Postoperative Endophthalmitis (Postoperative Endophthalmitis)

Auf einen Blick: Wichtige Punkte

Wesentliche Punkte dieser Erkrankung

• Die postoperative Endophthalmitis ist eine schwerwiegende Komplikation im Zusammenhang mit der Kataraktoperation, die zu einer starken intraokularen Entzündung führt. Je nach Zeitpunkt des Auftretens wird sie in akut (innerhalb der ersten Woche postoperativ), subakut (innerhalb des ersten Monats) und verzögert (nach dem ersten Monat) unterteilt.
• Die Gesamtinzidenz beträgt etwa 0,04–0,05 % und ist rückläufig. Durch die Verbreitung intrakameraler Antibiotika sank sie nach 2010 auf 0,063 %.
• Der häufigste Erreger der akuten Form ist koagulasenegativer Staphylokokkus (CNS). Enterokokken und Pseudomonas aeruginosa sind mit rascher Progression und schlechter Prognose verbunden.
• Der repräsentative Erreger der verzögerten Form ist Cutibacterium acnes (früher Propionibacterium acnes), der im Kapselsack einen Biofilm bildet und dort verbleibt, was als „pseudophake chronische Endophthalmitis“ bezeichnet wird.
• Die akute Form ist gekennzeichnet durch Augenschmerzen, Hypopyon und Glaskörpertrübung, die innerhalb von Stunden fortschreiten, sodass innerhalb von 48 Stunden eine Therapieentscheidung getroffen werden muss.
• Die verzögerte Form ist durch eine weiße Plaque auf der Rückseite der IOL gekennzeichnet, mit leichten Augenschmerzen. Eine notfallmäßige Vitrektomie ist nicht erforderlich; die Priorität liegt in der gründlichen Abklärung.
• Die Abgrenzung zum TASS (toxisches Vordersegmentsyndrom), zur endogenen Uveitis und zur PUPPI ist wichtig.
• Bei der akuten Form wird basierend auf den EVS-Ergebnissen eine frühe Vitrektomie empfohlen, wenn das Sehvermögen unter Lichtwahrnehmung liegt.
• Bei der verzögerten Form ist bei bestätigten C.-acnes-Fällen die IOL-Explanation und totale Kapsulektomie der letzte Ausweg, um ein Rezidiv zu verhindern.
• Grundlage der Prävention ist die präoperative Desinfektion mit Povidon-Iod und die intrakamerale Antibiotikagabe am Ende der Operation.

1. Was ist eine postoperative Endophthalmitis?

Nach einer Kataraktoperation wird eine operationsbedingte schwere intraokulare Entzündung als Endophthalmitis bezeichnet. Sie wird hauptsächlich durch bakterielle Infektionen verursacht, aber auch eine sterile Entzündung (TASS) kann auftreten. Je nach Zeitpunkt des Auftretens wird sie wie folgt unterteilt:

Klassifikation	Auftretenszeitpunkt	Haupterreger	Dringlichkeit
Akut	Innerhalb von 1 Woche postoperativ	CNS, Staphylococcus aureus, gramnegative Stäbchen, Enterokokken	Notfalloperation erforderlich
Subakut	Innerhalb eines Monats nach der Operation	Schwach virulente Bakterien wie S. epidermidis	Sofortige Beurteilung erforderlich
Spät	Ein Monat oder mehr nach der Operation	C. acnes, S. epidermidis usw.	Priorität für weitere Untersuchungen, keine Notoperation erforderlich

Die akute Form verläuft fulminant und heilt ohne invasiven Eingriff nicht aus. Die Spätform manifestiert sich oft über Monate bis Jahre als chronische anteriore Uveitis, wobei vor allem C. acnes, das im Kapselsack eingeschlossen ist, einen Biofilm bildet und sich vermehrt.

Hinweis: Spätinfektionen nach Glaukom-Filtrationsoperationen (Filterkissen-assoziierte Endophthalmitis) unterscheiden sich, da auch gramnegative Stäbchen Erreger sind und häufig ein akuter Beginn vorliegt; sie werden daher vom Gegenstand dieses Artikels ausgeschlossen.

2. Epidemiologie

Die Inzidenz der Endophthalmitis nach Kataraktoperation ist heutzutage mit etwa 0,04–0,1 % niedrig; im US-amerikanischen IRIS-Register (2013–2017) betrug sie 0,04 %, und eine große Metaanalyse berichtete insgesamt 0,066 % ^{1, 2)}. Die Einführung von intrakameralen Antibiotika hat gezeigt, dass die Inzidenz weiter gesenkt werden kann ^{2, 6, 11, 13)}.

Die meisten akuten postoperativen Endophthalmitiden treten innerhalb einer Woche nach der Operation auf; daher erfordern starke Augenschmerzen und ein rascher Sehverlust in der frühen postoperativen Phase eine notfallmäßige Beurteilung ³⁾.

Häufigkeitsdaten allein für die Spätendophthalmitis sind begrenzt, aber die Inzidenz der nichtinfektiösen chronischen Entzündung (PUPPI: Prolonged Undifferentiated Postoperative Pseudophakic Iridocyclitis) wurde in einer großen Studie auf 1,68 % der Kataraktoperationspatienten geschätzt ⁴⁾, was die Bedeutung des Problems der postoperativen chronischen Entzündung, sowohl infektiös als auch nichtinfektiös, unterstreicht.

3. Ätiologie und Krankheitserreger

Infektionswege

Weg	Inhalt
Intraoperative Infektion	Der häufigste Weg ist das Einschleppen von an der IOL haftenden Bakterien in das Auge. Auch Kontakt mit der Wunde beim Einführen des Injektors kann zu Kontamination führen.
Postoperative Infektion	In der frühen postoperativen Phase, wenn der Wundverschluss unzureichend ist, können Bakterien der Augenoberfläche aufgrund des Druckunterschieds zwischen Innen- und Außenauge in die Vorderkammer zurückfließen.

Die körpereigene Standortflora des Patienten am Lidrand und der Bindehaut ist die Hauptinfektionsquelle³⁾. Der klare Hornhautschnitt hat eine schwächere Ventilstruktur als der Skleratunnelschnitt, was einen postoperativen Rückfluss begünstigt³⁾.

Erreger der akuten Form

• Koagulase-negative Staphylokokken (KNS) : am häufigsten. S. epidermidis ist repräsentativ³⁾
• Staphylococcus aureus : schnelle Gewebezerstörung durch Toxinproduktion. MRSA nimmt ebenfalls zu
• Streptokokken : hämolytische Streptokokken usw., mäßige Toxizität
• Gram-negative Stäbchen wie Pseudomonas aeruginosa : heftige Entzündung durch Endotoxine, hohes Risiko einer Entwicklung zur Panophthalmitis
• Enterokokken (Enterococcus) : schlechte Prognose. Cepheme sind unwirksam

Gram-positive Bakterien machen den Großteil aus (ca. 94%)³⁾.

Erreger der Spätform

• Cutibacterium acnes : Der typischste Erreger der Spätform. Anaerobes grampositives Stäbchenbakterium, Haut- und Bindehautsack-Kommensale. Es bildet Biofilme im Kapselsack und vermehrt sich, was Monate bis Jahre nach der Operation zur Infektion führt. Aufgrund der Lokalisation in den Falten der IOL-Haptik und der Hinterkapsel ist der Nachweis schwierig.
• Staphylococcus epidermidis : Schwach virulenter grampositiver Kokkus, auch Haupterreger der postoperativen Endophthalmitis im Allgemeinen⁵⁾

Vergleich akute vs. Spätform

Merkmal	Akute Form	Spätform
Auftretenszeitpunkt	Innerhalb von 1 Woche postoperativ	Ab 1 Monat postoperativ
Augenschmerz	Stark (Schmerz bei 75%)	Leicht oder fehlend
Erreger	CNS, S. aureus, gramnegative Stäbchen usw.	C. acnes, S. epidermidis usw.
Verlauf	Akut / fulminant	Chronisch / persistierend
Weiße Plaque	Selten	Charakteristisch für C.-acnes-Infektion
Notoperation	Erforderlich	Nicht erforderlich (gründliche Untersuchung priorisieren)

4. Risikofaktoren

Allgemeine Risikofaktoren für postoperative Endophthalmitis

Die wichtigsten Risikofaktoren basierend auf der multizentrischen ESCRS-RCT (16.603 Augen) sind unten aufgeführt⁶⁾.

Risikofaktor	Risikoerhöhung	Quelle
Hintere Kapselruptur und Glaskörperprolaps	Bis zu 10-fach (OR 4,95; 95%-KI 1,68-14,6)	3, 6)
Kein intrakamerales Cefuroxim	4,92-fach (95%-KI 1,87-12,9)	6)
Klare Hornhautinzision	5,88-fach (95%-KI 1,34-25,9)	6)
Silikon-IOL (vs. Acryl)	3,13-fach (95%-KI 1,47-6,67)	6)
Hohes Alter und Immunschwäche	Signifikant	3)
Wundleckage (1. postoperativer Tag) · Untere Inzision	Signifikant	3)
Verlängerte Operationszeit · Unerfahrener Chirurg	Signifikant	3)
Aktive Blepharitis · Tränensackobstruktion	Signifikant	3)

Risikofaktoren für chronische Entzündung nach Kataraktoperation (PUPPI)

Eine große epidemiologische Studie mit dem IRIS-Register (7.513.604 Patienten) identifizierte Risikofaktoren, die mit chronischen Entzündungen nach Kataraktoperationen verbunden sind⁴⁾.

• Weiblich (IRR 1,14; 95%-KI 1,12–1,15)
• Diabetes (IRR 1,87; 95%-KI 1,84–1,90)
• Beidseitige Operation (IRR 1,10; 95%-KI 1,09–1,12)
• 51–60 Jahre (höchste Inzidenz mit 1,80 %)

5. Klinisches Bild und Diagnose

5-1. Akute Form

Subjektive Symptome:

• Sehverschlechterung (bei 94 % vorhanden, rasch fortschreitend) ³⁾
• Starke Augenschmerzen (75 % mit Schmerzen). Begleitet von ziliarem Injektionszeichen
• Rötung (ziliares Injektionszeichen, perikeratisches Injektionszeichen)
• Augensekretion und Lidödem (charakteristisch für infektiöse Endophthalmitis, bei TASS normalerweise nicht vorhanden)

Verlauf der klinischen Befunde:

Frühe bis mittlere Befunde

Vorderkammerentzündung (Zellen, Flare) : tritt von Anfang an auf. Schreitet innerhalb von Stunden fort.

Fibrinausfällung : Proteinausfällung in der Vorderkammer. Geht in ein Hypopyon über.

Hypopyon : charakteristischer Befund einer infektiösen Endophthalmitis. Weißer, schichtartiger Eiter am Boden der Vorderkammer.

Ziliares Injektionszeichen : wird im Hypopyon-Stadium zusammen mit Augenschmerzen deutlicher.

Hornhautödem : oft lokalisiert (im Gegensatz zum diffusen Limbus-zu-Limbus-Ödem bei TASS).

Fortgeschrittene bis schwere Befunde

Glaskörpertrübung: Der Fundus ist schwer einzusehen. Dies ist ein Zeichen für eine schnelle Verschlechterung; nach Aussaat in den Glaskörper heilt die Erkrankung ohne chirurgischen Eingriff nicht aus.

Netzhautblutung, Infiltration und Nekrose: Kann zu irreversiblen Sehfunktionsstörungen führen.

Lidschwellung und Augenausfluss: Charakteristisch für eine infektiöse Endophthalmitis, ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal zum TASS.

Fortschreiten zur Panophthalmitis: Hohes Risiko bei gramnegativen Stäbchen (Pseudomonas aeruginosa etc.) und Streptokokken.

5-2. Spättyp

Subjektive Symptome:

• Chronische oder anhaltende Symptome einer anterioren Uveitis (Rötung, Sehverschlechterung)
• Auftreten mehrere Monate bis Jahre nach der Operation
• Augenschmerzen sind aufgrund der geringen Virulenz oft mild
• Augenausfluss und Lidschwellung sind weniger ausgeprägt als beim akuten Typ

Charakteristische klinische Befunde:

• Weiße Plaque auf der Linsenhinterfläche (IOL): Charakteristisch für eine C.-acnes-Infektion. Biofilmartige weiße Ablagerung lokalisiert auf der IOL-Oberfläche oder der Hinterkapsel, häufig bei verzögerter Endophthalmitis durch C. acnes.
• Vorderkammerentzündung, KP (Präzipitate auf der Hornhautrückfläche), Fibrin: Typische Befunde einer chronischen Iridozyklitis.
• Glaskörpertrübung: Leicht bis mittelschwer.
• Hypopyon: Kann in schweren Fällen auftreten.

Wenn eine beidseitige Augenentzündung verzögert auftritt, ist eine endogene Uveitis wahrscheinlich, daher ist eine gründliche Untersuchung erforderlich. Tritt sie zeitlich nach einer Operation auf und ist beidseitig, sollte auch eine sympathische Ophthalmie differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen werden.

5-3. Untersuchungen und definitive Diagnose

Untersuchung	Ziel
Spaltlampenuntersuchung	Beurteilung der Vorderkammerentzündung (Zellen, Flare), Fibrin, Hypopyon, weiße Plaques auf der IOL-Hinterfläche
Gonioskopie	Erkennung eines mit der Spaltlampe nicht sichtbaren Kammerwinkelhypopyons (angle hypopyon)
Fundusuntersuchung und Weitwinkelfunduskamera	Beurteilung von Glaskörpertrübungen und Netzhautläsionen im einsehbaren Bereich
B-Bild-Sonographie	Beurteilung von Glaskörpertrübungen und Netzhautablösung bei schlechter Funduseinsicht
Entnahme von Kammerwasser und Glaskörperflüssigkeit	Einsendung für Abstrich, aerobe + anaerobe Kultur und PCR. Bei verzögerter Form ist eine anaerobe Kultur über mindestens 14 Tage für C. acnes obligatorisch
PCR-Test	Kann Bakterien-DNA auch bei negativer Kultur nachweisen. Bei C. acnes auf das 16S-rRNA-Gen abzielen
Elektroretinogramm (ERG)	Abgeschwächte b-Welle ist ein ungünstiger Prognosefaktor

Die definitive Diagnose basiert auf der Identifizierung des Erregers. Die Identifizierungsrate ist nicht immer hoch, aber sie ist für die Auswahl eines wirksamen Antibiotikums und die Abgrenzung zur aseptischen Endophthalmitis unerlässlich; sie muss daher immer durchgeführt werden.

Q Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit einer Endophthalmitis nach einer Kataraktoperation?

A

Heutzutage liegt sie bei etwa 0,04–0,05 % (1 von 2.000–2.500). Es gibt Berichte, dass sie durch den Einsatz intrakameraler Antibiotika (z. B. Cefuroxim 1 mg/0,1 ml) auf 0,02 % gesenkt werden kann. In der multizentrischen ESCRS-Studie wurde das Endophthalmitis-Risiko in der Gruppe mit intrakameralem Cefuroxim auf etwa ein Fünftel reduziert.

Q Wenn ich am Tag nach einer Kataraktoperation Augenschmerzen habe, handelt es sich dann um eine Endophthalmitis?

A

Leichte Schmerzen und Rötung am ersten postoperativen Tag sind oft normale Reaktionen. Bei starken Augenschmerzen, schnellem Sehverlust oder Hypopyon (Eiter in der Vorderkammer) sollte eine Endophthalmitis vermutet und eine Notfallbehandlung aufgesucht werden. Die infektiöse Endophthalmitis tritt meist 3–7 Tage nach der Operation mit starken Schmerzen auf, während das TASS-Syndrom typischerweise 12–48 Stunden postoperativ mit geringeren Schmerzen einhergeht.

Q Kann eine Endophthalmitis auch mehr als ein Jahr nach einer Kataraktoperation auftreten?

A

C. acnes kann im Kapselsack einen Biofilm bilden und latent bleiben; es wurden Fälle berichtet, die Jahre nach der Operation auftraten. Bei anhaltender Vorderkammerentzündung lange nach der Operation sollte an eine verzögerte Endophthalmitis gedacht werden. Der Nachweis einer weißen Plaque auf der Hinterfläche der Intraokularlinse (IOL) im Spaltlampenmikroskop ist ein diagnostischer Hinweis.

6. Differenzialdiagnose

Abgrenzung zum TASS (bei akuter Form am wichtigsten)

Merkmal	Akute Endophthalmitis	TASS
Zeitpunkt des Auftretens	3–7 Tage postoperativ	12–48 Stunden postoperativ
Augenschmerz	Stark (75% mit Schmerz)	Leicht oder fehlend
Lidschwellung	Charakteristisch	Normalerweise nicht
Augensekret	Vorhanden	Nicht vorhanden
Hornhautödem	Häufig lokalisiert	Diffus (Limbus zu Limbus)
Hinterer Augenabschnitt	Glaskörpertrübung, Netzhautläsion	Normalerweise nicht beteiligt
Steroidansprechen	Schlecht	Schnell
Verlauf	Rasche Verschlechterung innerhalb weniger Stunden	Langsam

Vorgehen, wenn TASS nicht ausgeschlossen werden kann

Wenn eine infektiöse Endophthalmitis nicht ausgeschlossen werden kann, Kulturen entnehmen und gleichzeitig Antibiotika und Steroide beginnen. Rasche Verschlechterung (innerhalb weniger Stunden) deutet auf eine Infektion hin; frühe Vitrektomie erwägen. Bei langsamer Verschlechterung TASS, verzögerte Endophthalmitis oder endogene Uveitis in Betracht ziehen, aber keine erfordert eine Notoperation; sorgfältig abklären.

Wichtige Differenzialdiagnosen der verzögerten Form

Differenzialdiagnose	Differenzialdiagnostische Punkte
TASS	Tritt innerhalb von 12–48 Stunden postoperativ auf. Nicht infektiös. Diffuses Hornhautödem ist charakteristisch.
Akute infektiöse Endophthalmitis	Tritt innerhalb der ersten Woche postoperativ auf. Starke Augenschmerzen mit Lidödem und Sekretion. Notoperation erforderlich.
Endogene Uveitis	Bei verzögertem und bilateralem Auftreten in Betracht ziehen. Systemische Suche nach HLA-B27, Sarkoidose usw. erforderlich
Sympathische Ophthalmie	Bei verzögertem Auftreten nach Operation und bilateralem Befall in Betracht ziehen
PUPPI (persistierende pseudophake Uveitis)	Chronische Iridozyklitis unbekannter Ursache nach Ausschluss von Infektion, IOL-Dislokation, verbliebenen Linsenfragmenten und rezidivierender Uveitis 4, 7)
IOL-Dislokation, Irisreibung	Mechanische Reizung durch abnorme IOL-Position. Beurteilung mittels Ultraschallbiomikroskopie (UBM)
Verbliebene Linsenfragmente	Entzündungsreaktion durch postoperativ verbliebene kortikale oder nukleäre Fragmente. Bestätigung durch Beobachtung des hinteren Segments

Klinischer Hinweis

Die verzögerte Endophthalmitis durch C. acnes und die PUPPI (nichtinfektiöse chronische Entzündung) haben ein sehr ähnliches klinisches Bild, was zu Verwechslungen führen kann. Die PUPPI wird diagnostiziert, nachdem eine infektiöse verzögerte Endophthalmitis sicher ausgeschlossen wurde. Eine negative Kultur schließt eine Infektion nicht aus; daher ist bei klinischem Infektionsverdacht die Entscheidung zu treffen, die Behandlung als Infektion fortzuführen.

Q Wie unterscheidet man Endophthalmitis von TASS?

A

Der Zeitpunkt des Auftretens (TASS: 12–48 Stunden, akute Endophthalmitis: 3–7 Tage), das Ausmaß der Augenschmerzen (TASS: leicht, Endophthalmitis: stark) und das Vorhandensein von Lidödemen sind wichtige Unterscheidungsmerkmale. Auch das Muster des Hornhautödems ist hilfreich (TASS: diffus von Limbus zu Limbus, Endophthalmitis: lokalisiert). Bei diagnostischen Schwierigkeiten wird eine Kultur entnommen und gleichzeitig eine Antibiotika- und Steroidtherapie begonnen.

Q Was ist der Unterschied zwischen verzögerter Endophthalmitis und PUPPI?

A

Die verzögerte Endophthalmitis wird durch eine bakterielle Infektion wie C. acnes verursacht, während die PUPPI eine chronische Iridozyklitis unbekannter Ursache ist, die nach Ausschluss von Infektion, IOL-Dislokation oder verbliebenen Linsenfragmenten diagnostiziert wird. Da beide klinisch ähnlich sind, sind eine anaerobe Kultur und ein PCR-Test des Kammerwassers und Glaskörpers zur Unterscheidung erforderlich. Eine genaue Differenzierung ist wichtig, da die Behandlungsstrategien unterschiedlich sind (infektiös: Antibiotika + Operation; nicht infektiös: Steroidtherapie).

7. Behandlung

7-1. Schweregradabhängiger Behandlungsalgorithmus für die akute Form

Stadium 1: Entzündungsphase der Vorderkammer (ohne Hypopyon)

• Steigerung der Häufigkeit antibiotischer Augentropfen (alle 1–2 Stunden)
• Tägliche Nachsorge, Achtung auf Anzeichen einer Infektion
• Bei Verschlechterung Übergang zur intravitrealen Injektion

Intrakamerale Injektion (nicht erstattungsfähig):

• Vancomycin-Hydrochlorid: 0,1 ml einer 10 mg/ml Lösung
• Ceftazidim: 0,1 ml einer 20 mg/ml Lösung

Stadium 2: Hypopyon-Phase (ohne Glaskörpertrübung)

• Vorderkammerspülung + intrakamerale und intravitreale Injektion (nicht erstattungsfähig):
  • Vancomycin 1 mg/0,1 ml
  • Ceftazidim (Modacin) 2 mg/0,1 ml
• Glaskörperaspiration (Kultur und Empfindlichkeitstest)

Stadium 3: Glaskörpertrübungsphase

• Vitrektomie (so früh wie möglich durchführen)
  • Vitrektomie
  • Intrakapsuläre Linsenspülung + hintere Kapsulektomie
  • Intravitreale Antibiotikainjektion (Vancomycin 1 mg/0,1 ml + Ceftazidim 2 mg/0,1 ml)
• Bei geringer Entzündung kann die IOL belassen werden

Vorgehen bei Rezidiv: IOL-Entfernung + vollständige Kapsulektomie

7-2. Empfehlungen der EVS (Endophthalmitis Vitrectomy Study)

Die EVS ist eine wichtige randomisierte kontrollierte Studie, die die Behandlungsstrategie für postoperative Endophthalmitis festgelegt hat⁸⁾.

• Sehschärfe ≥ Handbewegungen → Glaskörperpunktion (Tap) + intravitreale Antibiotikainjektion
• Sehschärfe ≤ Lichtwahrnehmung → Pars-plana-Vitrektomie (PPV) + intravitreale Antibiotikainjektion führt zu signifikant besseren Ergebnissen
• Systemische Antibiotika (Amikacin + Ceftazidim): Kein signifikanter zusätzlicher Nutzen in der EVS⁸⁾

7-3. Augentropfen und systemische Gabe

Augentropfen (6-mal täglich) :

1. Levofloxacin-Augentropfen (1,5 %)
2. Cefmenoxim Augentropfen (0,5%)
3. Betamethason Augentropfen (0,1%)

Systemische Therapie (schwere Fälle oder Risiko einer Panophthalmitis) :

• Imipenem/Cilastatin: 1 g zweimal täglich intravenös über 5 Tage
• Levofloxacin Tablette: 500 mg einmal täglich über 5 Tage

7-4. Stufenweiser Therapiealgorithmus für die verzögerte Form

Die verzögerte Form erfordert keine notfallmäßige Vitrektomie. Dies ist ein wichtiger Unterschied zur akuten Form. Zunächst sollte eine gründliche Untersuchung erfolgen, um ein TASS oder eine endogene Uveitis möglichst auszuschließen, und dann schrittweise die Therapiestrategie je nach Verlauf festgelegt werden.

Schritt	Indikation	Therapie
Schritt 1: Abklärung und Ausschlussdiagnostik	Alle Fälle	Glaskörperflüssigkeitsentnahme → anaerobe Kultur und PCR; Ausschluss von TASS und endogener Uveitis
Schritt 2: Konservative Therapie	Leichte oder erstmalige Fälle	Antibiotika-Augentropfen + Steroid-Augentropfen; Beobachtung auf Besserung
Schritt 3: Vitrektomie	Verschlechterung oder Rezidiv	Vitrektomie + intravitreale Injektion von Vancomycin und Ceftazidim
Schritt 4: IOL-Entfernung + vollständige Kapsulektomie	Mehrfachrezidiv oder bestätigter C. acnes-Fall	Belassen der Kapsel führt zu Rezidiv, daher ist die vollständige Entfernung die letzte Option

Konservative Therapie (Schritt 2):

• Levofloxacin-Augentropfen (Cravit 1,5 %): 6-mal täglich
• Cefmenoxim-Augentropfen (Bestron Augentropfen 0,5 %): 6-mal täglich
• Betamethason-Augentropfen (Rinderon 0,1 %): 6-mal täglich (entzündungshemmend)

Intravitreale Injektion / Operation (Schritt 3):

• Intravitreale Injektion von Vancomycin 1 mg/0,1 mL (nicht erstattungsfähig)
• Intravitreale Injektion von Ceftazidim 2 mg/0,1 mL (nicht erstattungsfähig)
• Die Vitrektomie entfernt Glaskörpertrübungen und entnimmt Proben aus der Kapsel zur bakteriologischen Untersuchung

IOL-Entfernung und vollständige Kapsulektomie (Schritt 4):

Eine verzögerte Endophthalmitis durch C. acnes hat ein hohes Rezidivrisiko, wenn IOL und Kapselsack belassen werden. Bei erneuten Rezidiven oder bestätigter C.-acnes-Infektion sind IOL-Explanation und vollständige Kapselsackentfernung erforderlich. Nach IOL-Explanation sollte eine Sehkorrektur durch eine genähte IOL oder eine intrakleral fixierte IOL erwogen werden.

Q Ist eine Operation zur Behandlung einer verzögerten Endophthalmitis zwingend erforderlich?

A

Bei leichten Erstmanifestationen kann eine konservative Behandlung mit antibiotischen und steroidalen Augentropfen zu einer Besserung führen. Bei Verschlechterung oder Rezidiv ist jedoch eine Vitrektomie erforderlich. Bei C.-acnes-Infektion führt das Belassen von IOL und Kapselsack zu Rezidiven, sodass letztlich eine IOL-Explanation und vollständige Kapselsackentfernung notwendig werden können.

8. Verlauf und Prognose

Bei der akuten Form verbessert eine frühzeitige Vitrektomie die Sehprognose. Die EVS zeigte, dass eine frühe PPV bei Patienten mit Lichtscheinwahrnehmung oder schlechterer Sehschärfe das Sehergebnis signifikant verbessert ⁸⁾. Enterokokken und gramnegative Stäbchen (z. B. Pseudomonas aeruginosa) schreiten schnell voran und haben eine schlechte Prognose. Die Erhaltung der IOL hängt vom Schweregrad der Entzündung ab. Rezidivfälle erfordern die Entfernung von IOL und Kapselsack.

Die verzögerte Form hat eine bessere Prognose als die akute Form, aber bei C.-acnes-Infektion kommt es zu wiederholten Rezidiven, wenn ein Biofilm im Kapselsack verbleibt. Der Biofilm besteht aus einer von C. acnes produzierten Polysaccharidmatrix, die das Eindringen von Antibiotika behindert. Dies erklärt die schwierige kulturelle Nachweisbarkeit und die Therapieresistenz (Rezidivrisiko) und ist der Grund für die letztendlich notwendige vollständige Kapselsackentfernung.

9. Prävention

9-1. Grundlegende Präventionsstrategie

Die Infektionsprävention basiert auf einem dreistufigen Ansatz.

• Präoperativ: Reduktion der mikrobiellen Belastung der Augenoberfläche (Desinfektion mit Povidon-Iod)
• Intraoperativ: Minimierung der Exposition gegenüber Mikroben und intrakamerale Antibiotikagabe
• Postoperativ: Reduktion der Bakterienlast bis zur Wundheilung

Vorbeugen ist besser als Heilen

Die präoperative Desinfektion mit Povidon-Iod und die intrakamerale Antibiotikagabe am Ende der Operation sind die am besten evidenzbasierten Präventionsmethoden. Die intrakamerale Gabe von Cefuroxim 1 mg/0,1 ml reduziert das Endophthalmitisrisiko auf etwa ein Fünftel.

9-2. Präoperative Desinfektion

• Instillation von 5-10% Povidon-Iod (PI) für mindestens 3 Minuten vor der Operation in den Bindehautsack. Reduziert die Bakterienlast signifikant ⁹⁾
• Die Methode der wiederholten Spülung mit 0,25% PI-Lösung alle 20-30 Sekunden während der Operation (Shimada-Technik) ist ebenfalls wirksam ^{9, 10)}
• Bei PI-Allergie: Chlorhexidin 0,02-0,05% als Alternative verwenden ⁹⁾

9-3. Intrakamerale Antibiotikagabe (evidenzbasierte Präventionsmaßnahme)

• Cefuroxim 1 mg/0,1 ml: Die multizentrische ESCRS-RCT (16.603 Augen) zeigte ein 4,92-fach erhöhtes Endophthalmitisrisiko bei Nichtanwendung ⁶⁾. Metaanalyse: OR 0,26 (95%-KI 0,15-0,45) ¹¹⁾. In Europa zugelassenes Präparat (Aprokam) verfügbar
• Moxifloxacin: Metaanalyse: OR 0,29 (95%-KI 0,15-0,56) ¹²⁾. Berichte zeigen eine Senkung der Endophthalmitis-Baseline-Rate von 0,07% auf 0,02% ³⁾
• Intrakamerale Vancomycin-Gabe: Ein Zusammenhang mit hämorrhagischer okklusiver retinaler Vaskulitis (HORV) wurde berichtet; die routinemäßige Anwendung zur Prophylaxe wird nicht empfohlen ^{3, 11)}
• Eine große Netzwerk-Metaanalyse zeigte, dass die intrakamerale Antibiotikagabe das Risiko einer postoperativen Endophthalmitis signifikant senkt, wobei für Cefuroxim, Moxifloxacin usw. ein präventiver Effekt nachgewiesen wurde ^{2, 13)}
• Die zusätzliche Gabe von topischen Antibiotika zur intrakameralen Antibiotikagabe hat keine konsistente weitere Senkung der Endophthalmitis-Inzidenz gezeigt ^{9, 11, 14, 15)}
• Bei Standarddosierung wird keine signifikante schädigende Wirkung auf das Hornhautendothel angenommen, aber bei Überdosierung wurden Hornhautödem und verminderte Endothelzelldichte berichtet ^{16, 17)}

9-4. Weitere Präventionsmaßnahmen

• IOL-Insertion mit Injektor (Vermeidung von Kontakt mit der Augenoberfläche)
• Am Ende der Operation Wundverschluss überprüfen und mit einem Augeninnendruck von etwa 20 mmHg oder mehr durch Infusionsflüssigkeit beenden
• Zugabe von Antibiotika zur Infusionsflüssigkeit: Präventiver Effekt nicht nachgewiesen
• Topische Antibiotika-Augentropfen vor und nach der Operation: Berichte zeigen eine Reduktion der Bakterienlast auf der Augenoberfläche, aber die Evidenz für eine direkte Senkung der Endophthalmitisrate ist nicht so stark wie bei intrakameraler Gabe ^{3, 9, 18, 19)}. Bei längerer oder wiederholter Anwendung auf Selektion resistenter Bakterien achten ¹⁸⁾

9-5. Themen in der Forschungsphase

Informationen aus der Forschungsphase

Das Folgende sind Informationen aus der Forschungsphase oder auf bestimmte Regionen beschränkt und derzeit nicht als Standardbehandlung etabliert.

• Standardisierung intraokularer Antibiotika: Cefuroxim ist in Europa zugelassen (Aprokam), aber nicht in den USA oder Japan. Es wurde über Verdünnungsfehler bei der Krankenhauszubereitung berichtet, die zu schwerer Toxizität führen ³⁾
• Tropfenfreie Chemoprophylaxe: Berichten zufolge gibt es keinen Unterschied in der Infektionsrate zwischen Schemata mit nur intraokularen Antibiotika und solchen mit zusätzlichen Augentropfen ^{3, 15)}. Prospektive Vergleichsstudien sind jedoch begrenzt, und die Auswahl muss das Patientenrisiko und den Wundzustand berücksichtigen.
• HORV (hämorrhagische okklusive retinale Vaskulitis): Späte Augentoxizität nach intraokularer Gabe von Vancomycin. Der Mechanismus ist unbekannt. Ein gemeinsames Register von ASCRS/ASRS sammelt Fälle ³⁾
• Resistenztrends: Weltweit wird über eine Zunahme Fluorchinolon-resistenter koagulase-negativer Staphylokokken berichtet, und eine Überarbeitung der Prophylaxeschemata wird erwogen.
• Next-Generation-Sequencing (NGS): Die Analyse des intraokularen Mikrobioms soll die Diagnose von kulturnegativen chronischen Endophthalmitiden verbessern ⁴⁾
• Neue Verabreichungswege: Die transzonuläre und pars-plana-Verabreichung von intravitrealen Antibiotika wird untersucht, aber es fehlen große randomisierte kontrollierte Studien ³⁾

Einzelheiten zu Präventionsstrategien finden Sie im separaten Artikel „Infektionsprophylaxe bei Kataraktchirurgie“.

Q Gibt es Möglichkeiten, eine Endophthalmitis nach Kataraktoperation zu verhindern?

A

Die präoperative Desinfektion mit Povidon-Iod und die intraokulare Gabe von Antibiotika (Cefuroxim 1 mg/0,1 ml usw.) am Ende der Operation sind die am besten evidenzbasierten Präventionsmethoden. Die multizentrische ESCRS-Studie zeigte, dass die intraokulare Gabe von Cefuroxim das Endophthalmitis-Risiko um etwa das Fünffache senkt. Vancomycin wird aufgrund des Risikos einer hämorrhagischen okklusiven retinalen Vaskulitis (HORV) nicht zur routinemäßigen Prophylaxe empfohlen.

10. Referenzen

1. Pershing S, Lum F, Hsu S, Kelly SP, Chiang MF, Rich WL 3rd, Parke DW 2nd. Endophthalmitis after cataract surgery in the United States: IRIS Registry (Intelligent Research in Sight) 2013-2017. Ophthalmology. 2020;127(3):295-302. doi:10.1016/j.ophtha.2019.10.001. PMID: 31630607.

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