) และเคมีบำบัดเข้าวุ้นตา (IVitC) ได้รับการยอมรับในระดับนานาชาติมากขึ้นว่าเป็นการรักษาที่ยกระดับอัตราการสงวนลูกตาในกรณีลุกลามหรือมีการกระจายในวุ้นตา ในการทบทวนอย่างครอบคลุมของการรักษาแบบอนุรักษ์ พวกมันถูกวางตำแหน่งเป็นกลยุทธ์เพื่อขยายการสงวนลูกตาโดยไม่เพิ่มความเสี่ยงของการแพร่กระจาย และผลลัพธ์ได้รับอิทธิพลจากการนำไปใช้ในแต่ละประเทศและการรวมศูนย์สิ่งอำนวยความสะดวกเฉพาะทาง ⁵⁾

ความเหลื่อมล้ำในการรักษาในประเทศกำลังพัฒนา

แม้ว่าอัตราการรอดชีวิต 5 ปีในประเทศพัฒนาแล้วจะสูงกว่า 95% แต่รายงานระบุว่าในประเทศที่มีรายได้ต่ำและปานกลางในแอฟริกาและเอเชียอยู่ที่เพียง 25-70% การทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์ตามระดับรายได้ของประเทศแสดงให้เห็นถึงความเหลื่อมล้ำในอัตราการรอดชีวิตและการรักษาลูกตาอย่างสม่ำเสมอ โดยปัจจัยหลักคือการวินิจฉัยที่ล่าช้า การเข้าถึงบริการสุขภาพที่ไม่เพียงพอ และการขาดแคลนสถานพยาบาลเฉพาะทาง การเผยแพร่โปรแกรมคัดกรองในชุมชน รวมถึงวิธีการสะท้อนแสงแดง เป็นความท้าทายระดับนานาชาติ ^{6, 7)}

8. เอกสารอ้างอิง

1. Skalet AH, Gombos DS, Gallie BL, et al. Screening children at risk for retinoblastoma: consensus report from the American Association of Ophthalmic Oncologists and Pathologists. Ophthalmology. 2018;125(3):453-458.
2. Badalova NA, van Hoefen Wijsard M, Dommering CJ, et al. At what age could screening for familial retinoblastoma be stopped? Revised Dutch retrospective population-based cohort study 1991-2019. Ophthalmology. 2024;131(10):1189-1196.
3. Jakati S, Vempuluru VS, Kaliki S. Intraocular cysticercosis masquerading as cavitary retinoblastoma. Ophthalmology. 2023;130(12):e90.
4. Lomi N, Das D, Chawla B, et al. Retinoblastoma in Dandy-Walker Syndrome. Cureus. 2025;17(8):e89663.
5. Munier FL, Beck-Popovic M, Chantada GL, et al. Conservative management of retinoblastoma: challenging orthodoxy without compromising the state of metastatic grace. Prog Retin Eye Res. 2019;73:100764.
6. Wong ES, Choy RW, Zhang Y, et al. Global retinoblastoma survival and globe preservation: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health. 2022;10(3):e380-e389.
7. Fabian ID, Abdallah E, Abdullahi SU, et al. Global retinoblastoma presentation and analysis by national income level. JAMA Oncol. 2020;6(5):685-695.