Endophtalmie postopératoire (Postoperative Endophthalmitis)

Points clés en un coup d’œil

Points essentiels de cette maladie

• L’endophtalmie postopératoire est une complication grave associée à la chirurgie de la cataracte, provoquant une inflammation intraoculaire sévère. Selon le délai d’apparition, elle est classée en aiguë (dans la première semaine postopératoire), subaiguë (dans le premier mois) et tardive (après le premier mois).
• L’incidence globale est d’environ 0,04 à 0,05 % et tend à diminuer. Grâce à la généralisation des antibiotiques intracamérulaires, elle est tombée à 0,063 % après 2010.
• Le germe le plus fréquent dans la forme aiguë est le staphylocoque à coagulase négative (SCN). Les entérocoques et le Pseudomonas aeruginosa sont associés à une progression rapide et à un mauvais pronostic.
• Le germe représentatif de la forme tardive est Cutibacterium acnes (anciennement Propionibacterium acnes), qui forme un biofilm dans le sac capsulaire et y persiste, provoquant une « endophtalmie chronique pseudophaque ».
• La forme aiguë se caractérise par une douleur oculaire, un hypopyon et une opacité du vitré qui progressent en quelques heures, nécessitant une décision thérapeutique dans les 48 heures.
• La forme tardive se caractérise par une plaque blanche sur la face postérieure du LIO, avec une douleur oculaire légère. Une vitrectomie d’urgence n’est pas nécessaire ; la priorité est l’examen approfondi.
• Il est important de différencier le TASS (syndrome toxique du segment antérieur), l’uvéite endogène et la PUPPI.
• Dans la forme aiguë, selon les résultats de l’EVS, une vitrectomie précoce est recommandée pour une acuité visuelle inférieure à la perception lumineuse.
• Dans la forme tardive, pour les cas confirmés à C. acnes, l’explanation du LIO et la capsulotomie totale sont le dernier recours pour prévenir la récidive.
• La base de la prévention est la désinfection préopératoire à la povidone iodée et l’administration d’antibiotiques intracamérulaires en fin d’intervention.

1. Qu’est-ce que l’endophtalmie postopératoire ?

Après une chirurgie de la cataracte, une inflammation intraoculaire sévère liée à l’intervention est appelée endophtalmie. Elle est principalement due à une infection bactérienne, mais une inflammation aseptique (TASS) peut également survenir. Selon le délai d’apparition, on distingue les formes suivantes :

Classification	Délai d’apparition	Principaux agents pathogènes	Urgence
Aiguë	Dans la semaine postopératoire	CNS, Staphylococcus aureus, bacilles à Gram négatif, entérocoques	Nécessite une chirurgie d’urgence
Subaigu	Dans le mois suivant la chirurgie	Bactéries faiblement virulentes comme S. epidermidis	Évaluation urgente nécessaire
Tardif	Un mois ou plus après la chirurgie	C. acnes, S. epidermidis, etc.	Priorité aux examens complémentaires, pas de chirurgie d’urgence

La forme aiguë évolue de façon fulminante et ne guérit pas sans intervention chirurgicale. La forme tardive se manifeste souvent comme une uvéite antérieure chronique sur plusieurs mois à années, principalement due à la formation de biofilm par C. acnes encapsulé dans le sac capsulaire.

Note : L’infection tardive après chirurgie filtrante du glaucome (endophtalmie liée à la bulle) diffère car les bacilles à Gram négatif sont également des agents pathogènes et l’apparition est souvent aiguë ; elle est donc exclue du champ de cet article.

2. Épidémiologie

L’incidence de l’endophtalmie après chirurgie de la cataracte est actuellement faible, d’environ 0,04 à 0,1 %. Selon le registre IRIS américain (2013-2017), elle est de 0,04 %, et une grande méta-analyse rapporte 0,066 % ^{1, 2)}. L’introduction d’antibiotiques intracamérulaires a montré une réduction supplémentaire de l’incidence ^{2, 6, 11, 13)}.

La plupart des endophtalmies aiguës postopératoires surviennent dans la semaine suivant la chirurgie ; une douleur oculaire sévère précoce et une baisse rapide de l’acuité visuelle nécessitent une évaluation urgente ³⁾.

Les données de fréquence de l’endophtalmie tardive seule sont limitées, mais l’incidence de l’inflammation chronique non infectieuse (PUPPI : Prolonged Undifferentiated Postoperative Pseudophakic Iridocyclitis) a été estimée à 1,68 % des patients opérés de la cataracte dans une grande étude ⁴⁾, soulignant l’importance du problème de l’inflammation chronique postopératoire, qu’elle soit infectieuse ou non.

3. Étiologie et micro-organismes pathogènes

Voies d’infection

Voie	Description
Infection peropératoire	La voie la plus fréquente est l’introduction intraoculaire de bactéries adhérant à l’IOL. La contamination peut également se produire par contact avec la plaie lors de l’insertion de l’injecteur.
Infection postopératoire	En période postopératoire précoce, lorsque la fermeture de la plaie est insuffisante, les bactéries de la surface oculaire peuvent refluer dans la chambre antérieure en raison de la différence de pression intra- et extraoculaire.

Les bactéries commensales du bord de la paupière et de la conjonctive du patient constituent la principale source d’infection³⁾. L’incision cornéenne claire a une structure valvulaire plus faible que l’incision tunnel sclérale, ce qui facilite le reflux postopératoire³⁾.

Bactéries responsables de la forme aiguë

• Staphylocoques à coagulase négative (SCN) : les plus fréquents. S. epidermidis est représentatif³⁾
• Staphylococcus aureus : destruction tissulaire rapide par production de toxines. Le SARM est également en augmentation
• Streptocoques : streptocoques hémolytiques, etc., toxicité modérée
• Bacilles à Gram négatif tels que Pseudomonas aeruginosa : inflammation sévère due aux endotoxines, risque élevé d’évolution vers une panophtalmie
• Entérocoques (Enterococcus) : mauvais pronostic. Les céphalosporines sont inefficaces

Les bactéries à Gram positif représentent la majorité (environ 94%)³⁾.

Bactéries responsables de la forme tardive

• Cutibacterium acnes : Bactérie la plus représentative de la forme tardive. Bacille anaérobie à Gram positif, commensal de la peau et du sac conjonctival. Il prolifère en formant un biofilm dans le sac capsulaire et provoque l’infection plusieurs mois à années après la chirurgie. Difficile à détecter car il se localise dans les plis de la partie de support de l’IOL et de la capsule postérieure.
• Staphylococcus epidermidis : Coque à Gram positif de faible virulence, également principal agent pathogène des endophtalmies postopératoires en général⁵⁾

Comparaison entre forme aiguë et forme tardive

Caractéristique	Forme aiguë	Forme tardive
Délai d’apparition	Dans la semaine postopératoire	À partir d’un mois postopératoire
Douleur oculaire	Forte (douleur chez 75%)	Légère ou absente
Agents pathogènes	CNS, S. aureus, bacilles à Gram négatif, etc.	C. acnes, S. epidermidis, etc.
Évolution	Aiguë / fulminante	Chronique / persistante
Plaque blanche	Rare	Caractéristique de l’infection à C. acnes
Chirurgie d’urgence	Nécessaire	Non nécessaire (priorité à l’examen approfondi)

4. Facteurs de risque

Facteurs de risque généraux de l’endophtalmie postopératoire

Les principaux facteurs de risque basés sur l’ESCRS multicentrique RCT (16 603 yeux) sont présentés ci-dessous⁶⁾.

Facteur de risque	Augmentation du risque	Source
Rupture capsulaire postérieure et prolapsus du vitré	Jusqu’à 10 fois (OR 4,95 ; IC 95 % 1,68-14,6)	3, 6)
Absence de céfuroxime intracamérulaire	4,92 fois (IC 95 % 1,87-12,9)	6)
Incision cornéenne claire	5,88 fois (IC 95 % 1,34-25,9)	6)
LIO en silicone (vs acrylique)	3,13 fois (IC 95 % 1,47-6,67)	6)
Âge avancé et immunodépression	Significatif	3)
Fuite de la plaie (1er jour postopératoire) · Incision inférieure	Significatif	3)
Durée opératoire prolongée · Inexpérience du chirurgien	Significatif	3)
Blépharite active · Obstruction du sac lacrymal	Significatif	3)

Facteurs de risque de l’inflammation chronique post-cataracte (PUPPI)

Une vaste étude épidémiologique utilisant l’IRIS Registry (7 513 604 patients) a identifié les facteurs de risque associés à l’inflammation chronique après chirurgie de la cataracte⁴⁾.

• Femme (IRR 1,14 ; IC à 95 % 1,12-1,15)
• Diabète (IRR 1,87 ; IC à 95 % 1,84-1,90)
• Chirurgie bilatérale (IRR 1,10 ; IC à 95 % 1,09-1,12)
• 51 à 60 ans (incidence la plus élevée à 1,80 %)

5. Tableau clinique et diagnostic

5-1. Forme aiguë

Symptômes subjectifs :

• Baisse de l’acuité visuelle (présente dans 94 % des cas, progression rapide) ³⁾
• Forte douleur oculaire (75 % des cas). Associée à une injection ciliaire
• Hyperhémie (injection ciliaire, injection périkératique)
• Sécrétions oculaires et gonflement palpébral (caractéristiques de l’endophtalmie infectieuse, généralement absents dans le TASS)

Progression des signes cliniques :

Signes précoces à intermédiaires

Inflammation de la chambre antérieure (cellules, flare) : apparaît dès le début. Progresse en quelques heures.

Exsudation de fibrine : précipitation de protéines dans la chambre antérieure. Évolue vers un hypopyon.

Hypopyon : signe caractéristique de l’endophtalmie infectieuse. Accumulation de pus blanc stratifié au fond de la chambre antérieure.

Injection ciliaire : devient évidente au stade de l’hypopyon, accompagnée de douleur oculaire.

Œdème cornéen : souvent localisé (contrairement à l’œdème diffus du TASS allant du limbe au limbe).

Signes avancés à sévères

Opacité du vitré : rend le fond d’œil difficile à voir. C’est un signe de détérioration rapide ; après dissémination dans le vitré, la guérison ne se produit pas sans intervention chirurgicale.

Hémorragie rétinienne, infiltration et nécrose : peuvent entraîner une perte irréversible de la fonction visuelle.

Œdème palpébral et écoulement oculaire : caractéristiques de l’endophtalmie infectieuse, un point important de différenciation avec le TASS.

Progression vers la panophtalmie : risque élevé avec les bacilles à Gram négatif (Pseudomonas aeruginosa, etc.) et les streptocoques.

5-2. Type tardif

Symptômes subjectifs :

• Symptômes d’uvéite antérieure chronique ou persistante (rougeur, baisse de vision)
• Apparition plusieurs mois à années après la chirurgie
• La douleur oculaire est souvent légère en raison de la faible virulence des bactéries
• L’écoulement oculaire et l’œdème palpébral sont moins marqués que dans le type aigu

Signes cliniques caractéristiques :

• Plaque blanche sur la face postérieure du cristallin (IOL) : caractéristique de l’infection à C. acnes. Dépôt blanc ressemblant à un biofilm localisé sur la surface de l’IOL ou la capsule postérieure, fréquemment observé dans l’endophtalmie tardive à C. acnes.
• Inflammation de la chambre antérieure, KP (précipités rétro-cornéens), fibrine : signes typiques d’iridocyclite chronique.
• Opacité du vitré : légère à modérée.
• Hypopion : peut être observé dans les cas graves.

Lorsque l’inflammation bilatérale des yeux survient tardivement, il existe une forte probabilité d’uvéite endogène, donc un examen approfondi est nécessaire. Si elle survient après un certain temps suivant la chirurgie et est bilatérale, il faut également envisager une ophtalmie sympathique dans le diagnostic différentiel.

5-3. Examens et diagnostic définitif

Examen	Objectif
Examen à la lampe à fente	Évaluation de l’inflammation de la chambre antérieure (cellules, flare), fibrine, hypopyon, plaques blanches sur la face postérieure de la LIO
Gonioscopie	Détection d’un hypopyon de l’angle (angle hypopyon) non visible à la lampe à fente
Examen du fond d’œil et caméra grand angle	Évaluation des opacités vitréennes et des lésions rétiniennes dans la mesure où la visualisation est possible
Échographie en mode B	Évaluation des opacités vitréennes et du décollement de la rétine en cas de mauvaise visualisation du fond d’œil
Prélèvement d’humeur aqueuse et de vitré	Envoi pour frottis, culture aérobie + anaérobie et PCR. Pour les formes tardives, une culture anaérobie d’au moins 14 jours pour C. acnes est obligatoire
Test PCR	Peut détecter l’ADN bactérien même en cas de culture négative. Pour C. acnes, cibler le gène de l’ARNr 16S
Électrorétinogramme (ERG)	L’atténuation de l’onde b est un facteur de mauvais pronostic

Le diagnostic définitif repose sur l’identification de l’agent pathogène. Le taux d’identification n’est pas toujours élevé, mais il est essentiel pour choisir un antibiotique sensible et pour différencier une endophtalmie aseptique ; il doit donc toujours être réalisé.

Q Quelle est la probabilité de développer une endophtalmie après une chirurgie de la cataracte ?

A

À l’heure actuelle, elle est d’environ 0,04 à 0,05 % (1 cas sur 2 000 à 2 500). Certains rapports indiquent qu’elle peut diminuer à 0,02 % avec l’utilisation d’antibiotiques intracamérulaires (céfuroxime 1 mg/0,1 mL, etc.). Dans l’essai randomisé multicentrique de l’ESCRS, le risque d’endophtalmie a été réduit d’environ cinq fois dans le groupe recevant de la céfuroxime intracamérulaire.

Q Si j'ai mal à l'œil le lendemain d'une chirurgie de la cataracte, s'agit-il d'une endophtalmie ?

A

Une légère douleur et une rougeur le lendemain de l’opération sont souvent des réactions postopératoires normales. En cas de douleur oculaire sévère, de baisse rapide de l’acuité visuelle ou d’hypopyon, une endophtalmie doit être suspectée et une consultation en urgence est nécessaire. L’endophtalmie infectieuse s’accompagne souvent de douleurs oculaires intenses 3 à 7 jours après l’opération, tandis que le TASS se manifeste généralement 12 à 48 heures après l’opération avec une douleur légère.

Q Peut-on développer une endophtalmie plus d'un an après une chirurgie de la cataracte ?

A

C. acnes peut former un biofilm dans le sac capsulaire et rester latent, des cas de survenue plusieurs années après l’opération ont été rapportés. En cas d’inflammation de la chambre antérieure persistante longtemps après l’opération, une endophtalmie tardive doit être envisagée. La visualisation d’une plaque blanche sur la face postérieure du cristallin artificiel à la lampe à fente est un indice diagnostique.

6. Diagnostic différentiel

Diagnostic différentiel avec le TASS (le plus important dans la forme aiguë)

Élément	Endophtalmie aiguë	TASS
Délai d’apparition	3 à 7 jours postopératoires	12 à 48 heures postopératoires
Douleur oculaire	Forte (75% avec douleur)	Légère ou absente
Œdème palpébral	Caractéristique	Généralement absent
Sécrétion oculaire	Présente	Absente
Œdème cornéen	Souvent localisé	Diffus (limbe à limbe)
Segment postérieur	Opacité vitréenne, lésion rétinienne	Généralement non impliqué
Réponse aux stéroïdes	Mauvaise	Rapide
Évolution	Aggravation rapide en quelques heures	Lente

Conduite à tenir si le TASS ne peut être exclu

Si une endophtalmie infectieuse ne peut être exclue, prélever des cultures et débuter simultanément des antibiotiques et des corticoïdes. Une aggravation rapide (en quelques heures) suggère une infection et une vitrectomie précoce doit être envisagée. En cas d’aggravation lente, envisager un TASS, une endophtalmie tardive ou une uvéite endogène, mais aucune n’ nécessite une chirurgie d’urgence ; un bilan approfondi est recommandé.

Principaux diagnostics différentiels des formes tardives

Diagnostic différentiel	Points clés du diagnostic différentiel
TASS	Survient dans les 12 à 48 heures postopératoires. Non infectieux. Œdème cornéen diffus caractéristique.
Endophtalmie infectieuse aiguë	Survient dans la première semaine postopératoire. Douleur oculaire intense avec gonflement palpébral et écoulement. Nécessite une chirurgie d’urgence.
Uvéite endogène	À considérer en cas de survenue tardive et bilatérale. Recherche systémique de HLA-B27, sarcoïdose, etc. nécessaire
Ophtalmie sympathique	À considérer en cas de survenue tardive après chirurgie et bilatérale
PUPPI (uvéite pseudophakique persistante et prolongée)	Iridocyclite chronique de cause inconnue après exclusion d’infection, de déplacement d’IOL, de fragments cristalliniens résiduels et d’uvéite récurrente 4, 7)
Déplacement d’IOL, frottement irien	Stimulation mécanique due à une position anormale de l’IOL. Évaluation par microscopie ultrasonique (UBM)
Fragments cristalliniens résiduels	Réaction inflammatoire due à des fragments corticaux ou nucléaires résiduels postopératoires. Confirmation par observation du segment postérieur

Attention clinique

L’endophtalmie tardive à C. acnes et la PUPPI (inflammation chronique non infectieuse) ont des présentations cliniques très similaires, ce qui peut prêter à confusion. La PUPPI est diagnostiquée après avoir exclu de manière certaine une endophtalmie infectieuse tardive. Un résultat de culture négatif ne permet pas d’exclure une infection ; par conséquent, si une infection est cliniquement suspectée, il est nécessaire de procéder à un traitement comme s’il s’agissait d’une infection.

Q Comment distinguer l'endophtalmie du TASS ?

A

Le délai d’apparition (TASS : 12 à 48 heures, endophtalmie aiguë : 3 à 7 jours), l’intensité de la douleur oculaire (TASS : légère, endophtalmie : sévère) et la présence ou non d’un œdème palpébral sont des points de différenciation importants. Le motif de l’œdème cornéen est également utile (TASS : diffus de limbe à limbe, endophtalmie : localisé). En cas de difficulté diagnostique, un prélèvement pour culture est effectué et un traitement antibiotique et stéroïdien est débuté simultanément.

Q Quelle est la différence entre l'endophtalmie tardive et la PUPPI ?

A

L’endophtalmie tardive est causée par une infection bactérienne telle que C. acnes, tandis que la PUPPI est une iridocyclite chronique idiopathique diagnostiquée après exclusion d’une infection, d’un déplacement de l’IOL ou de fragments cristalliniens résiduels. Les deux étant cliniquement similaires, une culture anaérobie et un test PCR de l’humeur aqueuse et du vitré sont nécessaires pour les différencier. Un diagnostic précis est crucial car les stratégies thérapeutiques diffèrent (infectieuse : antibiotiques + chirurgie ; non infectieuse : corticothérapie).

7. Traitement

7-1. Algorithme thérapeutique selon la sévérité de la forme aiguë

Stade 1 : Phase d’inflammation de la chambre antérieure (sans hypopyon)

• Augmentation de la fréquence des collyres antibiotiques (toutes les 1 à 2 heures)
• Surveillance quotidienne, attention à l’apparition de signes infectieux
• En cas d’aggravation, passer à l’injection intracamérulaire

Injection intracamérulaire (hors AMM) :

• Chlorhydrate de vancomycine : 0,1 mL d’une solution à 10 mg/mL
• Ceftazidime : 0,1 mL d’une solution à 20 mg/mL

Stade 2 : Phase d’hypopyon (sans opacité vitréenne)

• Lavage de la chambre antérieure + injection intracamérulaire et intravitréenne (hors AMM) :
  • Vancomycine 1 mg/0,1 mL
  • Ceftazidime (Modacine) 2 mg/0,1 mL
• Prélèvement de vitré (culture et test de sensibilité)

Stade 3 : Phase de trouble vitréen

• Vitrectomie (réalisée dès que possible)
  • Vitrectomie
  • Lavage intracapsulaire du cristallin + capsulotomie postérieure
  • Injection intravitréenne d’antibiotiques (vancomycine 1 mg/0,1 mL + ceftazidime 2 mg/0,1 mL)
• Si l’inflammation n’est pas sévère, l’implantaire peut être conservé

Prise en charge des récidives : Extraction de l’implantaire + capsulotomie totale

7-2. Recommandations de l’EVS (Endophthalmitis Vitrectomy Study)

L’EVS est un essai randomisé important qui a établi la stratégie thérapeutique de l’endophtalmie postopératoire⁸⁾.

• Acuité visuelle ≥ perception des mouvements de la main → Ponction du vitré (tap) + injection intravitréenne d’antibiotiques
• Acuité visuelle ≤ perception lumineuse → Vitrectomie par la pars plana (PPV) + injection intravitréenne d’antibiotiques donne un résultat significativement meilleur
• Antibiotiques systémiques (amikacine + ceftazidime) : Aucun bénéfice supplémentaire significatif dans l’EVS⁸⁾

7-3. Collyres et administration systémique

Collyres (6 fois par jour) :

1. Collyre de lévofloxacine (1,5 %)
2. Céfmenoxime collyre (0,5%)
3. Bétaméthasone collyre (0,1%)

Traitement systémique (cas graves ou risque de panophtalmie) :

• Imipénem/cilastatine : 1 g deux fois par jour en perfusion intraveineuse pendant 5 jours
• Lévofloxacine comprimé : 500 mg une fois par jour pendant 5 jours

7-4. Algorithme thérapeutique progressif pour les formes tardives

Les formes tardives ne nécessitent pas une vitrectomie en urgence. C’est une différence importante avec les formes aiguës. Il faut d’abord réaliser un bilan complet, exclure autant que possible un TASS ou une uvéite endogène, puis décider de la stratégie thérapeutique par étapes en fonction de l’évolution.

Étape	Indication	Traitement
Étape 1 : Bilan et diagnostic d’exclusion	Tous les cas	Prélèvement d’humeur vitrée → culture anaérobie et PCR ; exclusion d’un TASS ou d’une uvéite endogène
Étape 2 : Traitement conservateur	Cas légers ou premiers épisodes	Collyre antibiotique + collyre corticoïde ; surveillance de l’amélioration
Étape 3 : Vitrectomie	Cas d’aggravation ou de récidive	Vitrectomie + injection intravitréenne de vancomycine et ceftazidime
Étape 4 : Extraction de l’IOL + capsulotomie totale	Récidive multiple ou cas confirmé de C. acnes	Laisser le sac capsulaire entraîne une récidive, donc l’ablation complète est le dernier recours

Traitement conservateur (Étape 2) :

• Collyre de lévofloxacine (Cravit 1,5 %) : 6 fois par jour
• Collyre de céfmenoxime (Bestron collyre 0,5 %) : 6 fois par jour
• Collyre de bétaméthasone (Rinderon 0,1 %) : 6 fois par jour (anti-inflammatoire)

Injection intravitréenne / Chirurgie (Étape 3) :

• Injection intravitréenne de vancomycine 1 mg/0,1 mL (hors AMM)
• Injection intravitréenne de ceftazidime 2 mg/0,1 mL (hors AMM)
• La vitrectomie élimine l’opacité du vitré et prélève des échantillons du sac capsulaire pour examen bactériologique

Extraction de l’IOL et capsulotomie totale (Étape 4) :

L’endophtalmie tardive à C. acnes présente un risque élevé de récidive si l’implantaire et le sac capsulaire sont conservés. En cas de récidive ou d’infection confirmée à C. acnes, l’explantation de l’implantaire et la capsulotomie totale sont nécessaires. Après l’explantation, envisagez une correction visuelle par implant suturé ou implant à fixation sclérale.

Q La chirurgie est-elle obligatoire pour traiter une endophtalmie tardive ?

A

Dans les cas bénins ou primaires, un traitement conservateur par collyres antibiotiques et stéroïdiens peut améliorer la situation. Cependant, en cas d’aggravation ou de récidive, une vitrectomie est nécessaire. Pour les infections à C. acnes, laisser l’implantaire et le sac capsulaire expose à une récidive, donc une explantation de l’implantaire et une capsulotomie totale peuvent être nécessaires à terme.

8. Évolution et pronostic

Dans la forme aiguë, une vitrectomie précoce améliore le pronostic visuel. L’EVS a montré que la vitrectomie précoce améliore significativement le résultat visuel dans les cas avec une acuité visuelle de perception lumineuse ou moins ⁸⁾. Les entérocoques et les bacilles à Gram négatif (comme Pseudomonas aeruginosa) progressent rapidement et ont un mauvais pronostic. La conservation de l’implantaire dépend de la sévérité de l’inflammation. Les cas récidivants nécessitent l’explantation de l’implantaire et du sac capsulaire.

La forme tardive a un meilleur pronostic que la forme aiguë, mais en cas d’infection à C. acnes, si un biofilm persiste dans le sac capsulaire, les récidives se répètent. Le biofilm est constitué d’une matrice polysaccharidique produite par C. acnes, qui empêche la pénétration des antibiotiques. Cela explique la difficulté de détection par culture et la résistance au traitement (risque de récidive), et justifie l’exérèse complète du sac capsulaire.

9. Prévention

9-1. Stratégie de base de la prévention

La prévention des infections repose sur une approche en trois étapes.

• Préopératoire : réduction de la charge microbienne à la surface oculaire (désinfection à la povidone iodée)
• Peropératoire : minimisation de l’exposition aux microbes et administration d’antibiotiques intracamérulaires
• Postopératoire : réduction de la charge bactérienne jusqu’à la cicatrisation de la plaie

Mieux vaut prévenir que guérir

La désinfection préopératoire à la povidone iodée et l’administration d’antibiotiques intracamérulaires en fin d’intervention sont les méthodes de prévention les mieux établies. L’injection intracamérulaire de céfuroxime 1 mg/0,1 mL réduit le risque d’endophtalmie d’environ un cinquième.

9-2. Désinfection préopératoire

• Instillation de povidone iodée (PI) à 5-10% dans le sac conjonctival pendant au moins 3 minutes avant la chirurgie. Réduit significativement la charge bactérienne ⁹⁾
• La méthode de lavage répété avec une solution de PI à 0,25% toutes les 20 à 30 secondes pendant l’intervention (technique de Shimada) est également efficace ^{9, 10)}
• En cas d’allergie à la PI : utiliser la chlorhexidine à 0,02-0,05% comme alternative ⁹⁾

9-3. Administration intracamérulaire d’antibiotiques (mesure préventive la plus fondée sur des preuves)

• Céfuroxime 1 mg/0,1 mL : L’essai randomisé multicentrique de l’ESCRS (16 603 yeux) a montré un risque d’endophtalmie multiplié par 4,92 en l’absence d’utilisation ⁶⁾. Méta-analyse : OR 0,26 (IC à 95 % 0,15-0,45) ¹¹⁾. Formulation approuvée en Europe (Aprokam)
• Moxifloxacine : Méta-analyse : OR 0,29 (IC à 95 % 0,15-0,56) ¹²⁾. Des rapports indiquent une réduction du taux d’endophtalmie de base de 0,07 % à 0,02 % ³⁾
• Vancomycine intracamérulaire : Une association avec la rétinopathie vasculaire occlusive hémorragique (HORV) a été rapportée ; son utilisation systématique à titre prophylactique est fortement déconseillée ^{3, 11)}
• Une méta-analyse en réseau à grande échelle a montré que l’administration intracamérulaire d’antibiotiques réduit significativement le risque d’endophtalmie postopératoire, avec un effet préventif démontré pour le céfuroxime, la moxifloxacine, etc. ^{2, 13)}
• L’ajout d’antibiotiques topiques à l’administration intracamérulaire n’a pas montré de manière constante une réduction supplémentaire du taux d’endophtalmie ^{9, 11, 14, 15)}
• Aux doses standard, aucun effet nocif significatif sur l’endothélium cornéen n’est généralement observé, mais un surdosage a été associé à un œdème cornéen et à une diminution de la densité des cellules endothéliales ^{16, 17)}

9-4. Autres mesures préventives

• Insertion du LIO à l’aide d’un injecteur (pour éviter le contact avec la surface oculaire)
• Vérifier l’étanchéité de l’incision en fin d’intervention et terminer avec une pression intraoculaire d’environ 20 mmHg ou plus par perfusion de liquide
• Ajout d’antibiotiques au liquide de perfusion : effet préventif non prouvé
• Instillation topique d’antibiotiques avant et après la chirurgie : des rapports indiquent une réduction de la charge bactérienne à la surface oculaire, mais les preuves d’une réduction directe du taux d’endophtalmie ne sont pas aussi solides que pour l’administration intracamérulaire ^{3, 9, 18, 19)}. En cas d’administration prolongée ou répétée, attention à la sélection de bactéries résistantes ¹⁸⁾

9-5. Sujets en phase de recherche

Informations en phase de recherche

Ce qui suit est une information en phase de recherche ou limitée à certaines régions, et n’est pas encore établi comme traitement standard à l’heure actuelle.

• Standardisation des antibiotiques intracamérulaires : Le céfuroxime est approuvé en Europe (Aprokam), mais pas aux États-Unis ni au Japon. Des erreurs de dilution lors de la préparation hospitalière ont été signalées comme cause de toxicité grave ³⁾
• Chimioprophylaxie sans gouttes : Des rapports indiquent que les schémas utilisant uniquement des antibiotiques intracamérulaires ne montrent pas de différence de taux d’infection par rapport aux groupes utilisant également des gouttes ^{3, 15)}. Cependant, les essais comparatifs prospectifs sont limités, et le choix doit tenir compte des risques du patient et de l’état de l’incision.
• HORV (vascularite rétinienne occlusive hémorragique) : Toxicité oculaire tardive survenant après administration intracamérulaire de vancomycine. Le mécanisme est inconnu. Un registre conjoint ASCRS/ASRS collecte des cas ³⁾
• Tendances de la résistance : Une augmentation mondiale des CNS résistants aux fluoroquinolones a été rapportée, et une révision des schémas prophylactiques est envisagée.
• Séquençage de nouvelle génération (NGS) : L’analyse du microbiome intraoculaire devrait améliorer le diagnostic des endophtalmies chroniques à culture négative ⁴⁾
• Nouvelles voies d’administration : Les voies transzonulaire et pars plana pour l’administration intravitréenne d’antibiotiques sont étudiées, mais les essais randomisés contrôlés à grande échelle manquent ³⁾

Pour plus de détails sur les stratégies de prévention, voir l’article séparé « Prévention des infections dans la chirurgie de la cataracte ».

Q Existe-t-il des moyens de prévenir l'endophtalmie après une chirurgie de la cataracte ?

A

La désinfection préopératoire à la povidone iodée et l’administration intracamérulaire d’antibiotiques (céfuroxime 1 mg/0,1 mL, etc.) en fin d’intervention sont les méthodes de prévention les plus fondées sur des preuves. L’essai randomisé multicentrique de l’ESCRS a montré que l’administration intracamérulaire de céfuroxime réduit le risque d’endophtalmie d’environ cinq fois. La vancomycine n’est pas recommandée en prophylaxie de routine en raison du risque de vascularite rétinienne occlusive hémorragique (HORV).

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