Rửa Tiền Phòng (Anterior Chamber Washout)

Những điểm chính cần biết

Tóm tắt bệnh

• Rửa tiền phòng là thủ thuật loại bỏ máu, mủ, chất viêm và chất nhầy đàn hồi khỏi tiền phòng bằng dung dịch tưới, được thực hiện để điều trị các bệnh vùng trước nhãn cầu và biến chứng sau phẫu thuật.
• Các chỉ định chính gồm năm bệnh: viêm nội nhãn, glôcôm xuất huyết, xuất huyết tiền phòng ở trẻ sơ sinh (để phòng nhược thị), glôcôm xuất huyết tái phát (để phòng nhiễm máu giác mạc), và bỏng hóa chất, cùng với hội chứng TASS sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp do tồn dư OVD, và hội chứng UGH.
• Viêm nội nhãn sau phẫu thuật đục thủy tinh thể và TASS là biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng sau phẫu thuật; chẩn đoán phân biệt sớm dựa trên diễn biến giảm thị lực, đau mắt và viêm tiền phòng.
• Kỹ thuật được lựa chọn từ phương pháp chọc hai điểm tại phòng khám ngoại trú đến sử dụng máy hút/rửa trong phòng mổ, tùy theo mức độ nặng của bệnh.
• Đối với viêm nội nhãn, tiêm vancomycin 1 mg/0,1 mL + ceftazidime 2,25 mg/0,1 mL vào tiền phòng được thực hiện đồng thời.
• Chỉ định rửa xuất huyết tiền phòng là nhãn áp ≥50 mmHg kéo dài 5 ngày hoặc ≥35 mmHg kéo dài 7 ngày ở người khỏe mạnh, và được thực hiện khẩn cấp nếu có dấu hiệu thấm máu giác mạc.
• Vì không có phương pháp điều trị hiệu quả cho thấm máu giác mạc một khi đã xảy ra, nên can thiệp sớm đối với xuất huyết tiền phòng kéo dài là rất quan trọng.

1. Rửa tiền phòng là gì?

Rửa tiền phòng (Anterior Chamber Washout) là thủ thuật rửa sạch các chất tích tụ bệnh lý trong tiền phòng bằng dung dịch tưới. Các chất được rửa bao gồm máu, mủ, chất trung gian viêm, hóa chất và chất nhớt đàn hồi (OVD). Rửa tiền phòng không phải là một bệnh độc lập, mà là một thủ thuật điều trị được thực hiện cho các bệnh vùng trước nhãn cầu và biến chứng sau phẫu thuật.

Tiền phòng là một không gian kín khoảng 0,2 mL, với đường thoát duy nhất qua bè củng mạc (lưới bè). Trong các tình trạng như viêm nội nhãn, xuất huyết tiền phòng và bỏng hóa chất, nơi các chất bệnh lý tích tụ nhanh chóng, sự thoát tự nhiên bị hạn chế, do đó loại bỏ cơ học sớm liên quan trực tiếp đến bảo vệ các mô nội nhãn như nội mô giác mạc, mống mắt và thể thủy tinh.

Bệnh chỉ định

Dưới đây là các bệnh chính được chỉ định rửa tiền phòng và mục đích của nó.

Bệnh chỉ định	Mục đích rửa
Viêm nội nhãn	Loại bỏ vi khuẩn gây bệnh và chất kích thích, bảo vệ nội mô giác mạc và các mô nội nhãn
Glôcôm xuất huyết (xuất huyết tiền phòng)	Loại bỏ xuất huyết tiền phòng, kiểm soát nhãn áp, ngăn ngừa tái xuất huyết
Xuất huyết tiền phòng ở trẻ nhũ nhi	Ngăn ngừa phát triển nhược thị do thiếu kích thích thị giác
Glôcôm xuất huyết tái phát (thấm máu giác mạc)	Ngăn ngừa thấm máu giác mạc và hạ nhãn áp
Bỏng hóa chất (kiềm)	Loại bỏ hóa chất khỏi tiền phòng và giảm viêm

Ngoài 5 bệnh trên, rửa tiền phòng cũng được thực hiện trong các trường hợp sau:

• Tăng nhãn áp do tồn dư OVD sau phẫu thuật đục thủy tinh thể: Loại bỏ chất nhớt đàn hồi gây tăng nhãn áp tạm thời sau phẫu thuật.
• Viêm nội nhãn sau phẫu thuật đục thủy tinh thể / Hội chứng TASS: Việc phân biệt sớm giữa viêm nội nhãn nhiễm trùng và hội chứng nhiễm độc đoạn trước (TASS) không nhiễm trùng là rất quan trọng. Trong các trường hợp cần loại bỏ chất viêm trong tiền phòng, nên xem xét rửa tiền phòng.
• Hội chứng UGH: Được thực hiện hỗ trợ cho tình trạng trầy xước mống mắt, phân tán sắc tố và xuất huyết tiền phòng mạn tính do lệch thể thủy tinh nhân tạo.
• Chảy máu tiền phòng sau phẫu thuật MIGS và phẫu thuật cắt bè: Được chỉ định khi chảy máu sau phẫu thuật kéo dài.

Phân tích tổng hợp cho thấy việc sử dụng kháng sinh trong tiền phòng trong phẫu thuật làm giảm nguy cơ viêm nội nhãn sau phẫu thuật ¹⁾, và tầm quan trọng của việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật cũng được công nhận từ góc độ dự phòng của rửa tiền phòng.

Q Khi nào cần rửa tiền phòng?

A

Các tình trạng chính là tích tụ chất bệnh lý trong tiền phòng như viêm nội nhãn, xuất huyết tiền phòng và bỏng hóa chất. Cũng được chỉ định trong tăng nhãn áp do tồn dư chất nhầy sau phẫu thuật đục thủy tinh thể và viêm đoạn trước không nhiễm trùng gọi là TASS. Rửa phẫu thuật được lựa chọn khi điều trị bảo tồn không cải thiện hoặc để ngăn ngừa biến chứng không hồi phục như thấm máu giác mạc.

2. Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng cần rửa tiền phòng

Ảnh đèn khe của mắt có xuất huyết tiền phòng lấp đầy tiền phòng

AlGhadeer H, et al. Fireworks ocular injury in Saudi children: profile and management outcomes. Sci Rep. 2022. Figure 1. PMCID: PMC8993825. License: CC BY.

Ảnh đèn khe cho thấy tiền phòng bị máu lấp đầy do xuất huyết tiền phòng nặng sau chấn thương, khiến khó quan sát mống mắt và đồng tử. Đây là ví dụ điển hình về triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng cần rửa tiền phòng.

Triệu chứng chủ quan

Dưới đây là các triệu chứng chủ quan chính xảy ra tùy theo tình trạng bệnh lý cần rửa tiền phòng.

• Viêm nội nhãn (nhiễm trùng): Giảm thị lực đột ngột, đau mắt, đỏ mắt, tăng tiết dịch mắt trong vòng vài ngày sau phẫu thuật. Đặc trưng bởi tiến triển triệu chứng nhanh chóng.
• TASS (Viêm đoạn trước không nhiễm trùng): Giảm thị lực và đỏ mắt trong vòng 1-2 ngày sau phẫu thuật. Xảy ra sớm hơn viêm nội nhãn nhiễm trùng, và đau mắt thường tương đối nhẹ ⁸⁾.
• Xuất huyết tiền phòng: Giảm thị lực, đau mắt, đỏ mắt, sợ ánh sáng. Mức giảm thị lực tăng tương ứng với lượng máu chảy.
• Bỏng hóa chất: Đau mắt dữ dội, đỏ mắt, giảm thị lực. Bỏng kiềm thấm vào tiền phòng nhanh chóng.
• Tồn dư OVD: Đau mắt và đau đầu trong vòng vài giờ sau phẫu thuật đục thủy tinh thể (triệu chứng chủ yếu do tăng nhãn áp).

Dấu hiệu lâm sàng

Tiền phòng được kiểm tra bằng đèn khe để xác định nhu cầu và mức độ khẩn cấp của việc rửa tiền phòng.

Trung bình

Mủ tiền phòng: Hình thành mức dịch trắng đến vàng ở phần dưới tiền phòng. Gặp trong viêm nội nhãn và TASS.

Máu tiền phòng có mức dịch: Hình thành mức dịch máu trong tiền phòng. Tương ứng độ I–II.

Lắng đọng fibrin: Xuất hiện các chất lắng đọng dạng lưới đến màng trong tiền phòng.

Nặng

Mủ toàn bộ tiền phòng hoặc máu toàn bộ tiền phòng: Toàn bộ tiền phòng chứa đầy chất viêm hoặc máu. Tương ứng độ III–IV.

KP dạng mỡ lợn: Lắng đọng tế bào viêm lớn ở mặt sau giác mạc. Gợi ý viêm nội nhãn nặng.

Phù và đục giác mạc: Phản ánh tình trạng nhãn áp cao kéo dài hoặc tổn thương nội mô giác mạc.

Không thể nhìn thấy đáy mắt: Cần siêu âm để xác định có cần phẫu thuật dịch kính hay không.

Q Có khả năng bị viêm nội nhãn nếu thị lực giảm đột ngột sau phẫu thuật đục thủy tinh thể không?

A

Giảm thị lực cấp tính sau phẫu thuật là dấu hiệu quan trọng của viêm nội nhãn. Nếu xảy ra trong 1-2 ngày sau phẫu thuật, nghi ngờ TASS (không nhiễm trùng); nếu xảy ra sau vài ngày đến 1 tuần, nghi ngờ mạnh viêm nội nhãn nhiễm trùng ¹⁾. TASS thường có sung huyết và giảm thị lực với đau nhẹ, trong khi viêm nội nhãn nhiễm trùng kèm đau, tiết dịch và mủ tiền phòng. Cả hai đều cần đến bác sĩ nhãn khoa ngay lập tức.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ cho từng tình trạng cần rửa tiền phòng được trình bày dưới đây.

Viêm nội nhãn (sau phẫu thuật nhiễm trùng)

Các yếu tố nguy cơ chính của viêm nội nhãn sau phẫu thuật đục thủy tinh thể như sau²⁾⁷⁾.

• Yếu tố trong phẫu thuật: Vỡ bao sau hoặc thoát dịch kính (làm tăng đáng kể nguy cơ viêm nội nhãn sau phẫu thuật)
• Nhiễm trùng phần phụ nhãn cầu: Viêm bờ mi hoạt động, viêm túi lệ, tắc ống lệ
• Yếu tố toàn thân: Suy giảm miễn dịch, đái tháo đường
• Yếu tố phẫu thuật: Kinh nghiệm phẫu thuật, thời gian phẫu thuật kéo dài, đường rạch dưới (nguy cơ nhiễm bẩn từ dịch tiết mi mắt cao)
• Tác nhân gây bệnh: Phổ biến nhất là tụ cầu da (Staphylococcus coagulase âm tính), chiếm khoảng 60-70% tổng số⁷⁾

TASS (Hội chứng nhiễm độc đoạn trước)

Viêm đoạn trước không nhiễm trùng, nguyên nhân chính như sau⁸⁾.

• Vệ sinh dụng cụ và ống không hoàn toàn (cặn bột giặt enzyme)
• Dịch tưới bị nhiễm tạp chất
• Sử dụng chất nhầy đàn hồi đã bị biến chất
• Sử dụng sai thuốc không được phép dùng trong mắt

Xuất huyết tiền phòng

• Chấn thương cùn: Nguyên nhân phổ biến nhất. Lực nén lên nhãn cầu làm vỡ mạch máu mống mắt và thể mi.
• Do can thiệp y tế: Phẫu thuật đục thủy tinh thể, phẫu thuật MIGS, hội chứng UGH. Khi IOL được cố định ngoài bao hoặc không đối xứng, phần đỡ cọ xát vào mống mắt, gây tắc nghẽn sắc tố mống mắt ở bè củng mạc và dẫn đến glôcôm sắc tố. Nếu tổn thương mống mắt nghiêm trọng, có thể kèm viêm mống mắt thể mi và xuất huyết tiền phòng (hội chứng UGH).
• Tự phát: Tân mạch mống mắt (bệnh võng mạc tiểu đường, tắc tĩnh mạch võng mạc), u mắt, bệnh máu (ví dụ bệnh hồng cầu hình liềm).

Nhiễm máu giác mạc

• Nguyên nhân chính là xuất huyết tiền phòng kéo dài và nhãn áp cao.
• Ở bệnh nhân hồng cầu hình liềm, hồng cầu bị biến dạng hình liềm trong môi trường thiếu oxy của tiền phòng, dẫn đến tăng nhãn áp nghiêm trọng ngay cả khi chảy máu ít. Can thiệp sớm bằng rửa tiền phòng rất quan trọng.

Bỏng hóa chất

• Kiềm (như vôi, chất tẩy rửa kiềm mạnh) có tính tan trong mỡ nên xuyên qua toàn bộ giác mạc vào tiền phòng, gây thay đổi pH đột ngột. Bỏng axit thường không thấm sâu vào tiền phòng do tạo lớp đông tụ protein trong nhu mô giác mạc, nhưng axit mạnh có thể vào tiền phòng.

4. Chẩn đoán và phương pháp xét nghiệm

Để xác định chỉ định rửa tiền phòng, các xét nghiệm sau được kết hợp thực hiện.

• Khám đèn khe: Đánh giá mủ, xuất huyết, fibrin và tồn dư OVD trong tiền phòng. Ghi lại chiều cao, màu sắc và mức độ mủ tiền phòng.
• Đo nhãn áp: Tồn dư OVD thường gây tăng nhãn áp cấp tính trong vòng vài giờ sau phẫu thuật. Trong xuất huyết tiền phòng, nhãn áp tăng do tắc nghẽn bè củng mạc bởi hồng cầu.
• Kiểm tra thị lực: Ghi lại diễn biến thị lực tại lần khám đầu và trong quá trình theo dõi.
• Khám đáy mắt: Trong viêm nội nhãn, sự hiện diện của đục dịch kính rất quan trọng và ảnh hưởng trực tiếp đến quyết định chỉ rửa tiền phòng hay cần thêm cắt dịch kính.
• Siêu âm (B-mode): Đánh giá bong võng mạc và mức độ đục dịch kính khi không thể nhìn thấy đáy mắt. Nếu nghi ngờ chấn thương xuyên nhãn cầu, chống chỉ định siêu âm sinh hiển vi (UBM).
• Lấy thủy dịch và nuôi cấy vi khuẩn: Trong trường hợp nghi ngờ viêm nội nhãn, lấy 0,2 mL thủy dịch từ cổng bên bằng kim 27G và gửi đi nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.
• Tầm soát bệnh hồng cầu hình liềm: Thực hiện ở bệnh nhân có nguy cơ (gốc Phi hoặc Địa Trung Hải) bị xuất huyết tiền phòng.

Chỉ định phẫu thuật rửa tiền phòng

Dưới đây là các chỉ định chính cho rửa tiền phòng trong xuất huyết tiền phòng và viêm nội nhãn.

Bệnh lý	Chỉ định phẫu thuật
Xuất huyết tiền phòng (người khỏe mạnh)	≥50 mmHg kéo dài 5 ngày, hoặc ≥35 mmHg kéo dài 7 ngày
Xuất huyết tiền phòng (bệnh hồng cầu hình liềm)	≥25 mmHg kéo dài ≥24 giờ
Xuất huyết tiền phòng (thấm máu giác mạc)	Thực hiện cấp cứu ngay khi có dấu hiệu thấm máu giác mạc
Xuất huyết tiền phòng (trẻ sơ sinh và trẻ em)	Khi tắc nghẽn thị giác do xuất huyết toàn bộ tiền phòng gây nguy cơ nhược thị
Viêm nội nhãn (thể khu trú tiền phòng)	Có mủ tiền phòng và đục dịch kính nhẹ → Rửa tiền phòng và tiêm kháng sinh nội phòng
Viêm nội nhãn (thể đục dịch kính)	Nếu đục dịch kính nặng → Ưu tiên cắt dịch kính cấp cứu

Q Chảy máu tiền phòng kéo dài bao lâu thì cần phẫu thuật?

A

Ở người khỏe mạnh, rửa tiền phòng được chỉ định nếu áp lực nội nhãn từ 50 mmHg trở lên kéo dài 5 ngày hoặc hơn, hoặc từ 35 mmHg trở lên kéo dài 7 ngày hoặc hơn¹¹⁾. Nếu có dấu hiệu nhuộm màu giác mạc do máu, cần xem xét phẫu thuật sớm bất kể mức áp lực nội nhãn. Ở bệnh nhân hồng cầu hình liềm, tiêu chí khắt khe hơn; nếu áp lực nội nhãn từ 25 mmHg trở lên kéo dài 24 giờ hoặc hơn, cần xem xét can thiệp. Ở trẻ em, do nguy cơ nhược thị do thiếu hụt thị giác, cần đưa ra quyết định tích cực hơn.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Kỹ thuật rửa tiền phòng được lựa chọn tùy theo mức độ nghiêm trọng của bệnh và tình trạng cơ sở y tế.

A. Phương pháp điều trị ngoại trú (Phương pháp chọc hai điểm)

Đây là phương pháp được thực hiện như một thủ thuật ngoại trú trong các trường hợp nhẹ hoặc khi cần đáp ứng nhanh.

1. Khử trùng được thực hiện theo phẫu thuật nội nhãn (khử trùng vùng phẫu thuật bằng povidone iodine).
2. Trong nhiều trường hợp, có thể sử dụng gây tê nhỏ mắt.
3. Thực hiện hai vết chọc trên giác mạc.
4. Từ một bên, tiêm BSS (dịch nhân tạo tiền phòng) và các chất khác bằng ống tiêm gắn kim tù 25G.
5. Khu vực gần vết chọc đối diện được mở nhẹ bằng tăm bông để dẫn lưu dịch tiền phòng.
6. Vì không thể duy trì cân bằng giữa tưới và dẫn lưu chỉ với một vết chọc, cần phải thực hiện hai vết chọc.

B. Rửa tiền phòng trong phòng mổ (sử dụng thiết bị I/A)

Để rửa đáng tin cậy, hãy sử dụng thiết bị tưới và hút (I/A) của phẫu thuật đục thủy tinh thể trong phòng mổ.

1. Nếu nghi ngờ viêm nội nhãn, hút 0,2 mL thủy dịch từ tiền phòng bằng kim 27G qua sideport và gửi đi nuôi cấy vi khuẩn ⁴⁾.
2. Đưa đầu I/A qua sideport, hút và rửa tiền phòng.
3. Dùng móc dịch chuyển IOL, rửa kỹ bên trong bao và vùng xung quanh các điểm tựa.
4. Nếu cần, tiêm chất nhớt đàn hồi vào tiền phòng và loại bỏ màng fibrin bằng kẹp dịch kính hoặc kẹp bao trước.
5. Nếu có dính mống mắt sau, dụng cụ kéo mống mắt rất hữu ích.
6. Bằng cách pha kháng sinh và các thuốc khác vào dung dịch tưới với nồng độ thích hợp, có thể hoàn thành đồng thời việc rửa và dùng thuốc.
7. Tái tạo tiền phòng bằng BSS, điều chỉnh nhãn áp hơi cao hơn một chút và kết thúc.

C. Rửa tiền phòng và tiêm kháng sinh cho viêm nội nhãn

Chỉ định khi viêm khu trú ở tiền phòng và đục dịch kính nhẹ. Đồng thời với rửa tiền phòng, tiêm các kháng sinh sau vào tiền phòng và nội nhãn.

• Vancomycin: 1 mg/0,1 mL (bao phủ vi khuẩn Gram dương)
• Ceftazidime: 2,25 mg/0,1 mL (bao phủ vi khuẩn gram âm)

Nếu độ đục lan rộng trong dịch kính, cần tiến hành cắt dịch kính cấp cứu. Trong nghiên cứu EVS (Endophthalmitis Vitrectomy Study), đối với viêm nội nhãn cấp sau phẫu thuật với thị lực ban đầu từ thấy bàn tay (HM) trở lên, phương pháp chọc hút và tiêm thuốc và cắt dịch kính ngay lập tức cho tiên lượng thị lực tương đương. Tuy nhiên, với thị lực ban đầu chỉ còn cảm nhận ánh sáng (LP) hoặc kém hơn, cắt dịch kính ngay lập tức vượt trội hơn đáng kể³⁾.

D. Rửa tiền phòng cho xuất huyết tiền phòng

• Thực hiện tưới tiền phòng qua cổng bên giác mạc bằng kim Simcoe.
• Nếu cục máu đông lớn hoặc cứng, lấy ra bằng kẹp hoặc cắt và hút bằng máy cắt dịch kính.
• Thời điểm phẫu thuật: Thích hợp vào khoảng ngày thứ 4 sau chấn thương. Điều này tương ứng với thời điểm giảm nguy cơ chảy máu tái phát và cục máu đông tách khỏi mô mắt^{9, 11)}.

E. Rửa tiền phòng cho TASS

TASS là tình trạng viêm tiền phòng không nhiễm trùng khởi phát trong vòng 1-2 ngày sau phẫu thuật, cần phân biệt với viêm nội nhãn nhiễm trùng. Đánh giá toàn diện dựa trên thời điểm khởi phát, mức độ đau mắt và kết quả nuôi cấy dịch tiền phòng ⁸⁾. Nhiều trường hợp viêm giảm nhanh khi rửa tiền phòng và nhỏ thuốc steroid tích cực.

F. So sánh kỹ thuật phẫu thuật

Mục	Phương pháp chọc hai điểm ngoại trú	Phương pháp thiết bị I/A trong phòng mổ
Gây mê	Gây tê nhỏ mắt	Nhỏ mắt đến gây tê tại chỗ
Hiệu quả rửa	Thấp đến trung bình	Cao
Rửa trong bao	Khó	Có thể
Chỉ định	Nhẹ / Cấp cứu	Trung bình đến Nặng

G. Quản lý hậu phẫu

• Thuốc nhỏ mắt kháng khuẩn: Sử dụng thuốc nhỏ mắt nhóm fluoroquinolone như levofloxacin.
• Thuốc nhỏ mắt steroid: Sử dụng betamethasone (như Rinderon 0,1%) để ức chế viêm.
• Theo dõi nhãn áp: Quan sát cẩn thận sự biến động nhãn áp sau phẫu thuật.
• Nghỉ ngơi và nâng cao đầu: Sau khi rửa xuất huyết tiền phòng, nâng đầu lên 30-45 độ để ngăn chảy máu tái phát ¹⁰⁾.

Lưu ý trong điều trị

• Sau khi rửa xuất huyết tiền phòng, nguy cơ phát triển glôcôm góc tụt vẫn tồn tại trong thời gian dài, do đó cần theo dõi nhãn áp định kỳ.
• Ở bệnh nhân hồng cầu hình liềm, tránh sử dụng thuốc ức chế men carbonic anhydrase (như Diamox). Tăng độ axit của thủy dịch thúc đẩy sự hình liềm trong tiền phòng, làm tăng nhãn áp thêm.
• Kháng sinh toàn thân đôi khi được dùng cho viêm nội nhãn, nhưng sự thâm nhập vào dịch kính bị hạn chế và không thể thay thế cho tiêm nội nhãn hoặc tiền phòng tại chỗ⁵⁾.
• Pilocarpin hydroclorid chống chỉ định tuyệt đối trong trường hợp xuất huyết tiền phòng. Nó làm tăng viêm, mở rộng góc, tăng xuất huyết và gây tái xuất huyết.

Q Có thể rửa tiền phòng trong ngày không?

A

Nếu thực hiện như thủ thuật ngoại trú (phương pháp hai chọc), có thể thực hiện trong ngày. Rửa bằng máy I/A trong phòng mổ cũng có thể thực hiện trong ngày ở ca nhẹ, nhưng với viêm nội nhãn hoặc xuất huyết tiền phòng nặng, nên nhập viện để kiểm soát nhiễm trùng hậu phẫu và quản lý toàn thân.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Môi trường tiền phòng và sự tích tụ các chất bệnh lý

Tiền phòng là đường thoát thực chất duy nhất của thủy dịch qua bè củng mạc và ống Schlemm. Khi máu, mủ, chất nhớt đàn hồi hoặc hóa chất tích tụ trong khoang này, cơ chế dẫn lưu bị tắc nghẽn về mặt vật lý và hóa học, dẫn đến chuỗi tăng nhãn áp và tổn thương mô.

Cơ chế tiến triển của viêm nội nhãn

Khi vi khuẩn nhân lên nhanh chóng trong tiền phòng, chuỗi phản ứng sau xảy ra:

• Độc tố vi khuẩn và các chất trung gian viêm được giải phóng.
• Chức năng bơm của tế bào nội mô giác mạc bị suy giảm, dẫn đến phù giác mạc tiến triển.
• Viêm lan từ mống mắt và thể mi ra phía sau nhãn cầu.
• Loại bỏ sớm chất gây viêm liên quan trực tiếp đến bảo vệ các mô nội nhãn như nội mô giác mạc, mống mắt và dịch kính.

Cơ chế tăng nhãn áp do xuất huyết tiền phòng

Tăng nhãn áp kèm xuất huyết tiền phòng xảy ra qua nhiều cơ chế¹¹⁾.

• Tắc nghẽn lưới bè do hồng cầu: Một lượng lớn hồng cầu làm tắc nghẽn vật lý lưới bè.
• Glôcôm tan máu: Các đại thực bào chứa hemoglobin bị tan máu làm tắc nghẽn lưới bè.
• Glôcôm tế bào ma: Các hồng cầu thoái hóa (tế bào ma) mất khả năng biến dạng và làm tắc lưới bè.

Cơ chế thấm máu giác mạc

Khi nhãn áp cao kéo dài và xuất huyết tiền phòng kéo dài, chức năng bơm của nội mô giác mạc bị suy giảm. Các sản phẩm phân hủy hemoglobin (như hemin và bilirubin) dần dần lắng đọng trong nhu mô giác mạc, khiến giác mạc bị đục màu vàng nâu đến nâu. Một khi đã xảy ra thấm máu giác mạc, không có phương pháp điều trị hiệu quả, chỉ còn cách chờ hấp thu. Vì vậy, từ góc độ phòng ngừa, trong trường hợp xuất huyết tiền phòng kéo dài kèm tăng nhãn áp, cần rửa tiền phòng sớm để ngăn ngừa thấm máu giác mạc.

Tăng nhãn áp do tồn dư OVD

Các chất nhớt đàn hồi (như natri hyaluronate) được sử dụng trong tiền phòng và túi bao thể thủy tinh trong quá trình phẫu thuật. Nếu không được loại bỏ hoàn toàn sau phẫu thuật, độ nhớt của chúng có thể gây tắc nghẽn vật lý lưới bè, dẫn đến tăng nhãn áp tạm thời sau phẫu thuật ¹²⁾. OVD có trọng lượng phân tử và độ nhớt càng cao thì nguy cơ tăng nhãn áp càng lớn.

Ảnh hưởng của bỏng hóa chất trong tiền phòng

Kiềm có tính tan trong chất béo nên có thể xuyên qua toàn bộ giác mạc và làm tăng pH trong tiền phòng. Sự thay đổi pH gây tổn thương nội mô giác mạc, mô đệm mống mắt và biểu mô thể thủy tinh. Kiềm hòa tan màng lipid nội nhãn gây hoại tử mô, do đó việc pha loãng và loại bỏ kiềm khỏi tiền phòng khẩn cấp là quan trọng để giảm tổn thương mô.

Sinh lý bệnh của hội chứng UGH

Khi thủy tinh thể nhân tạo được cố định ngoài bao hoặc cố định không đối xứng, phần đỡ tiếp xúc trực tiếp và cọ xát vào mống mắt. Sắc tố mống mắt tích tụ trong lưới bè gây glôcôm sắc tố. Nếu tổn thương mống mắt nghiêm trọng, có thể kèm viêm mống mắt-thể mi và xuất huyết tiền phòng (hội chứng viêm màng bồ đào-glôcôm-xuất huyết tiền phòng); nếu không cải thiện với điều trị bảo tồn, cần thay thế hoặc loại bỏ IOL.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Dành cho bệnh nhân: Vui lòng đọc kỹ

Nội dung sau đây đang trong giai đoạn nghiên cứu hoặc thử nghiệm lâm sàng, không phải là phương pháp điều trị tiêu chuẩn có sẵn tại các bệnh viện thông thường. Đây là thông tin tham khảo dành cho các chuyên gia về sự phát triển y tế trong tương lai.

Dùng Kháng Sinh Dự Phòng Trong Mổ Vào Tiền Phòng

Hiệu quả của việc tiêm cefuroxim vào tiền phòng trong mổ (1 mg/0,1 mL) để dự phòng viêm nội nhãn sau phẫu thuật đã được chứng minh trong một nghiên cứu đa trung tâm quy mô lớn. Ở nhóm được tiêm cefuroxim vào tiền phòng, nguy cơ viêm nội nhãn giảm đáng kể với tỷ số chênh 0,26 (KTC 95%: 0,15–0,45)¹⁾. Rửa tiền phòng là một thủ thuật điều trị viêm nội nhãn sau phẫu thuật, nhưng việc dùng kháng sinh dự phòng vào tiền phòng trong mổ đang trở nên phổ biến hơn.

Giảm Nhiễm Khuẩn Tiền Phòng Trong Mổ Bằng Tưới Rửa Povidone-Iodine

Phương pháp Shimada, bao gồm tưới rửa lặp lại bề mặt nhãn cầu bằng dung dịch povidone-iodine 0,25% trong phẫu thuật, đã được báo cáo là làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn tiền phòng khi kết thúc phẫu thuật (p = 0,0017)⁶⁾. Tưới rửa trong mổ ngoài việc sát khuẩn vùng phẫu thuật thông thường có thể góp phần dự phòng viêm nội nhãn sau phẫu thuật.

Đánh Giá Lại Liệu Pháp Kháng Sinh Toàn Thân Cho Viêm Nội Nhãn Sau Phẫu Thuật

Các đánh giá hệ thống gần đây chỉ ra rằng sự thâm nhập của kháng sinh toàn thân vào dịch kính trong viêm nội nhãn sau phẫu thuật bị hạn chế ⁵⁾, dẫn đến việc đánh giá lại vai trò của đường dùng toàn thân. Đường dùng tại chỗ vào tiền phòng và nội nhãn là nền tảng điều trị, trong khi đường toàn thân chỉ đóng vai trò hỗ trợ.

---

8. Tài liệu tham khảo

1. Bowen RC, Zhou AX, Bondalapati S, et al. Comparative analysis of the safety and efficacy of intracameral cefuroxime, moxifloxacin and vancomycin on endophthalmitis prophylaxis during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Br J Ophthalmol. 2018;102(10):1261-1268. doi:10.1136/bjophthalmol-2017-311702. PMID: 29703736.
2. Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID: 34780842.
3. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch Ophthalmol. 1995;113(12):1479-1496.
4. Wallin T, Parker J, Jin Y, Dubielzig R, Bhattacharya S. Cohort study of 27 cases of endophthalmitis at a single institution. J Cataract Refract Surg. 2005;31(4):735-741.
5. Brockhaus L, Goldblum D, Eggenschwiler L, Zimmerli S, Marzolf A, Garweg JG. Revisiting systemic treatment in bacterial endophthalmitis: a systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2019;25(10):1234-1241. doi:10.1016/j.cmi.2019.03.005. PMID: 30877061.
6. Shimada H, Nakashizuka H. Cataract surgery by intraoperative surface irrigation with 0.25% povidone-iodine. J Clin Med. 2021;10(16):3611. doi:10.3390/jcm10163611. PMID: 34441906.
7. Durand ML. Bacterial and fungal endophthalmitis. Clin Microbiol Rev. 2017;30(3):597-613. doi:10.1128/CMR.00113-16. PMID: 28580921; PMCID: PMC5473062.
8. Cutler Peck CM, Brubaker J, Woods SE, Chan E, Mettu P, Cousins SW. Toxic anterior segment syndrome: common causes. J Cataract Refract Surg. 2010;36(7):1073-1080. doi:10.1016/j.jcrs.2010.04.025. PMID: 20622677.
9. Deutsch TA, Goldberg MF. Surgical management of traumatic hyphema. Ophthalmic Surg. 1983;14(2):137-141.
10. Crouch ER Jr, Frenkel M. Aminocaproic acid in the treatment of traumatic hyphema. Am J Ophthalmol. 1976;81(3):355-360.
11. Bansal S, Gunasekeran DV, Ang B, Lee J, Khandelwal R, Sullivan P, Agrawal R. Controversies in the pathophysiology and management of hyphema. Surv Ophthalmol. 2016;61(3):297-308.
12. Malvankar-Mehta MS, Fu A, Subramanian Y, Hutnik CML. Impact of ophthalmic viscosurgical devices in cataract surgery. J Ophthalmol. 2020;2020:7801093. doi:10.1155/2020/7801093. PMID: 33133677; PMCID: PMC7593745.