Viêm nội nhãn nhiễm trùng sau phẫu thuật (POE) là một bệnh nhiễm trùng nội nhãn nghiêm trọng xảy ra sau phẫu thuật đục thủy tinh thể khi vi sinh vật xâm nhập vào mắt. Tình trạng viêm lan rộng đến cả đoạn trước và đoạn sau, có thể dẫn đến suy giảm thị lực không hồi phục.
Phẫu thuật đục thủy tinh thể là phẫu thuật thường xuyên nhất trong nhãn khoa, với 3,7 triệu ca mỗi năm tại Mỹ, 7 triệu tại châu Âu và 20 triệu trên toàn thế giới vào năm 20211). Tỷ lệ mắc viêm nội nhãn sau phẫu thuật tại Nhật Bản khoảng 0,025–0,052% và đang có xu hướng giảm. Tại Mỹ, tỷ lệ này giảm từ 0,327% trong những năm 1970 xuống 0,087% trong những năm 1990, nhưng tăng tạm thời với sự phổ biến của đường rạch giác mạc trong (0,265% năm 2003), sau đó giảm xuống 0,04% trong giai đoạn 2013–20173). 75% các trường hợp viêm nội nhãn cấp tính sau phẫu thuật xảy ra trong vòng 1 tuần sau phẫu thuật.
Phòng ngừa nhiễm trùng bao gồm phương pháp ba bước:
Tại Nhật Bản, tỷ lệ viêm nội nhãn sau phẫu thuật đục thủy tinh thể là khoảng 0,025% đến 0,052%. Mặc dù hiếm gặp nhưng có thể dẫn đến mù lòa, do đó cần thực hiện triệt để các biện pháp phòng ngừa. Trong những năm gần đây, tỷ lệ mắc bệnh đã giảm hơn nữa nhờ sự phổ biến của các quy trình phòng ngừa.
Khi viêm nội nhãn sau phẫu thuật xảy ra, các triệu chứng sau đây sẽ xuất hiện.
Viêm nội nhãn do vi khuẩn được phân thành ba loại dựa trên thời điểm khởi phát.
Thể cấp tính
Thời điểm khởi phát: Trong vòng 1 tuần sau phẫu thuật
Vi khuẩn gây bệnh: Vi khuẩn độc lực cao như tụ cầu vàng, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa
Dấu hiệu: Viêm tiền phòng nặng, mủ tiền phòng, đục dịch kính. Triệu chứng nặng và tiến triển nhanh.
Thể bán cấp
Thời điểm khởi phát: Khoảng 2 tuần sau phẫu thuật
Vi khuẩn gây bệnh: Vi khuẩn độc lực thấp như tụ cầu da (Staphylococcus epidermidis)
Dấu hiệu: Diễn tiến bán cấp. Viêm tiền phòng nhẹ hơn thể cấp tính.
Thể muộn
Thời điểm khởi phát: Vài tuần đến vài tháng sau phẫu thuật
Vi khuẩn gây bệnh: Cutibacterium acnes, chi Corynebacterium
Dấu hiệu: Thường thấy mảng trắng đặc trưng (white plaque) trên bao thể thủy tinh. Triệu chứng nhẹ.
Các dấu hiệu mắt đặc trưng như sau:
Thường gặp nhất là vi khuẩn bám trên thủy tinh thể nhân tạo (kính nội nhãn) được đưa vào mắt trong quá trình phẫu thuật. Sau phẫu thuật, khi vết mổ đóng không kín, vi khuẩn từ bề mặt mắt trào ngược vào tiền phòng. Vi khuẩn thường trú trên bờ mi và kết mạc của chính bệnh nhân là nguồn lây nhiễm chính1).
Viêm nội nhãn sau phẫu thuật chủ yếu do vi khuẩn gram dương (94,2%)1).
| Tác nhân gây bệnh | Đặc điểm | Ghi chú |
|---|---|---|
| CNS (tụ cầu khuẩn âm tính coagulase như Staphylococcus epidermidis) | Phổ biến nhất (khoảng 70%) | Độc lực yếu đến trung bình |
| Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) | Thường gặp ở thể cấp tính | Gia tăng MRSA |
| Cầu khuẩn ruột | Tiên lượng xấu | Cephalosporin không có hiệu quả |
Ngoài ra, liên cầu khuẩn và trực khuẩn Gram âm (như Pseudomonas aeruginosa) cũng có thể là tác nhân gây bệnh. Trong trường hợp khởi phát muộn, vi khuẩn Cutibacterium acnes thường gặp hơn.
Phần lớn viêm nội nhãn cấp tính xảy ra trong vòng 1 tuần sau phẫu thuật. Tuy nhiên, cũng có các thể bán cấp và muộn, do đó việc theo dõi định kỳ trong vài tuần đến vài tháng sau phẫu thuật là rất quan trọng. Nếu xuất hiện các triệu chứng như đau mắt hoặc giảm thị lực, cần đi khám ngay lập tức.
Chẩn đoán viêm nội nhãn dựa trên các dấu hiệu lâm sàng.
Chẩn đoán xác định bằng cách xác định tác nhân gây bệnh. Dịch tiền phòng hoặc dịch kính được lấy và gửi đi xét nghiệm vi khuẩn. Tỷ lệ xác định vi khuẩn không phải lúc nào cũng cao, nhưng điều này rất cần thiết để lựa chọn kháng sinh nhạy cảm và phân biệt với viêm nội nhãn vô khuẩn, do đó phải luôn thực hiện.
Phòng ngừa viêm nội nhãn trong phẫu thuật đục thủy tinh thể được thực hiện bằng cách kết hợp nhiều biện pháp.
Sát khuẩn trước phẫu thuật bằng povidone-iodine (PVP-I) là phương pháp dự phòng có bằng chứng vững chắc nhất 1). PVP-I thể hiện hoạt tính diệt khuẩn phổ rộng chống lại vi khuẩn Gram dương, Gram âm, nấm, virus và động vật nguyên sinh, và hiếm khi gây kháng thuốc 1). Sau khi một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng tại Bệnh viện Mắt và Tai New York năm 1991 xác nhận rằng bôi PVP-I trước phẫu thuật làm giảm tỷ lệ viêm nội nhãn sau phẫu thuật, PVP-I đã trở thành tiêu chuẩn sát khuẩn vùng phẫu thuật 2).
Hoạt tính diệt khuẩn của PVP-I phụ thuộc vào lượng iod tự do, không phải nồng độ nhỏ giọt. Có “hiện tượng hình chuông” trong đó lượng iod phân tử tự do tăng tạm thời khi pha loãng, khiến nồng độ thấp có ưu thế về khả năng diệt khuẩn 2).
| Nồng độ | Iod tự do | Đặc điểm |
|---|---|---|
| 0,1% | 24 ppm (tối đa) | Hoạt tính diệt khuẩn tối đa, có tác dụng trong 15 giây |
| 1% | 13 ppm | Độc tính mô thấp |
| 10% | 5 ppm | Dùng cho da và vùng quanh mắt, tiếp xúc ngắn với giác mạc |
Phương pháp thực hiện tại Nhật Bản:
Lưu ý: Việc sử dụng gel lidocain trước phẫu thuật đã được chứng minh làm giảm tác dụng diệt khuẩn của PVP-I2). Nên thực hiện gây tê tại chỗ sau khi nhỏ mắt PVP-I.
“Dị ứng i-ốt” là một phàn nàn thường gặp trong thực hành lâm sàng, nhưng phần lớn dựa trên sự hiểu lầm. I-ốt là thành phần của hormone tuyến giáp và axit amin, là nguyên tố thiết yếu cho cơ thể con người, do đó dị ứng thực sự với i-ốt như một nguyên tố là khó xảy ra về mặt sinh học3).
Phản ứng với chất cản quang và dị ứng động vật có vỏ thường bị nhầm lẫn là “dị ứng iốt”, nhưng chất gây dị ứng động vật có vỏ là tropomyosin, và phản ứng với chất cản quang chủ yếu do áp suất thẩm thấu và giải phóng các chất trung gian không qua miễn dịch, iốt tự nó không tham gia trực tiếp 3). Dị ứng thực sự với PVP-I (phản vệ phụ thuộc IgE) cực kỳ hiếm gặp, và hầu hết cảm giác nóng rát và đỏ sau khi bôi PVP-I là phản ứng kích ứng hóa học phụ thuộc liều 3).
Ở nhóm bệnh nhân tiêm kháng VEGF tránh sử dụng PVP-I chỉ dựa trên tự báo cáo “dị ứng iốt”, tỷ lệ viêm nội nhãn lên tới 9,4% và không có bệnh nhân nào trong số những người này sau đó được dùng PVP-I có phản ứng dị ứng 3). Việc tránh PVP-I chỉ dựa trên tự báo cáo là nguy hiểm.
Nếu dị ứng PVP-I được xác nhận, có thể sử dụng chlorhexidine (0,02-0,05%) thay thế. Tuy nhiên, chlorhexidine có độc tính đối với bề mặt mắt và có thể gây viêm giác mạc không hồi phục, do đó cần kiểm soát nồng độ đầy đủ 2).
Indocyanine green (ICG) chứa iốt, do đó chống chỉ định ở bệnh nhân có tiền sử quá mẫn với iốt. Sốc (0,1%), buồn nôn, nôn và mày đay (0,1 đến dưới 5%) đã được báo cáo khi chụp ICG 3).
Kháng sinh tại chỗ trước phẫu thuật là biện pháp hỗ trợ để giảm vi khuẩn thường trú trong túi kết mạc 6). Tuy nhiên, bằng chứng về việc giảm trực tiếp tỷ lệ viêm nội nhãn không mạnh bằng sát khuẩn povidone-iodine hoặc tiêm kháng sinh nội tiền phòng. Việc sử dụng và thời gian được xác định dựa trên nguy cơ của bệnh nhân, tình trạng vết mổ, nguy cơ kháng thuốc và quy trình của cơ sở.
Tiêm kháng sinh nội tiền phòng (IC) khi kết thúc phẫu thuật là biện pháp dự phòng kiểm soát trực tiếp vi khuẩn còn sót lại trong tiền phòng. Dựa trên sát khuẩn povidone-iodine và đóng vết mổ, nó làm giảm thêm nguy cơ viêm nội nhãn.
Cefuroxim
Cơ chế tác dụng: Ức chế tổng hợp thành tế bào
Đặc tính diệt khuẩn: Phụ thuộc thời gian
Liều đại diện: 1,0 mg/0,1 mL
Đặc điểm: Có chế phẩm đơn liều như Aprokam. Hiệu quả kém với MRSA và cầu khuẩn ruột.
Moxifloxacin
Cơ chế tác dụng: Ức chế topoisomerase II/IV
Đặc tính diệt khuẩn: Phụ thuộc vào nồng độ
Liều đại diện: 150-500 μg/0,1 mL
Đặc điểm: Phổ rộng chống vi khuẩn Gram dương và Gram âm, có hoạt tính chống Pseudomonas.
Vancomycin
Cơ chế tác dụng: Ức chế tổng hợp thành tế bào
Đối tượng: MRSA, MRSE, v.v.
Vai trò: Quan trọng như một thuốc điều trị.
Lưu ý: Sử dụng dự phòng trong tiền phòng có liên quan đến nguy cơ HORV.
Trong RCT tiến cứu của ESCRS, nguy cơ viêm nội nhãn cao hơn ở nhóm không dùng cefuroxim trong tiền phòng 1 mg/0,1 mL (OR 4,92; KTC 95% 1,87–12,9)2). Trong phân tích gộp 17 nghiên cứu với khoảng 900.000 mắt, sử dụng kháng sinh trong tiền phòng làm giảm đáng kể nguy cơ viêm nội nhãn (OR 0,20; KTC 95% 0,13–0,32)9).
Trong cùng phân tích gộp, tỷ lệ viêm nội nhãn hậu phẫu trung bình có trọng số là cefuroxim 0,0332%, moxifloxacin 0,0153% và vancomycin 0,0106%9). Tuy nhiên, so sánh đơn giản giữa các thuốc có sự khác biệt về bối cảnh nghiên cứu. OR của cefuroxim được báo cáo là 0,29–0,30, và của moxifloxacin là 0,26–0,292).
Đối với moxifloxacin, có các báo cáo ủng hộ hiệu quả và độ an toàn. Trong phân tích tổng hợp RCT năm 2026, hiệu quả phòng ngừa viêm nội nhãn và độ an toàn đối với nội mô giác mạc và độ dày giác mạc trung tâm đã được xem xét10). Ngay cả trong các trường hợp nguy cơ cao như vỡ bao sau, việc xem xét sử dụng trong tiền phòng cũng có ý nghĩa.
Mặt khác, kháng sinh nội nhãn không thay thế tất cả các biện pháp phòng ngừa một cách đơn lẻ. Quyết định cần dựa trên khử trùng phẫu trường, đóng vết mổ, giảm lượng vi khuẩn trên bề mặt mắt và tiền sử bệnh nhân.
Hiệu quả của tiêm nội nhãn được ủng hộ mạnh mẽ. Tuy nhiên, đây không phải là thủ thuật bắt buộc đồng nhất ở tất cả các cơ sở. Việc lựa chọn dựa trên khả năng cung cấp chế phẩm, hệ thống pha chế, nguy cơ bệnh nhân và tình trạng vết mổ. Trong các trường hợp nguy cơ cao như vỡ bao sau, cần cân nhắc tích cực.
Hiện tại, chưa có bằng chứng rõ ràng về ưu thế vượt trội của một loại so với loại kia. Cefuroxime có ưu điểm là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên và lịch sử sử dụng lâu dài. Moxifloxacin có đặc điểm là phổ rộng và diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ. Việc lựa chọn dựa trên dị ứng, pha chế thuốc, phổ kháng khuẩn và quy trình của cơ sở.
Tiêm nội nhãn là phương pháp đưa trực tiếp nồng độ kháng sinh cao vào tiền phòng. Sự luân chuyển thủy dịch là 2-4 giờ, và thuốc được tiêm sẽ bị pha loãng và đào thải trong thời gian tương đối ngắn 3).
Moxifloxacin phụ thuộc vào nồng độ, hoạt tính diệt khuẩn tăng cao ở nồng độ vượt xa MIC. Cefuroxim phụ thuộc vào thời gian, thời gian duy trì trên MIC là quan trọng.
Liều lượng và thể tích tiêm liên quan trực tiếp đến an toàn. Có mô hình cho thấy tiêm 0,1 mL moxifloxacin 0,5% và rửa 0,5 mL moxifloxacin 0,15% có thời gian lưu lại tiền phòng tương tự 11). Phương pháp pha loãng Vigamox 0,5% với BSS và sử dụng với liều 150 μg/0,1 mL cũng đã được báo cáo 12). Quy trình cần được chuẩn hóa tại mỗi cơ sở, và nồng độ cũng như thể tích tiêm phải được kiểm tra kép.
Nhỏ mắt kháng sinh sau phẫu thuật được sử dụng để giảm tải lượng vi khuẩn trên bề mặt mắt cho đến khi vết mổ đóng lại. Khi sử dụng kháng sinh nội nhãn, việc bổ sung nhỏ mắt sau phẫu thuật không làm giảm rõ rệt tỷ lệ viêm nội nhãn 4). Mặt khác, có báo cáo giảm lượng vi khuẩn trong túi kết mạc một tuần sau phẫu thuật, và với levofloxacin, cần thận trọng về việc chọn lọc vi khuẩn kháng thuốc cao 5).
Với việc gia tăng sử dụng đường rạch giác mạc, có báo cáo về nguy cơ viêm nội nhãn cao hơn so với đường rạch đường hầm củng mạc. Các biện pháp sau đây rất quan trọng.
Khi tiêm vào tiền phòng, thuốc tiếp xúc trực tiếp với nội mô giác mạc. Trong đánh giá an toàn, mật độ tế bào nội mô giác mạc và độ dày giác mạc trung tâm là quan trọng.
Liều tiêu chuẩn cefuroxime 1 mg/0,1 mL được cho là không có tác dụng có hại đáng kể lên nội mô giác mạc7). Phân tích tổng hợp RCT của moxifloxacin cũng không cho thấy sự khác biệt đáng kể về số lượng tế bào nội mô và độ dày giác mạc trung tâm10).
Mặt khác, quá liều hoặc sai sót trong pha chế có thể gây độc tính. Tiêm nhầm cefuroxime 12,5 mg/0,1 mL đã được báo cáo gây phù giác mạc và giảm mật độ tế bào nội mô8). Với cefuroxime, cũng đã báo cáo TASS, phù hoàng điểm và nhồi máu võng mạc9).
Moxifloxacin dễ sử dụng rộng rãi, nhưng quá liều hoặc pha chế không đúng cách có thể gây TASS. Độc tính do tiếp xúc nồng độ cao cũng đã được báo cáo trên tế bào nội mô giác mạc nuôi cấy, do đó kiểm soát nồng độ là quan trọng.
Vancomycin là thuốc quan trọng trong điều trị MRSA và MRSE. Tuy nhiên, sử dụng dự phòng trong tiền phòng đã được báo cáo liên quan đến viêm mạch võng mạc tắc nghẽn xuất huyết (HORV) 3). Tránh sử dụng thường quy để dự phòng viêm nội nhãn.
Điều trị được phân chia theo giai đoạn bệnh.
Đây là giai đoạn đầu của viêm trong tiền phòng, chưa có mủ tiền phòng. Trong trường hợp cấp tính hoặc bán cấp, tăng cường thuốc nhỏ mắt kháng sinh và theo dõi hàng ngày, chú ý các dấu hiệu nhiễm trùng.
Nếu có mủ tiền phòng nhưng không có đục dịch kính, tiến hành rửa tiền phòng và tiêm kháng sinh vào tiền phòng và nội nhãn.
Điều trị bảo tồn (nhỏ mắt thường xuyên và tiêm dưới kết mạc) ít hiệu quả ở giai đoạn mủ tiền phòng.
Khi viêm lan đến dịch kính, phẫu thuật dịch kính là chỉ định chính. Ở Nhật Bản, phẫu thuật dịch kính sớm thường được thực hiện. Ngoài cắt dịch kính, còn kết hợp rửa bao thể thủy tinh, cắt bao sau và tiêm kháng sinh nội nhãn. Nếu có khối vi khuẩn trong bao, sẽ tháo hoặc thay thủy tinh thể nhân tạo.
| Dịch tưới | Nồng độ | Cách dùng |
|---|---|---|
| Vancomycin | 20 μg/mL | Pha vào dịch tưới |
| Ceftazidime | 40 μg/mL | Pha vào dung dịch tưới |
Sau phẫu thuật, nhỏ mắt vancomycin 1% và ceftazidime 2% thường xuyên (mỗi giờ một lần), cùng với truyền tĩnh mạch imipenem (Tienam®) 0,5–1,0 g hai lần mỗi ngày.
Kháng sinh nội nhãn là phương pháp dự phòng hiệu quả, nhưng không đủ nếu chỉ dùng đơn độc. Sát trùng trước phẫu thuật bằng povidone-iodine và kỹ thuật phẫu thuật phù hợp là nền tảng của dự phòng, và kháng sinh nội nhãn bổ sung thêm hiệu quả cho các biện pháp này. Một cách tiếp cận toàn diện kết hợp nhiều biện pháp là rất quan trọng.
Sự phát triển của viêm nội nhãn sau phẫu thuật liên quan đến việc mầm bệnh xâm nhập vào mắt trong hoặc ngay sau phẫu thuật. Mô hình ba bước phòng ngừa viêm nội nhãn do ESCRS đề xuất như sau 2).
Trong những năm gần đây, vi khuẩn kháng kháng sinh (AMR) đã trở thành vấn đề. Theo nghiên cứu ARMOR, 39% tụ cầu khuẩn âm tính với coagulase và 59% MRSA có đa kháng thuốc1). Bốn vi khuẩn gây bệnh chính là CNS, Enterococcus, MRSA và Propionibacterium acnes.
Kháng sinh hiệu quả khác nhau tùy theo vi khuẩn gây bệnh.
Với sự gia tăng của vi khuẩn kháng thuốc, các chiến lược phòng ngừa tập trung vào chất khử trùng đang được chú trọng1).
Trong bài tổng quan của Grzybowski và cộng sự (2025), povidon-iod (PVP-I) được coi là tiêu chuẩn vàng cho khử trùng dự phòng nhờ hoạt tính diệt khuẩn phổ rộng chống lại vi khuẩn Gram dương, Gram âm, nấm, virus và động vật nguyên sinh, đồng thời ít có nguy cơ kháng thuốc1). PVP-I là phức hợp của polyvinylpyrrolidon (PVP) và iod, trong đó iod tự do trong dung dịch liên kết với các axit béo bão hòa của màng tế bào vi khuẩn và thay thế các ion hydro, tạo thành các lỗ trên màng tế bào, gây chết tế bào vi khuẩn2). PVP đóng vai trò vận chuyển iod đến mục tiêu một cách hiệu quả nhờ ái lực với màng tế bào vi khuẩn. Cho đến nay, chưa có báo cáo về tình trạng kháng vi sinh vật đối với PVP-I2).
Các đặc tính chính của chất khử trùng như sau.
Kỹ thuật Shimada, một phương pháp rửa bằng PVP-I trong phẫu thuật do Shimada và Nakashizuka phát triển, bao gồm rửa bề mặt mắt lặp lại bằng PVP-I 0,25% cứ sau 20-30 giây trong quá trình phẫu thuật2). Đã được báo cáo là làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm khuẩn trong tiền phòng mà không gây tổn thương nội mô giác mạc (p = 0,0017 so với nhóm nước muối sinh lý), và được coi là tiêu chuẩn mới cho khử trùng liên tục trong phẫu thuật2).
Ngoài PVP-I thông thường, một số chất khử trùng mới đang được nghiên cứu.
Grassiら（2024）のOPERA試験では、リポソームオゾン化オイル（LOO）0.5%とリポソームフォームをPVP-I 5%に併用すると、PVP-I 5%単独より微生物量が大きく減少した（チョコレート寒天で72.31% vs 50.26%、p<0.0001）13)。LOOは抗菌・抗炎症・組織修復促進作用を兼ね備える。
Romanoら（2024）のRCTでは、0.02%クロルヘキシジンが0.6%PVP-Iと比較してより大きな細菌負荷低減効果を示し、患者の不快感も軽減された14)。
硝子体注射の分野では、術後の抗菌薬点眼を省略し、消毒薬を中心にするプロトコールが広がっている1)。白内障手術でも、前房内抗菌薬使用時の術後点眼の必要性は再検討されている4)。ただし、術前後点眼は眼表面細菌量を下げる補助策でもあり、単純に不要と断定すべきではない5)6)。
抗菌薬点眼の位置づけは、眼内炎発症率、眼表面細菌量、点眼アドヒアランス、薬剤耐性のバランスで評価する必要がある。薬剤耐性を助長しにくい消毒薬の利点も注目されている1)5)。
Để giảm gánh nặng nhỏ mắt sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, chiến lược không nhỏ mắt tập trung vào kháng sinh tiền phòng đang được xem xét. Có báo cáo cho thấy tiêm tiền phòng đơn thuần có tỷ lệ nhiễm trùng tương đương với nhỏ mắt kết hợp 4)9). Tuy nhiên, điều này không phủ nhận tác dụng của nhỏ mắt trước và sau phẫu thuật trong việc giảm lượng vi khuẩn trên bề mặt mắt.
Các chế phẩm kết hợp nội nhãn như Tri-Moxi (triamcinolone + moxifloxacin) và Tri-Moxi-Vanc cũng đang được nghiên cứu. Có lợi thế khi sử dụng khoang dịch kính làm nơi dự trữ thuốc. Mặt khác, các chế phẩm chứa vancomycin có nguy cơ HORV. Các thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô lớn cũng còn thiếu.
Có nghiên cứu cho thấy tiêm tiền phòng đơn thuần duy trì tỷ lệ nhiễm trùng thấp. Tuy nhiên, chưa có đủ bằng chứng chắc chắn rằng có thể bỏ nhỏ mắt trong mọi trường hợp. Quyết định được đưa ra dựa trên gánh nặng nhỏ mắt, tình trạng vết mổ, nguy cơ nhiễm trùng và nguy cơ vi khuẩn kháng thuốc.
