A endoftalmite infecciosa pós-operatória (POE) é uma infecção intraocular grave que ocorre após a cirurgia de catarata quando microrganismos invadem o olho. A inflamação se espalha para os segmentos anterior e posterior, podendo causar deficiência visual irreversível.
A cirurgia de catarata é a cirurgia mais frequente em oftalmologia, com 3,7 milhões de procedimentos anuais nos EUA, 7 milhões na Europa e 20 milhões no mundo em 20211). A incidência de endoftalmite pós-operatória no Japão é de cerca de 0,025–0,052%, e está em declínio. Nos EUA, caiu de 0,327% na década de 1970 para 0,087% na década de 1990, mas aumentou temporariamente com a disseminação da incisão corneana clara (0,265% em 2003), depois caiu para 0,04% em 2013–20173). 75% das endoftalmites pós-operatórias agudas ocorrem dentro de 1 semana após a cirurgia.
A prevenção de infecção consiste em uma abordagem de três etapas:
No Japão, a incidência de endoftalmite após cirurgia de catarata é de aproximadamente 0,025% a 0,052%. Embora rara, pode levar à cegueira, sendo essencial a implementação rigorosa de medidas preventivas. Nos últimos anos, a taxa de incidência tem diminuído ainda mais com a disseminação de protocolos de prevenção.
Quando ocorre endoftalmite pós-operatória, os seguintes sintomas se manifestam.
A endoftalmite bacteriana é classificada em três tipos de acordo com o tempo de início.
Tipo Agudo
Tempo de início: Dentro de 1 semana após a cirurgia
Bactéria causadora: Bactérias altamente virulentas como Staphylococcus aureus, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa
Achados: Inflamação intensa da câmara anterior, hipópio, opacidade vítrea. Sintomas graves e progressão rápida.
Tipo Subagudo
Início: Cerca de 2 semanas após a cirurgia
Agente causador: Bactérias de baixa virulência, como Staphylococcus epidermidis
Achados: Curso subagudo. Inflamação da câmara anterior mais leve que a forma aguda.
Tipo tardio
Início: Semanas a meses após a cirurgia
Agente causador: Cutibacterium acnes, gênero Corynebacterium
Achados: Frequentemente observa-se uma placa branca característica (white plaque) na cápsula do cristalino. Os sintomas são leves.
Os achados oculares característicos são os seguintes:
Na maioria das vezes, bactérias aderidas à lente intraocular (lente intraocular) são introduzidas no olho durante a cirurgia. No pós-operatório, quando o fechamento da ferida está inadequado, bactérias da superfície ocular refluem e invadem a câmara anterior. As bactérias comuns da borda palpebral e conjuntiva do próprio paciente são a principal fonte de infecção1).
A endoftalmite pós-operatória é predominantemente causada por bactérias gram-positivas (94,2%)1).
| Patógeno | Características | Observações |
|---|---|---|
| CNS (Staphylococcus epidermidis, etc.) | Mais comum (cerca de 70%) | Virulência baixa a moderada |
| Staphylococcus aureus | Comum na forma aguda | Aumento de MRSA |
| Enterococos | Prognóstico ruim | Cefalosporinas são ineficazes |
Além disso, estreptococos e bacilos Gram-negativos (como Pseudomonas aeruginosa) também podem ser agentes causadores. Nos casos de início tardio, Cutibacterium acnes é mais comum.
A maioria das endoftalmites agudas ocorre dentro de uma semana após a cirurgia. No entanto, também existem formas subagudas e tardias, portanto, o acompanhamento regular por várias semanas a meses após a cirurgia é importante. Se surgirem sintomas como dor ocular ou diminuição da visão, deve-se consultar imediatamente um médico.
O diagnóstico de endoftalmite é baseado nos achados clínicos.
O diagnóstico definitivo é feito pela identificação do agente causador. O humor aquoso ou vítreo é coletado e enviado para exame bacteriológico. A taxa de identificação do agente nem sempre é alta, mas é essencial para selecionar o antibiótico sensível e diferenciar da endoftalmite estéril, portanto deve ser sempre realizada.
A prevenção da endoftalmite na cirurgia de catarata é feita com uma combinação de múltiplas medidas.
A desinfecção pré-operatória com povidona-iodo (PVP-I) é o método profilático com evidência mais estabelecida 1). O PVP-I apresenta atividade bactericida de amplo espectro contra bactérias Gram-positivas, Gram-negativas, fungos, vírus e protozoários, e raramente induz resistência medicamentosa 1). Após um ensaio clínico randomizado realizado no New York Eye and Ear Infirmary em 1991 confirmar que a aplicação pré-operatória de PVP-I reduz a incidência de endoftalmite pós-operatória, o PVP-I tornou-se o padrão para desinfecção do campo cirúrgico 2).
A atividade bactericida do PVP-I depende da quantidade de iodo livre, não da concentração da gota. Existe um “fenômeno de sino” em que a quantidade de iodo molecular livre aumenta temporariamente quando diluído, tornando concentrações mais baixas superiores em poder bactericida 2).
| Concentração | Iodo livre | Característica |
|---|---|---|
| 0,1% | 24 ppm (máximo) | Atividade bactericida máxima, efeito em 15 segundos |
| 1% | 13 ppm | Baixa toxicidade tecidual |
| 10% | 5 ppm | Para pele e área periocular, contato breve com a córnea |
Método de implementação no Japão:
Nota: O uso prévio de gel de lidocaína antes da cirurgia demonstrou reduzir o efeito bactericida do PVP-I2). Recomenda-se realizar a anestesia local após a instilação de PVP-I.
A “alergia ao iodo” é uma queixa frequentemente encontrada na prática clínica, mas a maioria é baseada em equívocos. O iodo é um componente dos hormônios tireoidianos e aminoácidos, sendo um elemento essencial para o corpo humano, portanto, uma verdadeira alergia ao iodo como elemento é biologicamente improvável3).
Reações a contrastes e alergia a mariscos têm sido confundidas com “alergia ao iodo”, mas a substância causadora da alergia a mariscos é a tropomiosina, e as reações a contrastes são principalmente devidas à osmolaridade e liberação de mediadores não imunológicos, não envolvendo diretamente o iodo 3). A verdadeira alergia ao PVP-I (anafilaxia dependente de IgE) é extremamente rara, e a maioria das sensações de queimação e vermelhidão após a aplicação de PVP-I são reações de irritação química dose-dependente 3).
Em um grupo de pacientes que receberam injeção anti-VEGF e evitaram PVP-I apenas com base em autorrelato de “alergia a iodo”, a taxa de incidência de endoftalmite foi alta, de 9,4%, e nenhum desses pacientes que posteriormente receberam PVP-I apresentou reação alérgica 3). Evitar PVP-I apenas com base em autorrelato é perigoso.
Se a alergia ao PVP-I for confirmada, a clorexidina (0,02-0,05%) pode ser usada como alternativa. No entanto, a clorexidina é tóxica para a superfície ocular e pode causar ceratite irreversível, sendo necessário um controle adequado da concentração 2).
O verde de indocianina (ICG) contém iodo, portanto é contraindicado em pacientes com histórico de hipersensibilidade ao iodo. Choque (0,1%), náuseas, vômitos e urticária (0,1 a <5%) foram relatados com a imagem por ICG 3).
Antibióticos tópicos pré-operatórios são uma medida auxiliar para reduzir as bactérias da flora normal no saco conjuntival 6). No entanto, as evidências de redução direta da taxa de endoftalmite não são tão fortes quanto a desinfecção com povidona-iodo ou a administração de antibióticos intracamerais. O uso e a duração são determinados com base no risco do paciente, condição da ferida, risco de resistência e protocolo da instituição.
A administração de antibiótico intracameral (IC) ao final da cirurgia é uma medida profilática que controla diretamente as bactérias residuais na câmara anterior. Baseia-se na desinfecção com povidona-iodo e no fechamento da ferida, reduzindo adicionalmente o risco de endoftalmite.
Cefuroxima
Mecanismo de ação: Inibição da síntese da parede celular
Característica bactericida: Tempo-dependente
Dose representativa: 1,0 mg/0,1 mL
Características: Existem preparações de dose única como Aprokam. Pouco eficaz contra MRSA e enterococos.
Moxifloxacino
Mecanismo de ação: Inibição da topoisomerase II/IV
Propriedade bactericida: Dependente da concentração
Dose representativa: 150-500 μg/0,1 mL
Características: Amplo espectro contra bactérias Gram-positivas e Gram-negativas, com atividade contra Pseudomonas.
Vancomicina
Mecanismo de ação: Inibição da síntese da parede celular
Alvo: MRSA, MRSE, etc.
Classificação: Importante como medicamento terapêutico.
Atenção: A administração profilática intracameral está associada ao risco de HORV.
No RCT prospectivo da ESCRS, o risco de endoftalmite foi maior no grupo sem administração intracameral de cefuroxima 1 mg/0,1 mL (OR 4,92; IC 95% 1,87–12,9)2). Em uma análise agrupada de 17 estudos com aproximadamente 900.000 olhos, o uso de antibióticos intracamerais reduziu significativamente o risco de endoftalmite (OR 0,20; IC 95% 0,13–0,32)9).
Na mesma metanálise, a média ponderada da incidência de endoftalmite pós-operatória foi de 0,0332% para cefuroxima, 0,0153% para moxifloxacino e 0,0106% para vancomicina9). No entanto, a comparação simples entre os medicamentos apresenta diferenças nos contextos dos estudos. O OR da cefuroxima foi relatado como 0,29–0,30, e o do moxifloxacino como 0,26–0,292).
Para o moxifloxacino, há relatos que apoiam sua eficácia e segurança. Em uma metanálise de RCTs de 2026, foram avaliados o efeito preventivo de endoftalmite e a segurança em relação ao endotélio corneano e à espessura corneana central10). Mesmo em casos de alto risco, como ruptura da cápsula posterior, a administração intracameral deve ser considerada.
Por outro lado, os antibióticos intracamerais não substituem todas as medidas preventivas isoladamente. A decisão deve ser baseada na desinfecção do campo cirúrgico, fechamento da ferida, redução da carga bacteriana na superfície ocular e histórico do paciente.
A eficácia da administração intracameral é fortemente apoiada. No entanto, não é um procedimento obrigatório uniforme em todas as instituições. A escolha é feita com base na disponibilidade da formulação, sistema de preparo, risco do paciente e condição da ferida. Em casos de alto risco, como ruptura da cápsula posterior, deve ser considerada ativamente.
Atualmente, a superioridade clara de um sobre o outro não foi estabelecida. A cefuroxima tem como pontos fortes ensaios clínicos randomizados e histórico de uso prolongado. O moxifloxacino é caracterizado por amplo espectro e ação bactericida concentração-dependente. A escolha é baseada em alergia, preparo do medicamento, espectro antibacteriano e protocolo institucional.
A administração intracameral é um método de fornecer alta concentração de antibiótico diretamente na câmara anterior. A renovação do humor aquoso é de 2 a 4 horas, e o medicamento injetado é diluído e eliminado em um tempo relativamente curto 3).
A moxifloxacina é dependente da concentração, com atividade bactericida aumentada em concentrações muito acima da CIM. A cefuroxima é dependente do tempo, sendo o tempo acima da CIM importante.
A dose e o volume de injeção estão diretamente relacionados à segurança. Existe um modelo que sugere que a injeção de 0,1 mL de moxifloxacina 0,5% e a lavagem com 0,5 mL de moxifloxacina 0,15% têm tempo de retenção intracameral semelhante 11). Também foi relatado um método de diluição de Vigamox 0,5% com BSS e uso como 150 μg/0,1 mL 12). Os procedimentos devem ser padronizados em cada instalação, e a concentração e o volume de injeção devem ser verificados duas vezes.
O colírio antibiótico pós-operatório é usado para reduzir a carga bacteriana na superfície ocular até o fechamento da ferida. Quando antibióticos intracamerais são usados, a adição de colírio pós-operatório não reduz claramente a incidência de endoftalmite 4). Por outro lado, há relatos de redução da quantidade de bactérias no saco conjuntival uma semana após a cirurgia, e com levofloxacino, é necessário cuidado com a seleção de bactérias altamente resistentes 5).
Com o aumento do uso de incisões corneanas, há relatos de risco elevado de endoftalmite em comparação com incisões em túnel escleral. As seguintes medidas são importantes.
Na administração intra-câmara anterior, o medicamento entra em contato direto com o endotélio corneano. Na avaliação de segurança, a densidade de células endoteliais da córnea e a espessura corneana central são importantes.
A dose padrão de cefuroxima 1 mg/0,1 mL não é considerada como tendo efeitos adversos significativos no endotélio corneano7). A meta-análise de ECRs da moxifloxacina também não mostrou diferença significativa no número de células endoteliais e espessura corneana central10).
Por outro lado, superdosagem ou erro de preparação podem causar toxicidade. A administração errônea de cefuroxima 12,5 mg/0,1 mL foi relatada causando edema corneano e diminuição da densidade de células endoteliais8). Com cefuroxima, também foram relatados TASS, edema macular e infarto retiniano9).
A moxifloxacina é fácil de usar amplamente, mas superdosagem ou preparação inadequada pode causar TASS. Toxicidade por exposição a altas concentrações também foi relatada em células endoteliais da córnea cultivadas, portanto o controle da concentração é importante.
A vancomicina é um medicamento importante no tratamento de MRSA e MRSE. No entanto, a administração profilática intracameral tem sido associada à vasculite retiniana oclusiva hemorrágica (HORV) 3). Evite o uso rotineiro para profilaxia de endoftalmite.
O tratamento é dividido de acordo com o estágio da doença.
Este é o estágio inicial de inflamação na câmara anterior, sem hipópio. Em casos agudos ou subagudos, aumente os colírios antibióticos e observe diariamente, atentando para sinais de infecção.
Se houver hipópio sem opacidade vítrea, realiza-se lavagem da câmara anterior e injeção intraocular e intravítrea de antibióticos.
O tratamento conservador (colírios frequentes e injeção subconjuntival) é pouco eficaz na fase de hipópio.
Quando a inflamação se estende ao vítreo, a vitrectomia é geralmente indicada. No Japão, a vitrectomia precoce é comum. Além da vitrectomia, realiza-se lavagem do saco capsular, capsulotomia posterior e injeção intravítrea de antibióticos. Se houver massas bacterianas no saco capsular, a lente intraocular é removida ou trocada.
| Líquido de irrigação | Concentração | Modo de uso |
|---|---|---|
| Vancomicina | 20 μg/mL | Misturado ao líquido de irrigação |
| Ceftazidima | 40 μg/mL | Misturado na solução de irrigação |
No pós-operatório, são administrados colírios de vancomicina 1% e ceftazidima 2% com frequência (a cada hora), além de infusão de imipenem (Tienam®) 0,5–1,0 g duas vezes ao dia.
Os antibióticos intracamerais são um método preventivo eficaz, mas não são suficientes isoladamente. A desinfecção pré-operatória com iodopovidona e a técnica cirúrgica adequada são a base da prevenção, e os antibióticos intracamerais adicionam eficácia a essas medidas. Uma abordagem abrangente que combine múltiplas estratégias é importante.
O desenvolvimento de endoftalmite pós-operatória envolve a entrada de patógenos no olho durante ou no início do pós-operatório. O modelo de três etapas para prevenção de endoftalmite proposto pela ESCRS é o seguinte 2).
Nos últimos anos, bactérias resistentes a antibióticos (AMR) tornaram-se um problema. De acordo com o estudo ARMOR, 39% dos estafilococos coagulase-negativos e 59% do MRSA apresentam resistência a múltiplos medicamentos1). As quatro principais bactérias causadoras são CNS, Enterococcus, MRSA e Propionibacterium acnes.
Os antibióticos eficazes diferem conforme a bactéria causadora.
Com o aumento de bactérias resistentes a medicamentos, as estratégias de prevenção centradas em desinfetantes são enfatizadas1).
Na revisão de Grzybowski et al. (2025), a povidona-iodo (PVP-I) foi considerada o padrão-ouro para desinfecção profilática devido à sua ampla atividade bactericida contra bactérias Gram-positivas, Gram-negativas, fungos, vírus e protozoários, e à baixa propensão ao desenvolvimento de resistência medicamentosa1). A PVP-I é um complexo de polivinilpirrolidona (PVP) e iodo, onde o iodo livre em solução se liga aos ácidos graxos saturados da membrana celular bacteriana e substitui íons de hidrogênio, formando poros na membrana celular que induzem a morte da célula bacteriana2). O PVP desempenha o papel de entregar o iodo eficientemente ao alvo devido à sua afinidade pela membrana celular bacteriana. Resistência microbiana à PVP-I não foi relatada até o momento2).
As principais características dos desinfetantes são as seguintes.
A Técnica de Shimada, um método de lavagem intraoperatória com PVP-I desenvolvido por Shimada e Nakashizuka, envolve a lavagem repetida da superfície ocular com PVP-I a 0,25% a cada 20-30 segundos durante a cirurgia2). Foi relatado que reduz significativamente a taxa de contaminação bacteriana na câmara anterior sem danificar o endotélio da córnea (p = 0,0017 em comparação com o grupo de solução salina), sendo considerado um novo padrão para desinfecção contínua durante a cirurgia2).
Além do PVP-I convencional, vários novos desinfetantes estão sendo estudados.
Grassiら（2024）のOPERA試験では、リポソームオゾン化オイル（LOO）0.5%とリポソームフォームをPVP-I 5%に併用すると、PVP-I 5%単独より微生物量が大きく減少した（チョコレート寒天で72.31% vs 50.26%、p<0.0001）13)。LOOは抗菌・抗炎症・組織修復促進作用を兼ね備える。
Romanoら（2024）のRCTでは、0.02%クロルヘキシジンが0.6%PVP-Iと比較してより大きな細菌負荷低減効果を示し、患者の不快感も軽減された14)。
硝子体注射の分野では、術後の抗菌薬点眼を省略し、消毒薬を中心にするプロトコールが広がっている1)。白内障手術でも、前房内抗菌薬使用時の術後点眼の必要性は再検討されている4)。ただし、術前後点眼は眼表面細菌量を下げる補助策でもあり、単純に不要と断定すべきではない5)6)。
抗菌薬点眼の位置づけは、眼内炎発症率、眼表面細菌量、点眼アドヒアランス、薬剤耐性のバランスで評価する必要がある。薬剤耐性を助長しにくい消毒薬の利点も注目されている1)5)。
Para reduzir a carga de colírios após a cirurgia de catarata, está sendo considerada uma estratégia livre de colírios, centrada em antibióticos intracamerais. Há relatos de que a administração intracameral isolada apresenta taxa de infecção equivalente ao uso combinado de colírios 4)9). No entanto, isso não nega o efeito dos colírios pré e pós-operatórios na redução da carga bacteriana na superfície ocular.
Preparações combinadas intravítreas como Tri-Moxi (triancinolona + moxifloxacino) e Tri-Moxi-Vanc também estão sendo estudadas. Há a vantagem de utilizar a cavidade vítrea como local de armazenamento de medicamentos. Por outro lado, preparações contendo vancomicina apresentam risco de HORV. Também faltam ensaios randomizados em larga escala.
Há estudos que mostram que a administração intracameral isolada mantém baixa taxa de infecção. No entanto, não há certeza suficiente de que os colírios possam ser omitidos em todos os casos. A decisão é tomada com base na carga de colírios, condição da incisão, risco de infecção e risco de bactérias resistentes.
