Die postoperative Endophthalmitis (POE) ist eine schwere intraokulare Infektion, die nach einer Kataraktoperation auftritt, wenn Mikroorganismen in das Auge eindringen. Die Entzündung breitet sich sowohl im vorderen als auch im hinteren Augenabschnitt aus und kann zu irreversiblen Sehverlust führen.
Die Kataraktoperation ist der häufigste chirurgische Eingriff in der Augenheilkunde. Laut Daten aus dem Jahr 2021 werden in den USA jährlich 3,7 Millionen, in Europa 7 Millionen und weltweit 20 Millionen Fälle durchgeführt 1). In Japan liegt die Inzidenz der postoperativen Endophthalmitis bei etwa 0,025–0,052 % und ist rückläufig. In den USA sank sie von 0,327 % in den 1970er Jahren auf 0,087 % in den 1990er Jahren, stieg dann mit der Verbreitung der Clear-Cornea-Inzision vorübergehend an (0,265 % im Jahr 2003) und fiel zwischen 2013 und 2017 auf 0,04 % 3). 75 % der akuten postoperativen Endophthalmitiden treten innerhalb einer Woche nach der Operation auf.
Die Infektionsprävention besteht aus einem dreistufigen Ansatz.
In Japan liegt die Inzidenz der Endophthalmitis nach Kataraktoperationen bei etwa 0,025–0,052 %. Obwohl selten, kann sie zur Erblindung führen, weshalb eine konsequente Prävention unerlässlich ist. In den letzten Jahren hat die Verbreitung von Präventionsprotokollen die Inzidenz weiter gesenkt.
Bei Auftreten einer postoperativen Endophthalmitis zeigen sich folgende Symptome.
Die bakterielle Endophthalmitis wird je nach Zeitpunkt des Auftretens in drei Typen eingeteilt.
Akute Form
Auftretenszeitpunkt : innerhalb einer Woche nach der Operation
Erreger : hochvirulente Bakterien wie Staphylococcus aureus, Enterokokken, Pseudomonas aeruginosa
Befunde : starke Entzündung der Vorderkammer, Hypopyon, Glaskörpertrübung. Die Symptome sind schwerwiegend und schreiten schnell voran.
Subakute Form
Zeitpunkt des Auftretens: etwa 2 Wochen nach der Operation
Erreger: schwach virulente Bakterien wie Staphylococcus epidermidis
Befunde: subakuter Verlauf. Die Entzündung der Vorderkammer ist milder als bei der akuten Form.
Spättyp
Zeitpunkt des Auftretens: einige Wochen bis einige Monate nach der Operation
Erreger: Cutibacterium acnes, Gattung Corynebacterium
Befund: Häufig zeigt sich eine charakteristische weiße Plaque auf der Linsenkapsel. Die Symptome sind mild.
Die charakteristischen Augenuntersuchungsbefunde sind:
Am häufigsten werden während der Operation Bakterien, die an der Intraokularlinse (künstliche Linse) haften, in das Auge eingebracht. Postoperativ können bei unzureichendem Wundverschluss Bakterien von der Augenoberfläche in die Vorderkammer zurückfließen und eindringen. Die Hauptinfektionsquelle sind die körpereigenen Bakterien der Lidkante und Bindehaut des Patienten 1).
Die postoperative Endophthalmitis wird überwiegend durch grampositive Bakterien verursacht (94,2 %) 1).
| Erreger | Merkmale | Anmerkungen |
|---|---|---|
| CNS (Staphylococcus epidermidis usw.) | Am häufigsten (ca. 70%) | Schwach bis mäßig |
| Staphylococcus aureus | Häufig bei akuter Form | MRSA-Anstieg |
| Enterokokken | Schlechte Prognose | Cepheme sind unwirksam |
Weitere Erreger sind Streptokokken und gramnegative Stäbchen (z. B. Pseudomonas aeruginosa). Bei spätem Auftreten ist Propionibacterium acnes häufig.
Die meisten akuten Endophthalmitiden treten innerhalb einer Woche nach der Operation auf. Es gibt jedoch auch subakute und verzögerte Formen, daher ist eine regelmäßige Nachsorge über mehrere Wochen bis Monate nach der Operation wichtig. Bei Symptomen wie Augenschmerzen oder Sehverschlechterung sollte sofort ein Arzt aufgesucht werden.
Die Diagnose einer Endophthalmitis basiert auf den klinischen Befunden.
Die Identifizierung des Erregergerms ist die definitive Diagnose. Kammerwasser oder Glaskörperflüssigkeit werden entnommen und zur bakteriologischen Untersuchung eingeschickt. Die Erregeridentifikationsrate ist nicht immer hoch, aber für die Auswahl eines empfindlichen Antibiotikums und die Abgrenzung zur aseptischen Endophthalmitis unerlässlich, daher muss sie durchgeführt werden.
Die Endophthalmitis-Prophylaxe bei Kataraktoperationen erfolgt durch eine Kombination mehrerer Maßnahmen.
Die präoperative Desinfektion mit Povidon-Iod (PVP-I) ist die am besten evidenzbasierte Präventionsmethode1). PVP-I zeigt ein breites Spektrum an bakterizider Aktivität gegen grampositive Bakterien, gramnegative Bakterien, Pilze, Viren und Protozoen und entwickelt selten Arzneimittelresistenzen1). Seit einer randomisierten kontrollierten Studie von 1991 am New York Eye and Ear Infirmary bestätigte, dass die präoperative Anwendung von PVP-I die Inzidenz postoperativer Endophthalmitis senkt, ist PVP-I zum Standard für die Desinfektion des Operationsfeldes geworden2).
Die bakterizide Aktivität von PVP-I hängt von der Menge an freiem Iod ab, nicht von der Tropfenkonzentration. Bei Verdünnung steigt die Menge an freiem molekularem Iod vorübergehend an („Glockenkurvenphänomen“), sodass die bakterizide Wirkung bei niedriger Konzentration überlegen ist2).
| Konzentration | Freies Iod | Eigenschaften |
|---|---|---|
| 0,1 % | 24 ppm (Maximum) | Maximale bakterizide Aktivität, Wirkung in 15 Sekunden |
| 1% | 13 ppm | Geringe Gewebetoxizität |
| 10% | 5 ppm | Für Haut und Augenbereich, kurzer Kontakt mit der Hornhaut |
Durchführungsmethode in Japan:
Achtung: Die vorherige Anwendung von Lidocain-Gel vor der Operation hat gezeigt, dass es die bakterizide Wirkung von PVP-I abschwächt2). Es ist wünschenswert, die Lokalanästhesie nach der PVP-I-Instillation durchzuführen.
Die „Jodallergie“ ist eine häufige klinische Angabe, beruht jedoch oft auf Missverständnissen. Jod ist ein Bestandteil von Schilddrüsenhormonen und Aminosäuren, ein für den menschlichen Körper essentielles Element; eine echte Allergie gegen elementares Jod ist daher biologisch unwahrscheinlich3).
Kontrastmittelreaktionen und Schalentierallergien wurden mit der „Jodallergie“ verwechselt, aber das Allergen bei Schalentieren ist Tropomyosin, und Kontrastmittelreaktionen werden hauptsächlich durch Osmolarität und nicht-immunologische Mediatorfreisetzung verursacht, ohne direkte Beteiligung von Jod selbst3). Eine echte Allergie gegen PVP-I (IgE-abhängige Anaphylaxie) ist äußerst selten; das Brennen und die Rötung nach PVP-I-Auftrag sind oft eine dosisabhängige chemische Reizreaktion3).
Bei Anti-VEGF-Injektionspatienten, die PVP-I allein aufgrund einer Selbstangabe von „Jodallergie“ vermieden, war die Endophthalmitis-Inzidenz mit 9,4 % hoch, und keiner dieser Patienten zeigte später eine allergische Reaktion, nachdem PVP-I verabreicht wurde3). Die Vermeidung von PVP-I allein aufgrund einer Selbstangabe ist gefährlich.
Bei nachgewiesener PVP-I-Allergie kann Chlorhexidin (0,02–0,05 %) als Alternative verwendet werden. Da Chlorhexidin jedoch toxisch für die Augenoberfläche ist und eine irreversible Keratitis verursachen kann, ist eine sorgfältige Konzentrationskontrolle erforderlich 2).
Indocyaningrün (ICG) enthält Jod und ist daher bei Patienten mit Jodüberempfindlichkeit kontraindiziert. Bei ICG-Kontrastmittel wurden Schock (0,1 %), Übelkeit, Erbrechen und Urtikaria (0,1–<5 %) berichtet 3).
Die präoperative lokale Antibiotikagabe ist eine unterstützende Maßnahme zur Reduktion der residenten Bakterien im Bindehautsack 6). Die Evidenz für eine direkte Senkung der Endophthalmitis-Inzidenz ist jedoch nicht so stark wie für die Povidon-Iod-Desinfektion oder die intrakamerale Antibiotikagabe. Die Entscheidung über die Gabe und Dauer sollte auf der Grundlage des Patientenrisikos, des Wundzustands, des Resistenzrisikos und des Einrichtungsprotokolls getroffen werden.
Die intrakamerale (IC) Antibiotikagabe am Ende der Operation ist eine prophylaktische Maßnahme, die verbleibende Bakterien direkt in der Vorderkammer kontrolliert. Sie basiert auf der Povidon-Iod-Desinfektion und dem Wundverschlussmanagement und reduziert das Endophthalmitis-Risiko zusätzlich.
Cefuroxim
Wirkmechanismus : Hemmung der Zellwandsynthese
Bakterizide Eigenschaft : Zeitabhängig
Typische Dosis : 1,0 mg/0,1 ml
Merkmale : Es gibt Einzeldosispräparate wie Aprokam. Gegen MRSA und Enterokokken wenig wirksam.
Moxifloxacin
Wirkmechanismus : Hemmung der Topoisomerase II/IV
Bakterizide Eigenschaft : Konzentrationsabhängig
Typische Dosis : 150–500 μg/0,1 mL
Merkmale : Breites Spektrum gegen Gram-positive und Gram-negative Bakterien, auch aktiv gegen Pseudomonas-Arten.
Vancomycin
Wirkmechanismus : Hemmung der Zellwandsynthese
Ziel: MRSA, MRSE usw.
Stellung: Als Therapeutikum wichtig.
Hinweis: Bei prophylaktischer intrakameraler Gabe ist der Zusammenhang mit HORV problematisch.
In der prospektiven RCT der ESCRS hatte die Gruppe ohne intrakamerale Gabe von Cefuroxim 1 mg/0,1 ml ein höheres Endophthalmitis-Risiko (OR 4,92; 95%-KI 1,87–12,9)2). Eine gepoolte Analyse von 17 Studien mit etwa 900.000 Augen zeigte, dass die intrakamerale Antibiotikagabe das Endophthalmitis-Risiko signifikant senkte (OR 0,20; 95%-KI 0,13–0,32)9).
In derselben Metaanalyse betrugen die gewichteten Mittelwerte der postoperativen Endophthalmitis-Inzidenz 0,0332 % für Cefuroxim, 0,0153 % für Moxifloxacin und 0,0106 % für Vancomycin9). Allerdings bestehen bei direkten Vergleichen zwischen den Wirkstoffen Unterschiede im Studienhintergrund. Für Cefuroxim wurden OR von 0,29–0,30 und für Moxifloxacin OR von 0,26–0,29 berichtet2).
Auch für Moxifloxacin gibt es Berichte, die Wirksamkeit und Sicherheit unterstützen. In einer RCT-Metaanalyse von 2026 wurden die Endophthalmitis-Prophylaxe-Wirkung und die Sicherheit für Hornhautendothel und zentrale Hornhautdicke untersucht10). Auch bei Hochrisikofällen wie einem hinteren Kapselriss ist die intrakamerale Gabe zu erwägen.
Andererseits ersetzen intrakamerale Antibiotika nicht allein alle vorbeugenden Maßnahmen. Die Entscheidung sollte unter Berücksichtigung der Desinfektion des Operationsfeldes, des Wundverschlusses, der Reduzierung der bakteriellen Belastung der Augenoberfläche und des Patientenprofils getroffen werden.
Die Wirksamkeit der intrakameralen Gabe wird stark unterstützt. Es handelt sich jedoch nicht um ein in allen Einrichtungen einheitlich verpflichtendes Verfahren. Die Auswahl erfolgt basierend auf der Verfügbarkeit des Präparats, der Zubereitungsmöglichkeiten, dem Patientenrisiko und den Wundverhältnissen. Bei Hochrisikofällen wie einem hinteren Kapselriss sollte dies aktiv in Betracht gezogen werden.
Derzeit ist keine eindeutige Überlegenheit des einen gegenüber dem anderen nachgewiesen. Cefuroxim besticht durch randomisierte kontrollierte Studien und langjährige Anwendungserfahrung. Moxifloxacin zeichnet sich durch ein breites Spektrum und konzentrationsabhängige Bakterizidie aus. Die Auswahl erfolgt basierend auf Allergien, Arzneimittelzubereitung, antibakteriellem Spektrum und Einrichtungsprotokoll.
前房内投与は、前房に直接高濃度の抗菌薬を送達する方法である。前房水のターンオーバーは2〜4時間であり、注入された薬剤は比較的短時間で希釈・排出される3)。
モキシフロキサシンは濃度依存性であり、MICを大きく上回る濃度で殺菌活性が高まる。セフロキシムは時間依存性であり、MICを超える時間が重要である。
投与量と注入量は安全性に直結する。0.5%モキシフロキサシン0.1mL注入と、0.15%モキシフロキサシン0.5mLフラッシングは、前房内滞留時間が類似するとするモデルがある11)。Vigamox 0.5%をBSSで希釈し、150μg/0.1mLとして用いる方法も報告されている12)。施設ごとに手順を標準化し、濃度と注入量を二重確認する。
術後抗菌薬点眼は、創閉鎖までの眼表面細菌負荷を下げる目的で用いられる。前房内抗菌薬を使用した場合、術後点眼追加による眼内炎発症率の低下は明確でない4)。一方、術後1週の結膜嚢細菌量を減らす報告があり、レボフロキサシンでは高度耐性菌の選択に注意を要する5)。
Mit der zunehmenden Verwendung von Hornhautschnitten wird im Vergleich zu Skleratunnelschnitten ein erhöhtes Endophthalmitis-Risiko berichtet. Folgende Maßnahmen sind wichtig.
Bei der intraokularen Verabreichung kommt das Medikament in direkten Kontakt mit dem Hornhautendothel. Für die Sicherheitsbewertung sind die Dichte der Hornhautendothelzellen und die zentrale Hornhautdicke wichtig.
Bei der Standarddosis von Cefuroxim 1 mg/0,1 ml werden keine signifikanten schädlichen Wirkungen auf das Hornhautendothel berichtet 7). Auch eine RCT-Metaanalyse von Moxifloxacin zeigte keine signifikanten Unterschiede in der Endothelzellzahl und der zentralen Hornhautdicke 10).
Andererseits können Überdosierung oder Zubereitungsfehler zu Toxizität führen. Eine versehentliche Verabreichung von Cefuroxim 12,5 mg/0,1 ml wurde mit Hornhautödem und verminderter Endothelzeldichte in Verbindung gebracht 8). Bei Cefuroxim wurden auch TASS, Makulaödem und Netzhautinfarkt berichtet 9).
Moxifloxacin ist breit einsetzbar, aber Überdosierung oder unsachgemäße Zubereitung können TASS verursachen. In kultivierten Hornhautendothelzellen wurde auch Toxizität durch hohe Konzentrationen berichtet, was die Bedeutung der Konzentrationskontrolle unterstreicht.
Vancomycin ist ein wichtiges Medikament zur Behandlung von MRSA und MRSE. Die prophylaktische intrakamerale Gabe wurde jedoch mit einer hämorrhagischen okklusiven retinalen Vaskulitis (HORV) in Verbindung gebracht 3). Die routinemäßige Anwendung zur Endophthalmitis-Prophylaxe sollte vermieden werden.
Die Behandlung wird nach Krankheitsstadium unterschieden.
Dies ist das frühe Stadium der Entzündung in der Vorderkammer ohne Hypopyon. Bei akutem oder subakutem Verlauf die antibiotischen Augentropfen erhöhen und täglich den Verlauf unter Beobachtung auf Infektionszeichen kontrollieren.
Bei Hypopyon ohne Glaskörpertrübung werden eine Vorderkammerspülung und eine intrakamerale sowie intravitreale Antibiotikainjektion durchgeführt.
Die konservative Therapie (häufige Tropfen, subkonjunktivale Injektion) ist im Hypopyonstadium wenig wirksam.
Wenn die Entzündung auf den Glaskörper übergreift, ist in der Regel eine Vitrektomie indiziert. In Japan wird eine frühzeitige Vitrektomie durchgeführt. Zusätzlich zur Vitrektomie werden eine Kapselspülung, hintere Kapsulotomie und intravitreale Antibiotikainjektion durchgeführt. Bei Bakterienansammlungen in der Kapsel wird die Intraokularlinse explantiert oder ausgetauscht.
| Spüllösung | Konzentration | Anwendung |
|---|---|---|
| Vancomycin | 20 μg/mL | Der Spüllösung beigemischt |
| Ceftazidim | 40 μg/mL | Injektion in die Perfusionsflüssigkeit |
Postoperativ erfolgt eine häufige Gabe von Vancomycin 1% Augentropfen und Ceftazidim 2% Augentropfen (stündlich) sowie eine intravenöse Infusion von Imipenem (Tienam®) 0,5–1,0 g zweimal täglich.
Intrakamerale Antibiotika sind eine wirksame Präventionsmethode, reichen aber allein nicht aus. Die präoperative Desinfektion mit Povidon-Iod und eine angemessene Operationstechnik bilden die Grundlage der Prävention, und intrakamerale Antibiotika entfalten ihre Wirkung, wenn sie zu diesen Maßnahmen hinzugefügt werden. Ein umfassender Ansatz, der mehrere Maßnahmen kombiniert, ist wichtig.
Die Entstehung einer postoperativen Endophthalmitis beinhaltet das Eindringen von Krankheitserregern in das Auge während oder kurz nach der Operation. Das von der ESCRS vorgeschlagene Drei-Stufen-Modell zur Endophthalmitis-Prävention ist wie folgt 2).
In den letzten Jahren sind antimikrobielle Resistenzen (AMR) zu einem Problem geworden. Laut der ARMOR-Studie weisen 39 % der koagulase-negativen Staphylokokken und 59 % der MRSA eine Multiresistenz auf1). Die vier Haupterreger sind CNS, Enterokokken, MRSA und Propionibacterium acnes.
Die wirksamen Antibiotika variieren je nach Erreger.
Mit der Zunahme antibiotikaresistenter Bakterien gewinnen Präventionsstrategien, die auf Desinfektionsmitteln basieren, an Bedeutung1).
In ihrem Review aus dem Jahr 2025 betrachteten Grzybowski et al. Povidon-Iod (PVP-I) aufgrund seines breiten Spektrums an bakterizider Aktivität gegen grampositive Bakterien, gramnegative Bakterien, Pilze, Viren und Protozoen sowie seiner geringen Neigung zur Arzneimittelresistenz als Goldstandard für die prophylaktische Desinfektion1). PVP-I ist ein Komplex aus Polyvinylpyrrolidon (PVP) und Iod; freies Iod in Lösung bindet an gesättigte Fettsäuren der bakteriellen Zellmembran, ersetzt diese durch Wasserstoffionen, bildet Poren in der Membran und induziert den bakteriellen Zelltod2). PVP übernimmt aufgrund seiner Affinität zur bakteriellen Zellmembran die Rolle, Iod effizient zum Ziel zu transportieren. Eine mikrobielle Resistenz gegen PVP-I wurde bisher nicht berichtet2).
Die Eigenschaften der wichtigsten Desinfektionsmittel sind wie folgt.
Die von Shimada und Nakashizuka entwickelte intraoperative PVP-I-Spültechnik, die „Shimada-Technik“, besteht darin, die Augenoberfläche während der Operation alle 20–30 Sekunden wiederholt mit 0,25 % PVP-I zu spülen 2). Es wurde berichtet, dass sie die bakterielle Kontaminationsrate der Vorderkammer signifikant senkt, ohne das Hornhautendothel zu schädigen (p = 0,0017 im Vergleich zur Kochsalzgruppe), und gilt als neuer Standard für die kontinuierliche intraoperative Desinfektion 2).
Zusätzlich zum herkömmlichen PVP-I werden mehrere neue Antiseptika untersucht.
In der OPERA-Studie von Grassi et al. (2024) führte die Kombination von liposomalem ozonisiertem Öl (LOO) 0,5% und liposomalem Schaum mit PVP-I 5% zu einer stärkeren Reduktion der mikrobiellen Belastung als PVP-I 5% allein (72,31% vs. 50,26% auf Schokoladenagar, p<0,0001)13). LOO vereint antibakterielle, entzündungshemmende und gewebereparationsfördernde Eigenschaften.
In der randomisierten kontrollierten Studie von Romano et al. (2024) zeigte 0,02% Chlorhexidin eine stärkere Reduktion der Bakterienlast im Vergleich zu 0,6% PVP-I und verursachte weniger Unbehagen bei den Patienten14).
Im Bereich der intravitrealen Injektionen verbreiten sich Protokolle, die auf postoperative antibiotische Augentropfen verzichten und sich auf Antiseptika konzentrieren1). Auch in der Kataraktchirurgie wird die Notwendigkeit postoperativer Augentropfen bei Verwendung intrakameraler Antibiotika neu bewertet4). Prä- und postoperative Augentropfen sind jedoch eine unterstützende Maßnahme zur Reduzierung der Bakterienlast auf der Augenoberfläche und sollten nicht einfach als unnötig abgetan werden5)6).
Die Rolle antibiotischer Augentropfen muss im Gleichgewicht zwischen Endophthalmitisrate, Bakterienlast auf der Augenoberfläche, Compliance und Antibiotikaresistenz bewertet werden. Die Vorteile von Antiseptika, die Resistenzentwicklung weniger begünstigen, werden ebenfalls hervorgehoben1)5).
Um die Belastung durch Augentropfen nach einer Kataraktoperation zu verringern, werden tropfenfreie Strategien mit intrakameralen Antibiotika untersucht. Einige Berichte zeigen, dass die alleinige intrakamerale Gabe eine ähnliche Infektionsrate aufweist wie die kombinierte Anwendung von Augentropfen4)9). Dies negiert jedoch nicht die Reduktion der Bakterienlast auf der Augenoberfläche durch prä- und postoperative Augentropfen.
Auch intravitreale Kombinationspräparate wie Tri-Moxi (Triamcinolon + Moxifloxacin) und Tri-Moxi-Vanc werden untersucht. Sie haben den Vorteil, die Glaskörperhöhle als Arzneimitteldepot zu nutzen. Allerdings besteht bei Vancomycin-haltigen Präparaten ein HORV-Risiko. Zudem fehlen große randomisierte Studien.
Es gibt Studien, die zeigen, dass die alleinige intrakamerale Gabe die Infektionsrate niedrig hält. Es gibt jedoch keine ausreichende Sicherheit, um bei allen Fällen auf Augentropfen zu verzichten. Die Entscheidung sollte unter Berücksichtigung der Tropfenbelastung, des Wundzustands, des Infektionsrisikos und des Resistenzrisikos getroffen werden.
