L’endophtalmie infectieuse postopératoire (POE) est une infection intraoculaire grave qui survient après une chirurgie de la cataracte lorsque des micro-organismes pénètrent dans l’œil. L’inflammation se propage à la fois au segment antérieur et au segment postérieur, pouvant entraîner une perte de vision irréversible.
La chirurgie de la cataracte est l’intervention la plus fréquente en ophtalmologie. Selon les données de 2021, 3,7 millions de cas sont réalisés chaque année aux États-Unis, 7 millions en Europe et 20 millions dans le monde 1). Au Japon, l’incidence de l’endophtalmie postopératoire est d’environ 0,025 à 0,052 % et tend à diminuer. Aux États-Unis, elle est passée de 0,327 % dans les années 1970 à 0,087 % dans les années 1990, puis a temporairement augmenté avec la généralisation de l’incision cornéenne claire (0,265 % en 2003), avant de redescendre à 0,04 % entre 2013 et 2017 3). 75 % des endophtalmies aiguës postopératoires surviennent dans la semaine suivant l’intervention.
La prévention des infections comprend une approche en trois étapes.
Au Japon, l’incidence de l’endophtalmie après une chirurgie de la cataracte est d’environ 0,025 à 0,052 %. Bien que rare, elle peut entraîner la cécité, d’où la nécessité de mesures préventives rigoureuses. Ces dernières années, la diffusion de protocoles de prévention a encore réduit ce taux.
En cas d’endophtalmie postopératoire, les symptômes suivants apparaissent.
L’endophtalmie bactérienne est classée en trois types selon le moment de l’apparition.
Forme aiguë
Délai d’apparition : dans la semaine suivant la chirurgie
Bactéries responsables : bactéries très virulentes telles que Staphylococcus aureus, entérocoques, Pseudomonas aeruginosa
Signes : inflammation sévère de la chambre antérieure, hypopion, opacité du vitré. Les symptômes sont intenses et la progression rapide.
Forme subaiguë
Délai d’apparition : environ 2 semaines après la chirurgie
Agent pathogène : bactéries de faible virulence comme Staphylococcus epidermidis
Signes : évolution subaiguë. L’inflammation de la chambre antérieure est moins sévère que dans la forme aiguë.
Forme tardive
Délai d’apparition : quelques semaines à quelques mois après la chirurgie
Agent pathogène : Cutibacterium acnes, genre Corynebacterium
Signes : On observe souvent une plaque blanche caractéristique sur le cristallin. Les symptômes sont légers.
Les signes oculaires caractéristiques sont les suivants :
Le plus souvent, des bactéries adhérant au cristallin artificiel (lentille intraoculaire) sont introduites dans l’œil pendant l’intervention. En période postopératoire, lorsque la fermeture de la plaie est insuffisante, les bactéries de la surface oculaire peuvent refluer et pénétrer dans la chambre antérieure. Les principales sources d’infection sont les bactéries commensales du bord de la paupière et de la conjonctive du patient 1).
Les endophtalmies postopératoires sont majoritairement causées par des bactéries à Gram positif (94,2 %) 1).
| Agent pathogène | Caractéristiques | Remarques |
|---|---|---|
| CNS (Staphylococcus epidermidis, etc.) | Le plus fréquent (environ 70%) | Faible à modérée |
| Staphylococcus aureus | Fréquent dans les formes aiguës | Augmentation du SARM |
| Entérocoque | Mauvais pronostic | Les céphalosporines sont inefficaces |
D’autres agents pathogènes incluent les streptocoques et les bacilles à Gram négatif (comme Pseudomonas aeruginosa). Dans les cas tardifs, Propionibacterium acnes est fréquent.
La plupart des endophtalmies aiguës surviennent dans la semaine suivant la chirurgie. Cependant, il existe des formes subaiguës et tardives, donc une surveillance régulière pendant plusieurs semaines à plusieurs mois après l’opération est importante. En cas de symptômes tels que douleur oculaire ou baisse de vision, une consultation immédiate est nécessaire.
Le diagnostic d’endophtalmie repose sur les signes cliniques.
L’identification de l’agent pathogène constitue le diagnostic définitif. On prélève l’humeur aqueuse ou le vitré pour un examen bactériologique. Le taux d’identification n’est pas toujours élevé, mais cette étape est indispensable pour choisir un antibiotique sensible et pour différencier une endophtalmie aseptique.
La prévention de l’endophtalmie lors de la chirurgie de la cataracte combine plusieurs mesures.
La désinfection préopératoire à la povidone iodée (PVP-I) est la méthode prophylactique la mieux établie sur le plan des preuves1). La PVP-I présente une activité bactéricide à large spectre contre les bactéries Gram-positives, Gram-négatives, les champignons, les virus et les protozoaires, et développe rarement une résistance1). Depuis qu’un essai contrôlé randomisé mené en 1991 au New York Eye and Ear Infirmary a confirmé que l’application préopératoire de PVP-I réduisait l’incidence des endophtalmies postopératoires, la PVP-I est devenue la norme pour la désinfection du champ opératoire2).
L’activité bactéricide de la PVP-I dépend de la quantité d’iode libre, non de la concentration de la solution. Il existe un « phénomène en cloche » où la dilution augmente temporairement la quantité d’iode moléculaire libre, ce qui confère une meilleure activité bactéricide à faible concentration2).
| Concentration | Iode libre | Caractéristiques |
|---|---|---|
| 0,1 % | 24 ppm (maximum) | Activité bactéricide maximale, effet en 15 secondes |
| 1% | 13 ppm | Faible toxicité tissulaire |
| 10% | 5 ppm | Pour la peau et le contour des yeux, contact bref avec la cornée |
Méthode de mise en œuvre au Japon :
Attention : L’utilisation préalable de gel de lidocaïne avant l’opération a montré qu’elle réduit l’effet bactéricide de la PVP-I2). Il est préférable d’effectuer l’anesthésie locale après l’instillation de PVP-I.
L’« allergie à l’iode » est une déclaration fréquente en clinique, mais elle repose souvent sur une méprise. L’iode est un composant des hormones thyroïdiennes et des acides aminés, un élément essentiel pour le corps humain ; une véritable allergie à l’iode en tant qu’élément est donc biologiquement peu probable3).
Les réactions aux produits de contraste et les allergies aux crustacés ont été confondues avec l’« allergie à l’iode », mais l’allergène des crustacés est la tropomyosine, et les réactions aux produits de contraste sont principalement dues à l’osmolarité et à la libération non immunologique de médiateurs, sans implication directe de l’iode lui-même3). La véritable allergie à la PVP-I (anaphylaxie IgE-dépendante) est extrêmement rare ; la sensation de brûlure et la rougeur après application de PVP-I sont souvent des réactions d’irritation chimique dose-dépendantes3).
Chez les patients recevant des injections anti-VEGF qui ont évité la PVP-I uniquement sur la base d’une auto-déclaration d’« allergie à l’iode », l’incidence de l’endophtalmie était élevée à 9,4 %, et aucun de ces patients n’a présenté de réaction allergique après avoir reçu de la PVP-I par la suite3). Éviter la PVP-I sur la seule base d’une auto-déclaration est dangereux.
En cas d’allergie prouvée à la PVP-I, la chlorhexidine (0,02 à 0,05 %) peut être utilisée comme alternative. Cependant, la chlorhexidine étant toxique pour la surface oculaire et pouvant provoquer une kératite irréversible, une gestion rigoureuse de la concentration est nécessaire 2).
Le vert d’indocyanine (ICG) contenant de l’iode, il est contre-indiqué chez les patients ayant des antécédents d’hypersensibilité à l’iode. Avec l’ICG, un choc (0,1 %), des nausées, des vomissements et de l’urticaire (0,1 à moins de 5 %) ont été rapportés 3).
L’application locale d’antibiotiques en préopératoire est une mesure auxiliaire pour réduire la flore bactérienne du cul-de-sac conjonctival 6). Cependant, les preuves d’une réduction directe de l’incidence de l’endophtalmie ne sont pas aussi solides que pour la désinfection à la povidone iodée ou l’administration d’antibiotiques intracamérulaires. La décision d’administrer ou non et la durée du traitement doivent être basées sur le risque du patient, l’état de la plaie, le risque de résistance bactérienne et le protocole de l’établissement.
L’administration intracamérulaire (IC) d’antibiotiques en fin d’intervention est une mesure préventive qui permet de contrôler directement les bactéries résiduelles dans la chambre antérieure. Basée sur la désinfection à la povidone iodée et une fermeture soigneuse de l’incision, elle réduit le risque d’endophtalmie de manière supplémentaire.
Céfuroxime
Mécanisme d’action : Inhibition de la synthèse de la paroi cellulaire
Propriété bactéricide : Dépendante du temps
Dose typique : 1,0 mg/0,1 mL
Caractéristiques : Il existe des préparations à usage unique comme Aprokam. Peu efficace contre le SARM et les entérocoques.
Moxifloxacine
Mécanisme d’action : Inhibition de la topoisomérase II/IV
Propriété bactéricide : Dépendante de la concentration
Dose représentative : 150 à 500 μg/0,1 mL
Caractéristiques : Large spectre contre les bactéries Gram-positives et Gram-négatives, actif également contre Pseudomonas.
Vancomycine
Mécanisme d’action : Inhibition de la synthèse de la paroi cellulaire
Cible : MRSA, MRSE, etc.
Statut : Important en tant que traitement.
Attention : L’administration prophylactique intracamérulaire est associée à un risque de HORV.
Dans l’essai randomisé prospectif de l’ESCRS, le groupe n’ayant pas reçu de céfuroxime intracamérulaire (1 mg/0,1 mL) présentait un risque plus élevé d’endophtalmie (OR 4,92 ; IC à 95 % 1,87-12,9)2). Une analyse poolée de 17 études portant sur environ 900 000 yeux a montré que l’utilisation d’antibiotiques intracamérulaires réduisait significativement le risque d’endophtalmie (OR 0,20 ; IC à 95 % 0,13-0,32)9).
Dans cette même méta-analyse, les moyennes pondérées de l’incidence de l’endophtalmie postopératoire étaient de 0,0332 % pour le céfuroxime, 0,0153 % pour la moxifloxacine et 0,0106 % pour la vancomycine9). Cependant, les comparaisons directes entre les médicaments sont limitées par les différences de contexte des études. Les OR rapportés pour le céfuroxime étaient de 0,29-0,30 et pour la moxifloxacine de 0,26-0,292).
Des données soutiennent également l’efficacité et la sécurité de la moxifloxacine. Une méta-analyse d’essais randomisés de 2026 a examiné son efficacité dans la prévention de l’endophtalmie et sa sécurité vis-à-vis de l’endothélium cornéen et de l’épaisseur cornéenne centrale10). Même dans les cas à haut risque comme une rupture capsulaire postérieure, l’administration intracamérulaire mérite d’être envisagée.
D’autre part, les antibiotiques intracamérulaires ne remplacent pas à eux seuls toutes les mesures préventives. La décision doit être prise en tenant compte de la désinfection du champ opératoire, de la fermeture de la plaie, de la réduction de la charge bactérienne à la surface oculaire et des antécédents du patient.
L’efficacité de l’administration intracamérulaire est fortement soutenue. Cependant, il ne s’agit pas d’une procédure obligatoire dans tous les établissements. Le choix est fait en fonction de la disponibilité de la préparation, du système de préparation, du risque pour le patient et des conditions de la plaie. Dans les cas à haut risque tels que la rupture capsulaire postérieure, il faut envisager activement cette option.
À l’heure actuelle, aucune supériorité claire de l’un sur l’autre n’est établie. Le céfuroxime a pour atouts les essais contrôlés randomisés et une longue expérience d’utilisation. La moxifloxacine se caractérise par un large spectre et une activité bactéricide concentration-dépendante. Le choix se fait en fonction des allergies, de la préparation du médicament, du spectre antibactérien et du protocole de l’établissement.
前房内投与は、前房に直接高濃度の抗菌薬を送達する方法である。前房水のターンオーバーは2〜4時間であり、注入された薬剤は比較的短時間で希釈・排出される3)。
モキシフロキサシンは濃度依存性であり、MICを大きく上回る濃度で殺菌活性が高まる。セフロキシムは時間依存性であり、MICを超える時間が重要である。
投与量と注入量は安全性に直結する。0.5%モキシフロキサシン0.1mL注入と、0.15%モキシフロキサシン0.5mLフラッシングは、前房内滞留時間が類似するとするモデルがある11)。Vigamox 0.5%をBSSで希釈し、150μg/0.1mLとして用いる方法も報告されている12)。施設ごとに手順を標準化し、濃度と注入量を二重確認する。
術後抗菌薬点眼は、創閉鎖までの眼表面細菌負荷を下げる目的で用いられる。前房内抗菌薬を使用した場合、術後点眼追加による眼内炎発症率の低下は明確でない4)。一方、術後1週の結膜嚢細菌量を減らす報告があり、レボフロキサシンでは高度耐性菌の選択に注意を要する5)。
Avec l’augmentation de l’utilisation des incisions cornéennes, certaines études rapportent un risque accru d’endophtalmie par rapport aux incisions tunnel sclérales. Les mesures suivantes sont importantes.
Lors de l’administration intracamérulaire, le médicament entre en contact direct avec l’endothélium cornéen. Pour l’évaluation de la sécurité, la densité des cellules endothéliales cornéennes et l’épaisseur cornéenne centrale sont importantes.
À la dose standard de céfuroxime de 1 mg/0,1 mL, aucun effet nocif significatif sur l’endothélium cornéen n’est rapporté 7). Une méta-analyse d’essais contrôlés randomisés sur la moxifloxacine n’a pas non plus montré de différence significative dans le nombre de cellules endothéliales et l’épaisseur cornéenne centrale 10).
En revanche, un surdosage ou une erreur de préparation peut entraîner une toxicité. Une administration erronée de céfuroxime à 12,5 mg/0,1 mL a été associée à un œdème cornéen et à une diminution de la densité des cellules endothéliales 8). Avec le céfuroxime, des cas de TASS, d’œdème maculaire et d’infarctus rétinien ont également été rapportés 9).
La moxifloxacine est facile à utiliser à large spectre, mais un surdosage ou une préparation inappropriée peut entraîner un TASS. Une toxicité due à une exposition à haute concentration a également été rapportée dans les cellules endothéliales cornéennes en culture, ce qui souligne l’importance du contrôle de la concentration.
La vancomycine est un médicament important dans le traitement des infections à SARM et à SMRSE. Cependant, son administration prophylactique intracamérulaire a été associée à une vascularite rétinienne occlusive hémorragique (HORV) 3). Son utilisation systématique à des fins de prévention de l’endophtalmie doit être évitée.
Le traitement est divisé en fonction du stade de la maladie.
Il s’agit du stade précoce de l’inflammation de la chambre antérieure, sans hypopyon. En cas d’apparition aiguë ou subaiguë, augmenter les collyres antibiotiques et observer quotidiennement l’évolution en surveillant l’apparition de signes d’infection.
En présence d’hypopyon mais sans opacité vitréenne, on procède à un lavage de la chambre antérieure et à une injection intracamérulaire et intravitréenne d’antibiotiques.
Le traitement conservateur (instillations fréquentes, injections sous-conjonctivales) est peu efficace au stade de l’hypopyon.
Lorsque l’inflammation s’étend au vitré, la vitrectomie est en principe indiquée. Au Japon, la vitrectomie précoce est courante. En plus de la vitrectomie, on associe un lavage du sac capsulaire, une capsulotomie postérieure et une injection intravitréenne d’antibiotiques. En présence d’amas bactériens dans le sac capsulaire, on procède à l’explantation ou à l’échange du cristallin artificiel.
| Solution de perfusion | Concentration | Mode d’administration |
|---|---|---|
| Vancomycine | 20 μg/mL | Ajouté à la solution de perfusion |
| Ceftazidime | 40 μg/mL | Injection dans le liquide de perfusion |
En postopératoire, instillation fréquente de collyre à la vancomycine 1% et à la ceftazidime 2% (toutes les heures) et perfusion d’imipénème (Tienam®) 0,5 à 1,0 g deux fois par jour.
Les antibiotiques intracamérulaires sont une méthode de prévention efficace, mais ils ne suffisent pas à eux seuls. La désinfection préopératoire à la povidone iodée et une technique chirurgicale appropriée constituent la base de la prévention, et les antibiotiques intracamérulaires sont efficaces lorsqu’ils sont ajoutés à ces mesures. Une approche globale combinant plusieurs mesures est importante.
Le développement d’une endophtalmie postopératoire implique la pénétration d’agents pathogènes dans l’œil pendant ou peu après l’intervention. Le modèle de prévention de l’endophtalmie en trois étapes proposé par l’ESCRS est le suivant 2).
Ces dernières années, les bactéries résistantes aux antibiotiques (AMR) sont devenues un problème. Selon l’étude ARMOR, 39 % des staphylocoques à coagulase négative et 59 % du SARM présentent une multirésistance1). Les quatre principales bactéries pathogènes sont le CNS, l’entérocoque, le SARM et Propionibacterium acnes.
Les antibiotiques efficaces varient selon la bactérie pathogène.
Avec l’augmentation des bactéries résistantes aux médicaments, les stratégies de prévention centrées sur les désinfectants sont de plus en plus importantes1).
Dans leur revue de 2025, Grzybowski et al. ont considéré la povidone iodée (PVP-I) comme l’étalon-or de la désinfection prophylactique en raison de son large spectre d’activité bactéricide contre les bactéries Gram-positives, Gram-négatives, les champignons, les virus et les protozoaires, et de sa faible propension à induire une résistance aux médicaments1). La PVP-I est un complexe de polyvinylpyrrolidone (PVP) et d’iode ; l’iode libre en solution se lie aux acides gras saturés de la membrane cellulaire bactérienne, les remplaçant par des ions hydrogène, formant des pores dans la membrane et induisant la mort cellulaire bactérienne2). La PVP, par son affinité pour la membrane cellulaire bactérienne, assure un acheminement efficace de l’iode vers la cible. Aucune résistance microbienne à la PVP-I n’a été rapportée à ce jour2).
Les principales caractéristiques des désinfectants sont les suivantes.
La « technique de Shimada », développée par Shimada et Nakashizuka, consiste à irriguer la surface oculaire avec du PVP-I à 0,25 % toutes les 20 à 30 secondes pendant l’intervention chirurgicale 2). Il a été rapporté qu’elle réduit significativement le taux de contamination bactérienne de la chambre antérieure sans endommager l’endothélium cornéen (p = 0,0017 par rapport au groupe sérum physiologique), et elle attire l’attention comme nouvelle norme de désinfection continue peropératoire 2).
En plus du PVP-I conventionnel, plusieurs nouveaux antiseptiques sont à l’étude.
L’essai OPERA de Grassi et al. (2024) a montré que l’ajout d’huile ozonisée liposomale (LOO) à 0,5% et de mousse liposomale à la PVP-I à 5% réduisait davantage la charge microbienne que la PVP-I à 5% seule (72,31% vs 50,26% sur gélose au chocolat, p<0,0001)13). Le LOO combine des propriétés antibactériennes, anti-inflammatoires et de promotion de la réparation tissulaire.
L’essai randomisé contrôlé de Romano et al. (2024) a montré que la chlorhexidine à 0,02% réduisait davantage la charge bactérienne que la PVP-I à 0,6%, avec moins d’inconfort pour les patients14).
Dans le domaine des injections intravitréennes, les protocoles qui omettent les collyres antibiotiques postopératoires et se concentrent sur les antiseptiques se généralisent1). En chirurgie de la cataracte, la nécessité des collyres postopératoires lors de l’utilisation d’antibiotiques intracamérulaires est également réexaminée4). Cependant, les collyres pré- et postopératoires restent une mesure auxiliaire pour réduire la charge bactérienne à la surface oculaire et ne doivent pas être simplement considérés comme inutiles5)6).
Le rôle des collyres antibiotiques doit être évalué en fonction de l’équilibre entre le taux d’endophtalmie, la charge bactérienne à la surface oculaire, l’observance du traitement et la résistance aux antibiotiques. Les avantages des antiseptiques, qui favorisent moins la résistance, sont également soulignés1)5).
Pour réduire la charge des collyres après une chirurgie de la cataracte, des stratégies sans collyre centrées sur les antibiotiques intracamérulaires sont à l’étude. Certains rapports montrent que l’administration intracamérulaire seule présente un taux d’infection équivalent à celui des collyres combinés4)9). Cependant, cela ne nie pas l’effet de réduction de la charge bactérienne à la surface oculaire des collyres pré- et postopératoires.
Des formulations intravitréennes combinées comme Tri-Moxi (triamcinolone + moxifloxacine) et Tri-Moxi-Vanc sont également étudiées. Elles présentent l’avantage d’utiliser la cavité vitréenne comme site de stockage du médicament. Cependant, les formulations contenant de la vancomycine posent un risque de HORV. De grands essais randomisés font également défaut.
Certaines études montrent que l’administration intracamérulaire seule maintient un faible taux d’infection. Cependant, il n’existe pas de certitude suffisante pour supprimer les collyres dans tous les cas. La décision doit être prise en tenant compte de la charge des collyres, de l’état de la plaie, du risque d’infection et du risque de résistance bactérienne.
