Sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, tình trạng viêm nặng trong mắt liên quan đến phẫu thuật được gọi chung là viêm nội nhãn. Chủ yếu do nhiễm khuẩn, nhưng cũng có thể xảy ra viêm vô khuẩn (TASS). Dựa vào thời điểm khởi phát, được phân loại như sau:
| Phân loại | Thời điểm khởi phát | Tác nhân gây bệnh chính | Mức độ khẩn cấp |
|---|---|---|---|
| Cấp tính | Trong vòng 1 tuần sau mổ | CNS, Tụ cầu vàng, trực khuẩn Gram âm, Enterococcus | Cần phẫu thuật khẩn cấp |
| Bán cấp | Trong vòng 1 tháng sau phẫu thuật | Vi khuẩn độc lực thấp như S. epidermidis | Cần đánh giá khẩn cấp |
| Muộn | Sau 1 tháng phẫu thuật | C. acnes, S. epidermidis, v.v. | Ưu tiên thăm khám chi tiết, không cần phẫu thuật cấp cứu |
Thể cấp tính diễn tiến nhanh và không khỏi nếu không can thiệp phẫu thuật. Thể muộn thường biểu hiện như viêm màng bồ đào trước mạn tính kéo dài vài tháng đến vài năm, với cơ chế bệnh sinh chính là sự hình thành màng sinh học và tăng sinh của C. acnes bị bao bọc trong túi thể thủy tinh.
Lưu ý rằng nhiễm trùng muộn sau phẫu thuật lọc glôcôm (viêm nội nhãn liên quan đến bọng lọc) khác với đối tượng của bài viết này, vì trực khuẩn Gram âm cũng là tác nhân gây bệnh và khởi phát thường cấp tính.
Tỷ lệ mắc viêm nội nhãn sau phẫu thuật đục thủy tinh thể hiện nay thấp, khoảng 0,04-0,1%. Cơ quan đăng ký IRIS Hoa Kỳ (2013-2017) báo cáo 0,04%, và một phân tích tổng hợp lớn báo cáo tổng thể là 0,066%1, 2). Việc đưa kháng sinh vào tiền phòng đã được chứng minh làm giảm thêm tỷ lệ mắc2, 6, 11, 13).
Hầu hết viêm nội nhãn cấp sau phẫu thuật xảy ra trong vòng 1 tuần sau phẫu thuật, do đó đau mắt dữ dội và giảm thị lực đột ngột trong giai đoạn hậu phẫu sớm cần được đánh giá cấp cứu3).
Dữ liệu về tần suất riêng của viêm nội nhãn muộn còn hạn chế, nhưng tỷ lệ mắc viêm mạn tính không nhiễm trùng (PUPPI: Viêm mống mắt-thể mi giả kéo dài không biệt hóa sau phẫu thuật) được ước tính là 1,68% bệnh nhân phẫu thuật đục thủy tinh thể trong một nghiên cứu lớn4), cho thấy mức độ nghiêm trọng của vấn đề viêm mạn tính sau phẫu thuật, bao gồm cả nhiễm trùng và không nhiễm trùng.
| Đường | Nội dung |
|---|---|
| Nhiễm trùng trong phẫu thuật | Đường thường gặp nhất là vi khuẩn bám trên IOL được đưa vào mắt. Tiếp xúc với vết mổ khi đưa dụng cụ tiêm cũng có thể gây nhiễm bẩn. |
| Nhiễm trùng sau phẫu thuật | Trong giai đoạn đầu sau phẫu thuật khi vết mổ chưa đóng kín hoàn toàn, vi khuẩn từ bề mặt mắt có thể trào ngược vào tiền phòng do chênh lệch áp lực trong và ngoài nhãn cầu. |
Vi khuẩn thường trú trên bờ mi và kết mạc của chính bệnh nhân là nguồn lây nhiễm chính3). Đường rạch giác mạc trong suốt có cấu trúc van yếu hơn đường rạch đường hầm củng mạc, dễ bị trào ngược sau phẫu thuật hơn3).
Vi khuẩn Gram dương chiếm phần lớn (khoảng 94%)3).
| Mục | Thể cấp tính | Thể muộn |
|---|---|---|
| Thời điểm khởi phát | Trong vòng 1 tuần sau phẫu thuật | Từ 1 tháng sau phẫu thuật trở đi |
| Đau mắt | Nặng (75% có đau) | Nhẹ hoặc không có |
| Vi khuẩn gây bệnh | CNS, S. aureus, trực khuẩn gram âm, v.v. | C. acnes, S. epidermidis, v.v. |
| Diễn tiến | Cấp tính/Tối cấp | Mạn tính/Kéo dài |
| Mảng trắng | Hiếm gặp | Đặc trưng của nhiễm C. acnes |
| Phẫu thuật khẩn cấp | Cần thiết | Không cần thiết (ưu tiên đánh giá) |
Các yếu tố nguy cơ chính dựa trên RCT đa trung tâm của ESCRS (16.603 mắt) được trình bày dưới đây6).
| Yếu tố nguy cơ | Tăng nguy cơ | Nguồn |
|---|---|---|
| Rách bao sau / sa dịch kính | Tăng đến 10 lần (OR 4,95; KTC 95% 1,68-14,6) | 3, 6) |
| Không sử dụng cefuroxim nội tiền phòng | 4,92 lần (KTC 95% 1,87-12,9) | 6) |
| Rạch giác mạc trong | 5,88 lần (KTC 95% 1,34-25,9) | 6) |
| IOL silicon (so với acrylic) | 3,13 lần (KTC 95% 1,47-6,67) | 6) |
| Tuổi cao / suy giảm miễn dịch | Có ý nghĩa | 3) |
| Rò rỉ vết mổ (ngày 1 sau phẫu thuật) · Đường rạch dưới | Có ý nghĩa | 3) |
| Kéo dài thời gian phẫu thuật · Thiếu kinh nghiệm phẫu thuật viên | Có ý nghĩa | 3) |
| Viêm bờ mi hoạt động · Tắc túi lệ | Có ý nghĩa | 3) |
Trong một nghiên cứu dịch tễ học lớn sử dụng IRIS Registry (7.513.604 bệnh nhân), các yếu tố nguy cơ liên quan đến viêm mạn tính sau phẫu thuật đục thủy tinh thể đã được xác định4).
Triệu chứng chủ quan:
Tiến triển của các dấu hiệu lâm sàng:
Dấu hiệu giai đoạn sớm đến trung gian
Viêm tiền phòng (tế bào / flare): Xuất hiện từ rất sớm. Tiến triển trong vài giờ.
Lắng đọng fibrin: Lắng đọng protein trong tiền phòng. Chuyển thành mủ tiền phòng.
Mủ tiền phòng (hypopyon): Dấu hiệu đặc trưng của viêm nội nhãn nhiễm trùng. Tích tụ mủ trắng dạng lớp ở đáy tiền phòng.
Xung huyết thể mi: Trở nên rõ ràng ở giai đoạn mủ tiền phòng kèm đau mắt.
Phù giác mạc: Thường khu trú (ngược lại với phù lan tỏa từ rìa đến rìa trong TASS).
Dấu hiệu giai đoạn tiến triển đến nặng
Đục dịch kính: Gây khó khăn khi quan sát đáy mắt. Đây là dấu hiệu của sự xấu đi nhanh chóng, và sau khi gieo rắc vào dịch kính, sẽ không lành nếu không can thiệp phẫu thuật.
Xuất huyết võng mạc, thâm nhiễm, hoại tử: Dẫn đến suy giảm thị lực không hồi phục.
Sưng mi mắt và ghèn mắt: Đặc trưng của viêm nội nhãn nhiễm trùng, là điểm phân biệt quan trọng với TASS.
Tiến triển thành viêm toàn nhãn cầu: Nguy cơ cao với trực khuẩn Gram âm (ví dụ Pseudomonas aeruginosa) và liên cầu khuẩn.
Triệu chứng chủ quan:
Dấu hiệu lâm sàng đặc trưng:
Khi viêm cả hai mắt xảy ra muộn, khả năng cao là viêm màng bồ đào nội sinh, cần được kiểm tra kỹ lưỡng. Nếu xảy ra sau phẫu thuật một thời gian và ở cả hai mắt, cũng cần xem xét viêm giao cảm mắt trong chẩn đoán phân biệt.
| Xét nghiệm | Mục đích |
|---|---|
| Khám đèn khe | Đánh giá viêm tiền phòng (tế bào, flare), fibrin, mủ tiền phòng, mảng trắng sau IOL |
| Soi góc tiền phòng (gonioscopy) | Phát hiện mủ góc tiền phòng (angle hypopyon) không thấy được bằng đèn khe |
| Khám đáy mắt và chụp ảnh đáy mắt góc rộng | Đánh giá đục dịch kính và tổn thương võng mạc trong phạm vi có thể nhìn thấy |
| Siêu âm B-mode | Xác định đục dịch kính hoặc bong võng mạc khi không nhìn rõ đáy mắt |
| Lấy dịch tiền phòng hoặc dịch kính | Gửi làm phết, nuôi cấy hiếu khí và kỵ khí, và PCR. Ở thể muộn, nuôi cấy kỵ khí ít nhất 14 ngày cho C. acnes là bắt buộc |
| Xét nghiệm PCR | Có thể phát hiện DNA vi khuẩn ngay cả khi nuôi cấy âm tính. Đối với C. acnes, nhắm mục tiêu gen 16S rRNA |
| Điện võng mạc (ERG) | Giảm sóng b là yếu tố tiên lượng xấu |
Chẩn đoán xác định dựa vào xác định vi khuẩn gây bệnh. Tỷ lệ xác định vi khuẩn không phải lúc nào cũng cao, nhưng điều này cần thiết để lựa chọn kháng sinh nhạy cảm và phân biệt với viêm nội nhãn vô khuẩn, và phải luôn được thực hiện.
Trong thời hiện đại, khoảng 0,04-0,05% (1 trong 2.000-2.500 ca). Có báo cáo giảm xuống 0,02% khi sử dụng kháng sinh nội tiền phòng (ví dụ cefuroxime 1 mg/0,1 mL). Trong thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm ESCRS, nguy cơ viêm nội nhãn giảm khoảng 1/5 ở nhóm dùng cefuroxime nội tiền phòng.
Đau nhẹ và đỏ mắt vào ngày sau phẫu thuật thường là phản ứng hậu phẫu bình thường. Nếu có đau mắt dữ dội, giảm thị lực nhanh hoặc mủ tiền phòng, cần nghi ngờ viêm nội nhãn và đến cấp cứu ngay. Viêm nội nhãn nhiễm trùng thường kèm đau mắt dữ dội sau 3-7 ngày phẫu thuật, trong khi TASS thường đau nhẹ trong vòng 12-48 giờ sau phẫu thuật.
Vì C. acnes có thể hình thành màng sinh học trong túi thể thủy tinh và tồn tại tiềm ẩn, đã có báo cáo về các trường hợp xuất hiện vài năm sau phẫu thuật. Nếu có viêm tiền phòng kéo dài sau thời gian hậu phẫu lâu dài, hãy xem xét viêm nội nhãn muộn. Nhìn thấy mảng trắng trên bề mặt sau của IOL bằng đèn khe là manh mối chẩn đoán.
| Mục | Viêm nội nhãn cấp | TASS |
|---|---|---|
| Thời điểm khởi phát | 3-7 ngày sau phẫu thuật | 12-48 giờ sau phẫu thuật |
| Đau mắt | Nặng (75% có đau) | Nhẹ hoặc không có |
| Sưng mí mắt | Đặc trưng | Thường không có |
| Dịch tiết mắt | Có | Không có |
| Phù giác mạc | Thường khu trú | Lan tỏa (từ rìa đến rìa) |
| Đoạn sau | Đục dịch kính và tổn thương võng mạc | Thường không liên quan |
| Đáp ứng với steroid | Kém | Nhanh |
| Diễn tiến | Xấu đi nhanh trong vài giờ | Chậm |
| Bệnh cần phân biệt | Điểm phân biệt |
|---|---|
| TASS | Khởi phát trong 12-48 giờ sau phẫu thuật. Vô trùng. Đặc trưng bởi phù giác mạc lan tỏa |
| Viêm nội nhãn nhiễm trùng cấp | Khởi phát trong vòng 1 tuần sau phẫu thuật. Đau mắt dữ dội kèm sưng mi và tiết dịch. Cần phẫu thuật cấp cứu |
| Viêm màng bồ đào nội sinh | Cân nhắc trong trường hợp khởi phát muộn và hai mắt. Cần tầm soát toàn thân HLA-B27, sarcoidosis, v.v. |
| Viêm mắt giao cảm | Cân nhắc trong trường hợp khởi phát sau phẫu thuật một thời gian và hai mắt. |
| PUPPI (Viêm màng bồ đào giả thể thủy tinh dai dẳng) | Viêm mống mắt-thể mi mạn tính không rõ nguyên nhân sau khi loại trừ nhiễm trùng, lệch IOL, sót mảnh thể thủy tinh và viêm màng bồ đào tái phát 4, 7) |
| Lệch IOL và cọ xát mống mắt | Kích thích cơ học do vị trí IOL bất thường. Đánh giá bằng kính hiển vi siêu âm sinh học (UBM). |
| Sót mảnh thể thủy tinh | Phản ứng viêm do sót vỏ hoặc nhân sau phẫu thuật. Xác nhận bằng quan sát đoạn sau. |
Thời điểm khởi phát (TASS: 12-48 giờ, viêm nội nhãn cấp: 3-7 ngày), mức độ đau mắt (TASS: nhẹ, viêm nội nhãn: dữ dội), và sự hiện diện của phù mi mắt là các điểm phân biệt quan trọng. Mô hình phù giác mạc cũng hữu ích (TASS: lan tỏa từ rìa đến rìa, viêm nội nhãn: khu trú). Nếu khó xác định, hãy nuôi cấy và bắt đầu kháng sinh cùng corticosteroid đồng thời.
Viêm nội nhãn muộn do nhiễm khuẩn như C. acnes, trong khi PUPPI là viêm mống mắt-thể mi mạn tính không rõ nguyên nhân được chẩn đoán sau khi loại trừ nhiễm trùng, lệch IOL và sót mảnh thể thủy tinh. Vì hai bệnh giống nhau về mặt lâm sàng, cần nuôi cấy vi khuẩn kỵ khí và xét nghiệm PCR dịch tiền phòng và dịch kính để phân biệt. Do phác đồ điều trị khác nhau (nhiễm trùng: kháng sinh + phẫu thuật, không nhiễm trùng: điều trị steroid), việc phân biệt chính xác rất quan trọng.
Giai đoạn 1: Giai đoạn viêm tiền phòng (không có mủ tiền phòng)
Tiêm nội nhãn (không được bảo hiểm chi trả):
Giai đoạn 2: Giai đoạn mủ tiền phòng (không có đục dịch kính)
Giai đoạn 3: Giai đoạn đục dịch kính
Xử trí tái phát: Lấy IOL + cắt bỏ toàn bộ túi thể thủy tinh
EVS là một RCT quan trọng đã thiết lập hướng dẫn điều trị viêm nội nhãn sau phẫu thuật8).
Thuốc nhỏ mắt (6 lần/ngày):
Đường toàn thân (trường hợp nặng/nguy cơ viêm toàn nhãn cầu):
Thể muộn không cần phẫu thuật dịch kính khẩn cấp. Đây là điểm khác biệt quan trọng so với thể cấp. Đầu tiên, tiến hành thăm khám kỹ lưỡng để loại trừ TASS và viêm màng bồ đào nội sinh càng nhiều càng tốt, sau đó quyết định kế hoạch điều trị theo từng bước trong khi theo dõi diễn biến.
| Bước | Chỉ định | Điều trị |
|---|---|---|
| Bước 1: Thăm khám & chẩn đoán loại trừ | Tất cả các trường hợp | Lấy dịch kính → nuôi cấy kỵ khí & PCR; loại trừ TASS & viêm màng bồ đào nội sinh |
| Bước 2: Điều trị bảo tồn | Trường hợp nhẹ/đầu tiên | Nhỏ mắt kháng sinh + nhỏ mắt steroid; theo dõi cải thiện |
| Bước 3: Cắt dịch kính | Trường hợp nặng hơn hoặc tái phát | Cắt dịch kính + tiêm nội nhãn vancomycin và ceftazidime |
| Bước 4: Lấy IOL + cắt bỏ toàn bộ bao thể thủy tinh | Trường hợp tái phát nhiều lần hoặc xác định C. acnes | Nếu để lại bao, sẽ tái phát, do đó cắt bỏ hoàn toàn là biện pháp cuối cùng |
Thuốc điều trị bảo tồn (Bước 2):
Tiêm nội nhãn và phẫu thuật (Bước 3):
Lấy IOL và cắt bỏ toàn bộ bao thể thủy tinh (Bước 4):
Viêm nội nhãn muộn do C. acnes có nguy cơ tái phát cao nếu giữ lại IOL và bao thể thủy tinh. Trong trường hợp tái phát nhiều lần hoặc trường hợp xác định C. acnes, cần phải lấy IOL và cắt bỏ toàn bộ bao thể thủy tinh. Sau khi lấy IOL, cân nhắc điều chỉnh thị lực bằng IOL khâu cố định hoặc IOL cố định trong củng mạc.
Trong trường hợp nhẹ hoặc lần đầu, có thể cải thiện bằng điều trị bảo tồn với thuốc nhỏ kháng sinh và thuốc nhỏ steroid. Tuy nhiên, trong trường hợp nặng hơn hoặc tái phát, cần phải phẫu thuật cắt dịch kính. Trong trường hợp do C. acnes, nếu để lại IOL và bao thể thủy tinh, có thể tái phát, do đó cuối cùng có thể cần lấy IOL và cắt bỏ toàn bộ bao thể thủy tinh.
Ở thể cấp tính, phẫu thuật cắt dịch kính sớm cải thiện tiên lượng thị lực. Trong EVS, PPV sớm ở những trường hợp thị lực chỉ còn cảm nhận ánh sáng hoặc kém hơn đã cải thiện đáng kể kết quả thị lực 8). Enterococcus và trực khuẩn Gram âm (như Pseudomonas aeruginosa) tiến triển nhanh và tiên lượng xấu. Khả năng giữ lại IOL phụ thuộc vào mức độ viêm nặng. Trường hợp tái phát cần lấy IOL và bao thể thủy tinh.
Thể muộn có tiên lượng tốt hơn so với thể cấp tính, nhưng trong trường hợp do C. acnes, nếu màng sinh học còn sót lại trong bao thể thủy tinh, sẽ tái phát nhiều lần. Màng sinh học được cấu tạo từ ma trận polysaccharide do C. acnes sản xuất, ngăn cản sự thấm của kháng sinh. Điều này gây khó khăn trong việc phát hiện bằng nuôi cấy và kháng điều trị (nguy cơ tái phát), và cũng là lý do tại sao cuối cùng cần phải cắt bỏ toàn bộ bao thể thủy tinh.
Phòng ngừa nhiễm trùng bao gồm cách tiếp cận ba bước.
Để biết chi tiết về các chiến lược phòng ngừa, hãy tham khảo bài viết riêng «Phòng ngừa nhiễm trùng trong phẫu thuật đục thủy tinh thể».
Sát trùng bằng povidone-iodine trước phẫu thuật và tiêm kháng sinh nội nhãn (ví dụ cefuroxime 1 mg/0,1 mL) khi kết thúc phẫu thuật là các phương pháp phòng ngừa có bằng chứng rõ ràng nhất. Trong thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm của ESCRS, tiêm cefuroxime nội nhãn làm giảm nguy cơ viêm nội nhãn xuống còn khoảng một phần năm. Vancomycin không được khuyến cáo sử dụng thường quy để dự phòng do nguy cơ HORV.
Pershing S, Lum F, Hsu S, Kelly SP, Chiang MF, Rich WL 3rd, Parke DW 2nd. Endophthalmitis after cataract surgery in the United States: IRIS Registry (Intelligent Research in Sight) 2013-2017. Ophthalmology. 2020;127(3):295-302. doi:10.1016/j.ophtha.2019.10.001. PMID: 31630607.
Kato A, Horita N, Namkoong H, et al. Prophylactic antibiotics for postcataract surgery endophthalmitis: a systematic review and network meta-analysis of 6.8 million eyes. Sci Rep. 2022;12(1):17416. doi:10.1038/s41598-022-21423-w. PMID: 36258003.
Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID: 34780842.
Acharya B, Hyman L, Tomaiuolo M, Zhang Q, Dunn JP. Prolonged Undifferentiated Postoperative Pseudophakic Iridocyclitis. Ophthalmology. 2024.
Durand ML. Bacterial and fungal endophthalmitis. Clin Microbiol Rev. 2017;30(3):597-613. doi:10.1128/CMR.00113-16. PMID: 28580921; PMCID: PMC5473062.
Endophthalmitis Study Group, European Society of Cataract & Refractive Surgeons. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg. 2007;33(6):978-988. doi:10.1016/j.jcrs.2007.02.032. PMID: 17531690.
Soifer M, Mousa HM, Jammal AA, et al. Diagnosis and management of idiopathic persistent iritis after cataract surgery (IPICS). Am J Ophthalmol. 2022;234:250-258.
Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study: a randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch Ophthalmol. 1995;113(12):1479-96.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons. ESCRS Guidelines for Prevention and Treatment of Endophthalmitis Following Cataract Surgery: Data, Dilemmas and Conclusions. Updated 2018. https://www.escrs.org/media/uljgvpn1/english_2018_updated.pdf
Shimada H, Nakashizuka H. Cataract surgery by intraoperative surface irrigation with 0.25% povidone-iodine. J Clin Med. 2021;10(16):3611. doi:10.3390/jcm10163611. PMID: 34441906.
Bowen RC, Zhou AX, Bondalapati S, et al. Comparative analysis of the safety and efficacy of intracameral cefuroxime, moxifloxacin and vancomycin on endophthalmitis prophylaxis during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Br J Ophthalmol. 2018;102(10):1261-1268. doi:10.1136/bjophthalmol-2017-311702. PMID: 29703736.
Wang XL, et al. Anterior chamber injection of moxifloxacin for endophthalmitis prophylaxis after cataract surgery: a meta-analysis. J Ophthalmol. 2020;2020:7242969. doi:10.1155/2020/7242969. PMID: 32104535.
Gower EW, Lindsley K, Nanji AA, Leyngold I, McDonnell PJ. Perioperative antibiotics for prevention of acute endophthalmitis after cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2017;2(2):CD006364. doi:10.1002/14651858.CD006364.pub3. PMID: 28192644; PMCID: PMC5375161.
Gower EW, et al. Perioperative antibiotics for prevention of acute endophthalmitis after cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2017.
Passaro ML, Posarelli M, Avolio FC, Ferrara M, Costagliola C, Semeraro F, et al. Evaluating the efficacy of postoperative topical antibiotics in cataract surgery: A systematic review and meta-analysis. Acta Ophthalmol. 2025;103(6):622-633. PMID: 40018950.
Shahraki K, Makateb A, Shirzadi K, et al. Effects of intracameral cefuroxime on corneal endothelial cell counts and its morphology after cataract surgery. Interv Med Appl Sci. 2017;9(2):100-104. PMID: 28932504.
Diez-Alvarez L, Luaces-Rodriguez A, Benitez-Del-Castillo JM, et al. Ocular toxicity after inadvertent overdose of intracameral cefuroxime during cataract surgery. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2021;96(11):571-577. PMID: 34756278.
Matsuura K, Miyazaki D, Inoue Y, Sasaki Y, Shimizu Y. Comparison of iodine compounds and levofloxacin as postoperative instillation; conjunctival bacterial flora and antimicrobial susceptibility following cataract surgery. Jpn J Ophthalmol. 2024;68(6):702-708. PMID: 39240403.
Totsuka N, Koide R. The effect of preoperative topical antibiotics in cataract surgery. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2006;110(7):504-510. PMID: 16884070.
