Hội chứng UGH (Hội chứng Viêm màng bồ đào - Glôcôm - Xuất huyết tiền phòng)

Những điểm chính cần biết

Hội chứng UGH (hội chứng viêm màng bồ đào-glôcôm-xuất huyết tiền phòng) là biến chứng do thủy tinh thể nhân tạo (IOL) ở vị trí bất thường, cọ xát cơ học vào mống mắt, gây ra bộ ba: viêm màng bồ đào, glôcôm và xuất huyết tiền phòng.
Mặc dù hiếm gặp hiện nay do cố định trong bao IOL hậu phòng đã trở thành tiêu chuẩn, nhưng thường xảy ra khi IOL acrylic một mảnh được đặt vào rãnh mi (ngoài bao).
Tình trạng liên quan “hội chứng cọ xát mống mắt” đặc trưng bởi teo mống mắt và xuất huyết tiền phòng tái phát, có thể không đáp ứng đầy đủ bộ ba UGH.
Đánh giá tiếp xúc IOL-mống mắt bằng kính hiển vi siêu âm sinh học (UBM) hoặc OCT đoạn trước hữu ích cho chẩn đoán.
Điều trị bằng thuốc chỉ là điều trị triệu chứng; điều trị triệt để là điều chỉnh vị trí (nắn chỉnh) hoặc thay thế IOL.
Nếu các nẹp đỡ nhô ra tiền phòng và tiếp xúc với nội mô giác mạc, cần nắn chỉnh khẩn cấp.
Trong hội chứng cọ xát mống mắt, sau khi lấy IOL ra, thay bằng IOL có đường kính dọc ngắn hơn hoặc cố định trong củng mạc có hiệu quả trong việc ngăn ngừa tái phát.

1. Hội chứng UGH là gì?

Hội chứng UGH (uveitis-glaucoma-hyphema syndrome) là tình trạng xảy ra khi thủy tinh thể nhân tạo (IOL) được cố định ngoài bao hoặc không đối xứng, khiến các nẹp đỡ tiếp xúc trực tiếp với mống mắt và các mô xung quanh, cọ xát cơ học vào mống mắt. Sự cọ xát giải phóng sắc tố mống mắt làm tắc nghẽn bè củng mạc, gây glôcôm sắc tố. Khi tổn thương mống mắt nghiêm trọng, có thể kèm theo viêm mống mắt-thể mi (viêm màng bồ đào) và xuất huyết tiền phòng, bộ ba này được gọi là hội chứng UGH.

Được đặt tên bởi Ellingson (1978). UGH là viết tắt của Uveitis (viêm màng bồ đào), Glaucoma (tăng nhãn áp), Hyphema (xuất huyết tiền phòng).

Dịch tễ học và tần suất xuất hiện:

Trước đây thường xảy ra với IOL tiền phòng, nhưng hiện nay khi cố định IOL hậu phòng trong bao đã trở thành tiêu chuẩn, tần suất xuất hiện rất hiếm.
Hiện nay, thường xảy ra khi IOL acrylic một mảnh được đặt ngoài bao (vào rãnh mi).
Cố định IOL acrylic một mảnh vào rãnh mi là chống chỉ định do nguy cơ tiếp xúc giữa các haptic cạnh vuông dày và cạnh vuông của quang học với mặt sau của mống mắt, dẫn đến các biến chứng liên quan (lệch IOL, cọ xát mống mắt, phân tán sắc tố, tăng nhãn áp, xuất huyết tiền phòng tái phát, viêm) ²⁾.
Trong một đánh giá 71 trường hợp của Armonaite & Behndig (2021), pseudophacodonesis (chuyển động giả của thủy tinh thể) được chứng minh là yếu tố nguy cơ đáng kể của hội chứng UGH ¹⁾.

Hội chứng cọ xát mống mắt (Iris chafing syndrome):

Một tình trạng liên quan được báo cáo lần đầu vào những năm 1980, trong đó phần đỡ hoặc cạnh quang học của IOL hậu phòng liên tục cọ xát vào mống mắt và các mạch máu quanh góc, gây mất sắc tố mống mắt và xuất huyết tiền phòng tái phát. Đặc trưng bởi teo mống mắt và xuất huyết tiền phòng tái phát, và có thể không đáp ứng đầy đủ bộ ba UGH. Hiện nay rất hiếm do cố định trong bao đã trở nên phổ biến.

Q Hội chứng UGH hiếm gặp đến mức nào?

Sau khi cố định IOL hậu phòng trong bao trở thành tiêu chuẩn, sự xuất hiện rất hiếm. Tuy nhiên, nguy cơ tăng lên khi IOL acrylic một mảnh được cố định vào rãnh mi (ngoài bao), nếu có lệch IOL, hoặc nếu bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu. Điều quan trọng là phải xem xét hội chứng UGH trong chẩn đoán phân biệt khi xuất hiện xuất huyết tiền phòng tái phát hoặc tăng nhãn áp không kiểm soát sau phẫu thuật đục thủy tinh thể.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Giảm thị lực: do phân tán sắc tố, xuất huyết tiền phòng và viêm.
Đau mắt: do tăng nhãn áp và viêm mống mắt thể mi.
Sợ ánh sáng: nhạy cảm với ánh sáng.
Xung huyết: Xung huyết kết mạc bao gồm xung huyết thể mi

Dấu hiệu lâm sàng của tam chứng UGH

Viêm màng bồ đào (viêm mống mắt-thể mi)

Viêm tiền phòng: Tăng flare và tế bào trong tiền phòng.

Tủa sau giác mạc (KP): Quan sát thấy ở mặt nội mô giác mạc.

Viêm tái phát: Tình trạng viêm tái diễn chừng nào còn sự cọ xát của IOL.

Glôcôm (sắc tố và thứ phát)

Tích tụ sắc tố mống mắt ở vùng bè: Gây cản trở dòng chảy thủy dịch.

Tăng nhãn áp thứ phát: Tăng nhãn áp tiến triển do cơ chế glôcôm sắc tố.

Lắng đọng sắc tố ở góc tiền phòng: Được xác nhận bằng soi góc.

Tiền phòng xuất huyết (hyphema)

Tính chất tái phát: Chảy máu lặp đi lặp lại do tổn thương cọ xát mạch máu mống mắt.

Nặng hơn ở người dùng thuốc chống đông: Dễ có xu hướng chảy máu hơn.

Ứ máu trong tiền phòng: Nguyên nhân trực tiếp gây giảm thị lực.

Dấu hiệu của hội chứng cọ xát mống mắt:

Teo mống mắt (mất sắc tố): Mỏng mống mắt và khuyết xuyên sáng (transillumination defect) do ma sát liên tục
Xuất huyết tiền phòng tái phát: Do tổn thương cơ học lặp đi lặp lại lên mạch máu mống mắt
Tăng nhãn áp thứ phát: Do tắc nghẽn vùng bè (trabecular meshwork) bởi sắc tố mống mắt phân tán

Các dấu hiệu bổ sung:

Khi có haptic cạnh vuông dày và quang học cạnh vuông nằm trong rãnh thể mi (sulcus ciliaris), có thể xảy ra phân tán sắc tố, khuyết xuyên sáng mống mắt, tăng nhãn áp và viêm/xuất huyết tái phát²⁾
Pseudophacodonesis (dao động IOL) đã được xác định là yếu tố nguy cơ của hội chứng UGH¹⁾

Q Có nên nghi ngờ hội chứng UGH khi xuất huyết tiền phòng tái phát không?

Nếu có xuất huyết tiền phòng tái phát sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, cần tích cực xem xét hội chứng UGH hoặc hội chứng cọ xát mống mắt (Iris chafing syndrome). Kiểm tra sự cố định IOL bằng đèn khe và đánh giá tiếp xúc IOL-mống mắt bằng UBM hoặc OCT đoạn trước là chìa khóa chẩn đoán.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Các yếu tố chính liên quan đến IOL:

Đặt IOL acrylic một mảnh vào rãnh thể mi (sulcus): Haptic cạnh vuông dày và quang học cạnh vuông cọ xát cơ học vào mặt sau mống mắt. Khi vỡ bao sau, nên chọn IOL ba mảnh để cố định thay thế trong rãnh²⁾
Cố định IOL ngoài bao hoặc không đối xứng: Phần hỗ trợ tiếp xúc trực tiếp với mống mắt
IOL tiền phòng: Kích thước không phù hợp (quá ngắn/quá dài), gập mống mắt sau khi đặt, xoay haptic qua lỗ cắt mống mắt ngoại vi^{1, 3)}
Lệch IOL hoặc pseudophacodonesis: Yếu tố nguy cơ đáng kể của hội chứng UGH¹⁾
Vòng có góc và IOL có đường kính dọc lớn: Nguy cơ tiếp xúc với mống mắt cao hơn

Yếu tố liên quan đến bệnh nhân:

Sử dụng thuốc chống đông máu hoặc chống kết tập tiểu cầu: Làm tăng nguy cơ chảy máu, dễ dẫn đến xuất huyết tiền phòng

Q Có thể phẫu thuật hội chứng UGH khi đang dùng thuốc chống đông máu không?

Phẫu thuật có thể thực hiện được, nhưng việc sử dụng thuốc chống đông máu hoặc chống kết tập tiểu cầu làm tăng nguy cơ xuất huyết tiền phòng. Trước phẫu thuật, cần phối hợp với bác sĩ nội khoa để xem xét ngừng, thay đổi hoặc điều trị cầu nối thuốc chống đông máu. Điều quan trọng là đánh giá riêng lẻ sự cân bằng với nguy cơ huyết khối tắc mạch.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Điểm chẩn đoán lâm sàng:

Xác nhận bộ ba UGH (viêm màng bồ đào + glôcôm + xuất huyết tiền phòng) là cơ bản
Có thể có dạng không hoàn chỉnh không bao gồm cả ba yếu tố (ví dụ hội chứng cọ xát mống mắt)

Các phương pháp xét nghiệm dùng trong chẩn đoán:

Phương pháp xét nghiệm	Nội dung đánh giá
Khám đèn khe	Tình trạng cố định IOL (ngoài bao, lệch, nghiêng), viêm tiền phòng (flare, tế bào, tủa giác mạc), có xuất huyết tiền phòng, teo mống mắt hoặc mất sắc tố
Khám góc tiền phòng	Lắng đọng sắc tố trên bè củng mạc, đánh giá glôcôm thứ phát
Kính hiển vi sinh học siêu âm (UBM)	Đánh giá chi tiết mối quan hệ vị trí giữa IOL, mống mắt và thể mi, hữu ích trong việc xác định tiếp xúc thấu kính-mống mắt²⁾
OCT đoạn trước (AS-OCT)	Hình ảnh không xâm lấn vùng tiếp xúc giữa IOL và mống mắt, hữu ích trong việc xác định tiếp xúc thấu kính-mống mắt²⁾
Đo nhãn áp	Đánh giá mức độ và diễn tiến của tăng nhãn áp thứ phát

Chẩn đoán phân biệt:

Bệnh	Thời điểm khởi phát	Dấu hiệu chính	Dấu hiệu liên quan đến IOL
Hội chứng UGH	Vài tuần đến vài tháng sau phẫu thuật	Tam chứng viêm màng bồ đào, tăng nhãn áp và xuất huyết tiền phòng	Cố định ngoài bao và lệch có
Viêm nội nhãn nhiễm trùng	Trong vòng vài ngày sau phẫu thuật	Đau mắt dữ dội, mủ tiền phòng, đục dịch kính	Thường không có
Hội chứng phản ứng độc hại tiền phòng (TASS)	12-48 giờ sau phẫu thuật	Phù giác mạc lan tỏa, viêm tiền phòng	Thường không có
Viêm mống mắt-thể mi giả tinh thể dai dẳng (PUPPI)	Vài tuần đến vài tháng sau phẫu thuật	Viêm tiền phòng mạn tính	Vị trí IOL bình thường
Sót vỏ thể thủy tinh	Vài ngày đến vài tuần sau phẫu thuật	Viêm tiền phòng, tăng nhãn áp	Sót vỏ
Glôcôm sắc tố (nguyên phát)	Tiến triển dần dần	Tăng nhãn áp, phân tán sắc tố	Không có cọ xát IOL

Q Làm thế nào để phân biệt viêm mãn tính sau phẫu thuật đục thủy tinh thể do hội chứng UGH?

Chìa khóa để phân biệt là sự hiện diện hay không của tiếp xúc IOL-mống mắt. Đánh giá mối quan hệ vị trí giữa IOL, mống mắt và thể mi bằng UBM hoặc OCT đoạn trước. Nếu xác nhận tiếp xúc cơ học, nghi ngờ UGH/cọ xát mống mắt. Nếu vị trí IOL bình thường và chỉ viêm kéo dài, hãy xem xét PUPPI (viêm mống mắt-thể mi giả thể thủy tinh dai dẳng) hoặc sót vỏ thủy tinh thể.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Tóm tắt kế hoạch điều trị: Vì nguyên nhân là do cọ xát cơ học của IOL, điều trị triệt để là điều chỉnh vị trí (tái định vị) hoặc thay thế IOL. Điều trị bằng thuốc chỉ là điều trị triệu chứng tạm thời.

Điều trị bảo tồn

Giãn đồng tử + nằm ngửa: Nếu mống mắt không dính vào IOL, có thể hy vọng tự tái định vị
Thuốc nhỏ mắt steroid: Điều trị triệu chứng chống viêm bằng thuốc nhỏ mắt betamethason natri phosphat 0,1% (4 lần/ngày). Có thể thêm thuốc nhỏ mắt atropin sulfat 1%, nhưng hiệu quả lâu dài thấp
Kiểm soát nhãn áp: Thuốc ức chế sản xuất thủy dịch như thuốc nhỏ mắt timolol maleat 0,5% (2 lần/ngày) và thuốc nhỏ mắt dorzolamid HCl 1% (3 lần/ngày)
Cân nhắc ngừng thuốc chống đông: Phối hợp với bác sĩ nội khoa để quyết định ngừng hoặc thay đổi phù hợp

Điều trị phẫu thuật (hội chứng UGH)

Tái định vị IOL xâm lấn: Thực hiện nếu giãn đồng tử không cải thiện. Nếu mống mắt và bao không dính chặt, thủ thuật dễ dàng
Trao đổi IOL: Được lựa chọn trong trường hợp dính chặt với mống mắt/bao thể thủy tinh hoặc lệch IOL vào tiền phòng. Vì xâm lấn lớn, chỉ thực hiện khi chức năng thị giác suy giảm đáng kể.
Nắn chỉnh khẩn cấp: Nếu các haptic nhô ra tiền phòng và tiếp xúc với nội mô giác mạc, cần nắn chỉnh càng sớm càng tốt.

Điều trị phẫu thuật (Hội chứng cọ xát mống mắt)

Lấy bỏ IOL là lựa chọn đầu tiên: Khi chẩn đoán chắc chắn, IOL kích thích mống mắt sẽ được lấy bỏ. Điều trị nội khoa (steroid, atropin, ngừng thuốc chống đông) có hiệu quả cải thiện căn bản thấp; loại bỏ cơ học là chắc chắn nhất.
Các lựa chọn sau khi lấy bỏ IOL:
- Đặt IOL 3 mảnh có đường kính dọc ngắn hơn vào rãnh thể mi.
- Cố định IOL xuyên củng mạc bằng chỉ khâu.
- Cố định IOL trong củng mạc (phương pháp Yamane, v.v.).
Nếu cố định trung tâm IOL tốt, tái phát hiếm gặp.

Quy trình điều trị

Nhẹ (chỉ viêm) → Nhỏ steroid, kiểm soát nhãn áp, theo dõi.
Không cải thiện với bảo tồn / tái phát nhiều lần → Cân nhắc nắn chỉnh IOL.
Không thể nắn chỉnh / Nặng (xuất huyết tiền phòng tái phát, nhãn áp cao dai dẳng) → Trao đổi IOL.
Có tiếp xúc với nội mô giác mạc → Nắn chỉnh hoặc trao đổi khẩn cấp.

Q Nếu được chẩn đoán hội chứng UGH, có nhất thiết phải phẫu thuật không?

Không phải lúc nào cũng cần phẫu thuật. Trong các trường hợp nhẹ, trước tiên hãy thử nắn chỉnh bảo tồn bằng cách làm giãn đồng tử và nằm ngửa. Nếu không cải thiện hoặc triệu chứng tái phát/ kéo dài, hãy xem xét nắn chỉnh phẫu thuật hoặc thay IOL. Tuy nhiên, nếu xác nhận có tiếp xúc với nội mô giác mạc, cần can thiệp phẫu thuật khẩn cấp.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế chi tiết

Cơ chế phát sinh hội chứng UGH được giải thích qua chuỗi sau đây.

Lệch IOL và cố định ngoài bao: Do vỡ bao sau, yếu dây chằng Zinn, hoặc chọn IOL không phù hợp (đặt IOL acrylic một mảnh vào rãnh thể mi), IOL lệch khỏi vị trí cố định bình thường.
Cọ xát cơ học của mống mắt: Phần đỡ của IOL (haptic) hoặc rìa quang học tiếp xúc liên tục với mặt sau của mống mắt, gây ma sát cơ học lặp đi lặp lại.
Phân tán sắc tố và tắc nghẽn bè củng mạc: Ma sát giải phóng các hạt melanin từ biểu mô sắc tố mống mắt, tích tụ trong bè củng mạc. Dòng chảy thủy dịch bị cản trở dẫn đến glôcôm sắc tố (tăng nhãn áp).
Viêm mống mắt-thể mi: Kích thích cơ học và tổn thương mô gây ra phản ứng viêm ở mống mắt và thể mi, tạo ra flare và tế bào trong tiền phòng.
Xuất huyết tiền phòng (hyphema): Chảy máu xảy ra do tổn thương trực tiếp mạch máu mống mắt do ma sát. Nguy cơ chảy máu tăng ở người dùng thuốc chống đông.

Đặc điểm nguy cơ của IOL acrylic một mảnh:

IOL acrylic một mảnh với haptic cạnh vuông dày và quang học cạnh vuông, khi đặt ở rãnh thể mi, có diện tích tiếp xúc lớn với mặt sau mống mắt, làm tăng tác động ma sát²⁾. Do đó, khi cần cố định vào rãnh thể mi do vỡ bao sau, nên sử dụng IOL ba mảnh²⁾.

Cơ chế đặc biệt của UGH ở IOL tiền phòng:

Ở IOL tiền phòng, UGH xảy ra do kích thước không phù hợp (quá ngắn hoặc quá dài), mống mắt bị gập (iris tuck) sau khi đặt, hoặc haptic xoay qua lỗ cắt mống mắt ngoại vi^{1, 3)}.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Đánh giá loạt ca bệnh lớn: Trong phân tích 71 ca của Armonaite & Behndig (2021), các đặc điểm lâm sàng của hội chứng UGH đã được phân tích một cách có hệ thống, và giả lắc thể thủy tinh (pseudophacodonesis) được xác định là yếu tố nguy cơ. Hội chứng UGH có thể xảy ra với nhiều loại IOL khác nhau, bao gồm IOL tiền phòng, hậu phòng và IOL cố định ở rãnh thể mi ¹⁾
Cải tiến thiết kế IOL: Tránh sử dụng IOL acrylic một mảnh ở rãnh thể mi và sử dụng IOL ba mảnh khi vỡ bao sau đã trở thành quan niệm phổ biến rộng rãi ²⁾
Tiến bộ trong kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh: Với độ phân giải cao của công nghệ UBM và AS-OCT, có thể đánh giá tiếp xúc giữa IOL và mống mắt một cách không xâm lấn và theo thời gian thực, cho phép chẩn đoán và can thiệp sớm ²⁾
Phổ biến kỹ thuật cố định trong củng mạc (phương pháp Yamane): Với sự phổ biến của phương pháp đặt IOL thứ cấp bằng cách cố định các haptic có mặt bích làm bằng polyvinylidene fluoride (PVDF) trong củng mạc, các lựa chọn cố định ổn định sau khi thay IOL ngày càng mở rộng
Lịch sử tự nhiên và tiên lượng dài hạn của UGH: Các nghiên cứu tiến cứu về chức năng thị giác dài hạn sau khi điều chỉnh hoặc thay thế vẫn là thách thức trong tương lai, và cần thiết lập hệ thống theo dõi bao gồm quản lý nhãn áp thường xuyên và kiểm tra thị trường

8. Tài liệu tham khảo

Armonaite L, Behndig A. Seventy-one cases of uveitis-glaucoma-hyphaema syndrome. Acta Ophthalmol. 2021;99:69-74.
Chang DF, Masket S, Miller KM, et al. Complications of sulcus placement of single-piece acrylic intraocular lenses: recommendations for backup IOL implantation following posterior capsule rupture. J Cataract Refract Surg. 2009;35:1445-1458.
Zemba M, Camburu G. Uveitis-Glaucoma-Hyphaema Syndrome. General review. Rom J Ophthalmol. 2017;61:11-17.