Postoperatif enfektif endoftalmi (POE), katarakt cerrahisinden sonra mikroorganizmaların göz içine girmesiyle ortaya çıkan ciddi bir göz içi enfeksiyonudur. Enflamasyon hem ön hem de arka segmentlere yayılır ve geri dönüşümsüz görme kaybına yol açabilir.
Katarakt cerrahisi oftalmolojide en sık yapılan ameliyattır ve 2021 verilerine göre ABD’de yılda 3,7 milyon, Avrupa’da 7 milyon ve dünya genelinde 20 milyon vaka gerçekleştirilmektedir1). Japonya’da postoperatif endoftalmi insidansı yaklaşık %0,025-0,052 olup azalma eğilimindedir. ABD’de 1970’lerde %0,327’den 1990’larda %0,087’ye düşmüş, ancak saydam korneal kesi yaygınlaştıkça geçici bir artış (2003’te %0,265) yaşanmış ve ardından 2013-2017’de %0,04’e gerilemiştir3). Akut postoperatif endoftalmi vakalarının %75’i ameliyattan sonraki ilk hafta içinde ortaya çıkar.
Enfeksiyon önleme aşağıdaki üç aşamalı yaklaşımdan oluşur:
Japonya’da katarakt cerrahisi sonrası endoftalmi insidansı yaklaşık %0,025-0,052’dir. Nadir olmakla birlikte körlüğe yol açabileceğinden koruyucu önlemlerin titizlikle uygulanması esastır. Son yıllarda koruma protokollerinin yaygınlaşmasıyla insidans daha da düşmektedir.
Ameliyat sonrası endoftalmi geliştiğinde aşağıdaki belirtiler ortaya çıkar.
Bakteriyel endoftalmi, başlangıç zamanına göre üç tipe ayrılır.
Akut tip
Başlangıç zamanı: Ameliyattan sonraki 1 hafta içinde
Etken bakteri: Staphylococcus aureus, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa gibi yüksek virülanslı bakteriler
Bulgular: Şiddetli ön kamara inflamasyonu, hifema, vitreus bulanıklığı. Semptomlar şiddetli ve hızlı ilerler.
Subakut tip
Başlangıç zamanı: Ameliyattan yaklaşık 2 hafta sonra
Etken bakteri: Staphylococcus epidermidis gibi düşük virülanslı bakteriler
Bulgular: Subakut seyir gösterir. Ön kamara inflamasyonu akut tipe göre daha hafiftir.
Geç tip
Başlangıç zamanı: Ameliyattan birkaç hafta ila birkaç ay sonra
Etken bakteri: Akne bakterisi (Cutibacterium acnes), Corynebacterium cinsi
Bulgular: Lens kapsülünde sıklıkla karakteristik beyaz plak (white plaque) görülür. Semptomlar hafiftir.
Karakteristik göz bulguları şunlardır:
En sık görülen durum, ameliyat sırasında göz içi lensine (GİL) yapışan bakterilerin göz içine taşınmasıdır. Ameliyat sonrasında, yara kapanması yetersiz olduğunda, göz yüzeyindeki bakteriler ön odaya geri kaçarak girebilir. Hastanın kendi göz kapağı kenarı ve konjonktivasındaki normal flora bakterileri ana enfeksiyon kaynağıdır1).
Postoperatif endoftalmit vakalarının büyük çoğunluğunu (%94.2) gram-pozitif bakteriler oluşturur1).
| Patojen | Özellik | Not |
|---|---|---|
| CNS (Staphylococcus epidermidis vb.) | En sık (yaklaşık %70) | Düşük-orta virülans |
| Staphylococcus aureus | Akut tipte sık | MRSA artışı |
| Enterokok | Kötü prognoz | Sefalosporinler etkisiz |
Diğer etkenler arasında streptokoklar ve gram-negatif basiller (Pseudomonas aeruginosa gibi) bulunur. Geç başlangıçlı olgularda Propionibacterium acnes daha sıktır.
Akut endoftalmitin çoğu cerrahiden sonraki bir hafta içinde ortaya çıkar. Ancak subakut ve geç başlangıçlı tipleri de olduğundan, ameliyat sonrası birkaç hafta ila birkaç ay boyunca düzenli takip önemlidir. Göz ağrısı veya görme azalması gibi belirtiler ortaya çıkarsa derhal doktora başvurulmalıdır.
Endoftalmit tanısı klinik bulgulara dayanarak konur.
Kesin tanı, etken mikroorganizmanın tanımlanmasıyla konur. Ön kamara sıvısı veya vitreus sıvısı örneği alınarak bakteriyolojik incelemeye gönderilir. Mikroorganizma tanımlama oranı her zaman yüksek olmasa da, duyarlı antibiyotik seçimi ve steril endoftalmit ile ayırıcı tanı için zorunlu olduğundan mutlaka yapılmalıdır.
Katarakt cerrahisinde endoftalmit önlemesi, birden fazla önlemin bir arada uygulanmasıyla yapılır.
Ameliyat öncesi povidon-iyot (PVP-I) ile dezenfeksiyon, en güçlü kanıta dayalı korunma yöntemidir 1). PVP-I, gram-pozitif ve gram-negatif bakteriler, mantarlar, virüsler ve protozoalara karşı geniş spektrumlu bir bakterisidal aktivite gösterir ve ilaç direnci geliştirme olasılığı düşüktür 1). 1991 yılında New York Göz ve Kulak Hastanesi’nde yapılan randomize kontrollü bir çalışma, ameliyat öncesi PVP-I uygulamasının postoperatif endoftalmi insidansını azalttığını doğruladıktan sonra, PVP-I cerrahi alan dezenfeksiyonunda standart haline gelmiştir 2).
PVP-I’nin bakterisidal aktivitesi, damla konsantrasyonuna değil, serbest iyot miktarına bağlıdır. Seyreltme ile serbest moleküler iyot miktarının önce arttığı bir “çan eğrisi fenomeni” vardır ve düşük konsantrasyonlarda daha iyi bakterisidal güç sağlar 2).
| Konsantrasyon | Serbest iyot | Özellik |
|---|---|---|
| %0.1 | 24 ppm (maksimum) | Maksimum bakterisidal aktivite, 15 saniyede etki |
| 1% | 13 ppm | Düşük doku toksisitesi |
| 10% | 5 ppm | Cilt ve göz çevresi için, korneaya kısa süreli temas |
Japonya’da uygulama yöntemi:
注意：術前のリドカインゲルの先行使用はPVP-Iの殺菌効果を減弱させることが示されている2)。PVP-I点眼後に局所麻酔を行うことが望ましい。
「ヨードアレルギー」は臨床で頻繁に遭遇する申告であるが、その多くは誤解に基づいている。ヨードは甲状腺ホルモンやアミノ酸の構成要素であり、人体に不可欠な元素であるため、元素としてのヨードに対する真のアレルギーは生物学的に考えにくい3)。
造影剤反応や貝類アレルギーが「ヨードアレルギー」と混同されてきたが、貝類アレルギーの原因物質はトロポミオシンであり、造影剤反応は浸透圧や非免疫学的メディエーター放出が主な機序であってヨード自体は直接関与しない3)。PVP-Iに対する真のアレルギー（IgE依存性アナフィラキシー）は極めて稀であり、PVP-I塗布後の灼熱感や充血の多くは用量依存的な化学的刺激反応である3)。
「ヨードアレルギー」の自己申告のみでPVP-Iを回避した抗VEGF注射患者群では、眼内炎発生率が9.4%と高率であり、後にPVP-Iを投与されたこれらの患者にアレルギー反応を起こした者はいなかった3)。自己申告のみでPVP-Iを回避することは危険である。
PVP-I alerjisi kanıtlanmışsa, alternatif olarak klorheksidin (%0,02-0,05) kullanılabilir. Ancak klorheksidin göz yüzeyine toksiktir ve geri dönüşümsüz keratite neden olabilir, bu nedenle yeterli konsantrasyon kontrolü gereklidir2).
Not: İndosiyanin yeşili (ICG) iyot içerdiğinden, iyot aşırı duyarlılığı öyküsü olan hastalarda kontrendikedir. ICG ile şok (%0,1), bulantı, kusma ve ürtiker (%0,1 ila %5’ten az) bildirilmiştir3).
Preoperatif topikal antibiyotikler, konjonktival kesenin normal florasını azaltmak için yardımcı bir önlemdir6). Ancak endoftalmi insidansını doğrudan düşürdüğüne dair kanıt, povidon-iyot dezenfeksiyonu veya intrakameral antibiyotik uygulaması kadar güçlü değildir. Uygulama ve süre, hasta riski, yara koşulları, direnç riski ve merkez protokolüne göre belirlenir.
Cerrahi sonunda intrakameral (IC) antibiyotik uygulaması, ön kamarada kalan bakterileri doğrudan kontrol eden bir profilaksi yöntemidir. Povidon-iyot dezenfeksiyonu ve yara kapatma yönetimine dayanır ve endoftalmi riskini ek olarak azaltır.
Sefuroksim
Etki mekanizması: Hücre duvarı sentezinin inhibisyonu
Bakterisidal özellik: Zamana bağımlı
Tipik doz: 1.0 mg/0.1 mL
Özellikler: Aprokam gibi tek kullanımlık preparatlar mevcuttur. MRSA ve enterokoklara karşı etkisi zayıftır.
Moksifloksasin
Etki mekanizması: Topoizomeraz II/IV inhibisyonu
Bakterisidal özellik: Konsantrasyona bağımlı
Tipik doz: 150-500 μg/0.1 mL
Özellikler: Gram-pozitif ve gram-negatif bakterilere karşı geniş spektrumlu, Pseudomonas’a karşı da etkili
Vankomisin
Etki mekanizması: Hücre duvarı sentezinin inhibisyonu
Hedef: MRSA, MRSE vb.
Yeri: Tedavi edici ilaç olarak önemlidir.
Dikkat: Profilaktik ön kamara uygulamasında HORV ile ilişki sorun teşkil eder.
ESCRS’nin prospektif RKÇ’sinde, ön kamara sefuroksim 1mg/0.1mL uygulanmayan grupta endoftalmi riski daha yüksekti (OR 4.92; %95 GA 1.87-12.9)2). 17 çalışma ve yaklaşık 900.000 gözün havuz analizinde, ön kamara antibiyotik kullanımı endoftalmi riskini anlamlı şekilde azalttı (OR 0.20; %95 GA 0.13-0.32)9).
Aynı meta-analizde, postoperatif endoftalmi insidansının ağırlıklı ortalaması sefuroksim için %0.0332, moksifloksasin için %0.0153, vankomisin için %0.0106 idi9). Ancak ilaçlar arası basit karşılaştırma, çalışma arka plan farklılıkları nedeniyle sınırlıdır. Sefuroksim için OR 0.29-0.30, moksifloksasin için OR 0.26-0.29 olarak bildirilmiştir2).
Moksifloksasin için de etkinlik ve güvenliği destekleyen raporlar mevcuttur. 2026 tarihli bir RKÇ meta-analizinde, endoftalmi önleme etkisi ve kornea endoteli ile merkezi kornea kalınlığına güvenlik değerlendirilmiştir10). Arka kapsül rüptürü gibi yüksek riskli vakalarda bile ön kamara uygulamasının düşünülmesi anlamlıdır.
Öte yandan, ön kamara içi antibiyotik tek başına tüm önleyici tedbirlerin yerini almaz. Karar, cerrahi alan dezenfeksiyonu, yara kapatma, oküler yüzey bakteri yükünün azaltılması ve hasta özelliklerinin birleşik değerlendirmesine dayanmalıdır.
Ön kamara içi uygulamanın etkinliği güçlü bir şekilde desteklenmektedir. Ancak, bu prosedür tüm merkezlerde tek tip olarak zorunlu değildir. Seçim, ilaç bulunabilirliği, hazırlık sistemi, hasta riski ve yara koşullarına göre yapılır. Arka kapsül rüptürü gibi yüksek riskli vakalarda aktif olarak düşünülmelidir.
Şu anda birinin diğerine açık üstünlüğü kanıtlanmamıştır. Sefuroksim, randomize kontrollü çalışmalar ve uzun süreli kullanım geçmişi avantajına sahiptir. Moksifloksasin, geniş spektrum ve konsantrasyona bağlı bakterisidal etki ile karakterizedir. Seçim, alerji, ilaç hazırlığı, antibakteriyel spektrum ve merkez protokolüne göre yapılır.
Ön kamara içi uygulama, yüksek konsantrasyonda antibiyotiği doğrudan ön kameraya ulaştırma yöntemidir. Aköz hümör döngüsü 2-4 saattir ve enjekte edilen ilaç nispeten kısa sürede seyreltilir ve atılır 3).
Moksifloksasin konsantrasyona bağımlıdır ve MİK’in çok üzerindeki konsantrasyonlarda bakterisidal aktivite artar. Sefuroksim zamana bağımlıdır ve MİK’in üzerinde kalma süresi önemlidir.
Doz ve enjeksiyon hacmi doğrudan güvenlikle ilişkilidir. %0.5 moksifloksasinden 0.1 mL enjeksiyon ile %0.15 moksifloksasinden 0.5 mL yıkamanın ön kamarada benzer kalış süresine sahip olduğu bir model vardır 11). Vigamox %0.5’in BSS ile seyreltilerek 150 μg/0.1 mL olarak kullanıldığı yöntem de bildirilmiştir 12). Her tesiste prosedür standardize edilmeli ve konsantrasyon ile enjeksiyon hacmi çift kontrol edilmelidir.
Ameliyat sonrası antibiyotik damla, yara kapanana kadar göz yüzeyindeki bakteri yükünü azaltmak amacıyla kullanılır. Ön kamara içi antibiyotik kullanıldığında, ek postoperatif damlanın endoftalmi insidansını azalttığı net değildir 4). Öte yandan, postoperatif 1. haftada konjonktival kese bakteri sayısını azalttığına dair raporlar vardır ve levofloksasinde yüksek dirençli bakteri seçimine dikkat edilmelidir 5).
Korneal kesi kullanımının artmasıyla birlikte, skleral tünel kesiye kıyasla endoftalmi riskinin arttığını bildiren raporlar vardır. Aşağıdaki önlemler önemlidir.
Ön kamara uygulamasında ilaç doğrudan kornea endoteli ile temas eder. Güvenlik değerlendirmesinde kornea endotel hücre yoğunluğu ve merkezi kornea kalınlığı önemlidir.
Standart doz sefuroksim 1 mg/0.1 mL’de kornea endoteli üzerinde belirgin bir zararlı etki büyük değildir 7). Moksifloksasinin randomize kontrollü çalışmalarının meta-analizinde de endotel hücre sayısı ve merkezi kornea kalınlığında anlamlı fark bulunmamıştır 10).
Öte yandan, aşırı doz veya hazırlama hatalarında toksisite sorun oluşturur. Sefuroksim 12.5 mg/0.1 mL’nin yanlışlıkla uygulanmasında kornea ödemi ve endotel hücre yoğunluğunda azalma bildirilmiştir 8). Sefuroksim için TASS, makula ödemi ve retina enfarktüsü de bildirilmiştir 9).
Moksifloksasin geniş spektrumu nedeniyle kullanımı kolaydır, ancak aşırı doz veya uygunsuz hazırlama TASS’a neden olabilir. Kültüre edilmiş kornea endotel hücrelerinde yüksek konsantrasyona maruziyetle toksisite bildirilmiştir ve konsantrasyon kontrolü önemlidir.
Vankomisin, MRSA ve MRSE tedavisinde önemli bir ilaçtır. Ancak profilaktik ön kamara içi uygulamasının hemorajik oklüzif retinal vaskülit (HORV) ile ilişkili olduğu bildirilmiştir 3). Endoftalmi profilaksisi için rutin kullanımından kaçının.
Tedavi evreye göre ayrılır.
Bu, ön kamarada inflamasyonun erken olduğu ve henüz hipopyona (ön kamarada irin) ilerlemediği evredir. Akut/subakut başlangıçta antibiyotik damlaları artırılır ve enfeksiyon belirtileri açısından günlük takip yapılır.
Ön kamarada hipopiyon (irin) varlığı ancak vitreus bulanıklığı yoksa, ön kamara yıkaması ve antibiyotiğin ön kamara içine ve vitreus içine enjeksiyonu yapılır.
Konservatif tedavi (sık damla, subkonjonktival enjeksiyon) hipopiyon evresinde etkisizdir.
Enflamasyon vitreusa yayıldığında prensip olarak vitrektomi endikedir. Japonya’da erken vitrektomi yaygındır. Vitrektomiye ek olarak lens kapsülü içi yıkama, arka kapsülotomi ve intravitreal antibiyotik enjeksiyonu uygulanır. Kapsül içinde bakteri kümesi varsa göz içi lens çıkarılır veya değiştirilir.
| Perfüzyon sıvısı | Konsantrasyon | Kullanım şekli |
|---|---|---|
| Vankomisin | 20 μg/mL | Perfüzyon sıvısına eklenir |
| Seftazidim | 40 μg/mL | Perfüzyon sıvısına karıştırılır |
Ameliyat sonrası, vankomisin %1 ve seftazidim %2 göz damlaları sık aralıklarla (her saat) ve imipenem (Tienam®) 0.5-1.0 g günde iki kez intravenöz infüzyon uygulanır.
Ön kamara antibiyotikleri etkili bir önleme yöntemidir ancak tek başına yeterli değildir. Povidon iyot ile ameliyat öncesi dezenfeksiyon ve uygun cerrahi teknik önlemin temelidir; ön kamara antibiyotikleri bunlara eklenerek etki gösterir. Birden fazla önlemin birleştirildiği kapsamlı bir yaklaşım önemlidir.
Postoperatif endoftalmi gelişimi, cerrahi sırasında veya erken postoperatif dönemde patojenlerin göz içine girmesi sürecini içerir. ESCRS tarafından önerilen endoftalmi önleme üç aşamalı modeli aşağıdaki gibidir 2).
Son yıllarda antibiyotik dirençli bakteriler (AMR) bir sorun haline gelmiştir. ARMOR çalışmasına göre, koagülaz negatif stafilokokların %39’u ve MRSA’nın %59’u çoklu ilaç direncine sahiptir1). Dört ana etken bakteri CNS, enterokok, MRSA ve Propionibacterium acnes’tir.
Her etken bakteri için etkili antibiyotikler farklıdır.
薬剤耐性菌の増加に伴い、消毒薬を中心とした予防戦略が重視されている1)。
Grzybowskiら（2025）のレビューでは、ポビドンヨード（PVP-I）がグラム陽性菌・グラム陰性菌・真菌・ウイルス・原虫に対して広域の殺菌活性を持ち、薬剤耐性を生じにくい点から予防的消毒のゴールドスタンダードとされた1)。PVP-Iはポリビニルピロリドン（PVP）とヨウ素の複合体であり、溶液中の遊離ヨウ素が細菌の細胞膜の飽和脂肪酸に結合して水素イオンと置換し、細胞膜に細孔を形成して細菌細胞死を誘発する2)。PVPは細菌細胞膜への親和性により、ヨウ素を標的に効率よく送達する役割を担う。PVP-Iに対する微生物耐性は現在まで報告されていない2)。
主な消毒薬の特性は以下の通りである。
Shimada ve Nakashizuka tarafından geliştirilen intraoperatif PVP-I yıkama yöntemi olan “Shimada Tekniği”, ameliyat sırasında her 20-30 saniyede bir %0.25 PVP-I’nin göz yüzeyine tekrarlanan şekilde yıkanmasıdır2). Kornea endoteline zarar vermeden ön kamara bakteri kontaminasyon oranını anlamlı şekilde azalttığı rapor edilmiştir (salin grubuna kıyasla p = 0.0017) ve intraoperatif sürekli dezenfeksiyon için yeni bir standart olarak dikkat çekmektedir2).
Geleneksel PVP-I’ye ek olarak, birden fazla yeni dezenfektan araştırılmaktadır.
Grassi ve ark. (2024) tarafından yapılan OPERA çalışmasında, lipozomal ozonize yağ (LOO) %0.5 ve lipozomal köpüğün PVP-I %5 ile birlikte kullanımı, tek başına PVP-I %5’e kıyasla mikrobiyal yükü daha fazla azaltmıştır (çikolata agarda %72.31’e karşı %50.26, p<0.0001)13). LOO, antibakteriyel, antiinflamatuar ve doku onarımını destekleyici etkilere sahiptir.
Romano ve ark. (2024) tarafından yapılan randomize kontrollü çalışmada, %0.02 klorheksidin, %0.6 PVP-I’ye kıyasla daha fazla bakteri yükü azalması ve daha az hasta rahatsızlığı göstermiştir14).
İntravitreal enjeksiyon alanında, postoperatif antibiyotikli göz damlalarının atlanıp dezenfektanlara odaklanan protokoller yaygınlaşmaktadır1). Katarakt cerrahisinde de ön kamara içi antibiyotik kullanımı sırasında postoperatif damlaların gerekliliği yeniden değerlendirilmektedir4). Bununla birlikte, pre- ve postoperatif damlalar oküler yüzey bakteri yükünü azaltmada yardımcı bir önlemdir ve basitçe gereksiz olarak değerlendirilmemelidir5)6).
Antibiyotikli göz damlalarının yeri, endoftalmi insidansı, oküler yüzey bakteri yükü, damla uyumu ve ilaç direnci dengesi ile değerlendirilmelidir. İlaç direncini daha az teşvik eden dezenfektanların avantajları da dikkat çekmektedir1)5).
Katarakt cerrahisi sonrası damla yükünü azaltmak amacıyla, ön kamara içi antibiyotiklerin merkezde olduğu damlasız (drop-free) stratejiler araştırılmaktadır. Ön kamara içi uygulamanın tek başına damla kombinasyonuyla eşdeğer enfeksiyon oranı gösterdiğine dair raporlar vardır4)9). Ancak bu, ameliyat öncesi ve sonrası damlaların oküler yüzey bakteri yükünü azaltma etkisini reddetmez.
Tri-Moxi (triamsinolon + moksifloksasin) ve Tri-Moxi-Vanc gibi intravitreal kombinasyon formülasyonları da araştırılmaktadır. Vitreus boşluğunun ilaç deposu olarak kullanılabilmesi avantajı vardır. Öte yandan, vankomisin içeren formülasyonlarda HORV riski sorun oluşturur. Büyük ölçekli randomize çalışmalar da eksiktir.
Ön kamara içi uygulamanın tek başına enfeksiyon oranını düşük tuttuğunu gösteren çalışmalar vardır. Ancak tüm vakalarda damlaların atlanabileceğine dair yeterli kanıt yoktur. Damla yükü, kesi durumu, enfeksiyon riski ve dirençli bakteri riski göz önünde bulundurularak karar verilmelidir.
