Antibiyotik
Amaç: Ameliyat sonrası endoftalmiyi önlemek
Birinci seçenek: 4. nesil florokinolon
Konum: Ön kamaraya sefuroksim enjeksiyonu en güçlü kanıta sahiptir. Ameliyat sonrası topikal damlalar yardımcı tedavidir1)4)
Katarakt Cerrahisi Sonrası Göz Damlaları
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Katarakt Cerrahisi Sonrası Damla Kullanımının Amacı ve Önemi
Section titled “1. Katarakt Cerrahisi Sonrası Damla Kullanımının Amacı ve Önemi”Katarakt dünya çapında tahmini 95 milyon kişiyi etkilemekte ve yılda yaklaşık 10 milyon ameliyat yapılmaktadır. Katarakt cerrahisi dünyada en yaygın ayaktan cerrahi işlemlerden biridir. Postoperatif komplikasyonları önlemek için birden fazla topikal damla reçete edilir.
Başlıca postoperatif komplikasyonlar şunlardır:
- Postoperatif kornea ödemi: Cerrahi travmaya bağlı kornea endotel hasarı
- Kistoid makula ödemi (KMÖ): Klinik olarak anlamlı görülme sıklığı %2’ye kadardır1). Çoğu kendiliğinden düzelir, ancak uzun sürerse görme işlevinde azalmaya yol açar1)
- Postoperatif endoftalmi: Görülme oranı %0,006-0,04’tür. Ciddi görme kaybına yol açabilir
- Postoperatif kuru göz: Kornea sinir hasarı, ameliyat sırasında kuruluk ve damla toksisitesine bağlı oluşur
Postoperatif göz damlalarının ana ilaç sınıfları topikal antibiyotikler, topikal steroidler ve topikal NSAİİ’lerdir. Optimal postoperatif damla rejimini destekleyen veriler sınırlıdır ve ilaç seçimi cerraha göre değişir.
Q
Katarakt ameliyatı sonrası ne tür göz damlaları kullanılır?
A
Başlıca 4 kategori göz damlası kullanılır. Endoftalmiyi önlemek için antibiyotikler, kistoid makula ödemini önlemek için NSAİİ’ler, iltihabı baskılamak için steroidler ve postoperatif kuru göz tedavisi için suni gözyaşı, siklosporin vb.
Postoperatif komplikasyonların klinik bulguları
Section titled “Postoperatif komplikasyonların klinik bulguları”Ameliyat sonrası değerlendirme parametreleri aşağıdaki gibidir.
- Ön kamarada hücre/flare: Ön kamara inflamasyonunun göstergesi. NSAİİ kullanan grupta, tek başına steroid kullanan gruba kıyasla postoperatif 1. haftada flare anlamlı derecede daha azdır1)
- Kornea ödemi: Cerrahi travmaya bağlı kornea endotel hasarı sonucu oluşur
- Kistoid maküla ödemi: Makülada kist benzeri kalınlaşma. Genellikle postoperatif 1-3 ayda ortaya çıkar
- Göz kapağı ödemi, konjonktival hiperemi, siliyer hiperemi: Postoperatif inflamasyona bağlı
- Kuru göz bulguları: Gözyaşı tabakasında dengesizlik, kornea epitel hasarı
Değerlendirme testleri aşağıdaki gibidir.
- OCT (Optik Koherens Tomografi): Kistoid maküla ödemi tanısında kullanılır, santral retina kalınlığı (SRK) kantitatif olarak değerlendirilir
- Yarıklı lamba biyomikroskopisi: Ön kamaradaki hücre/flare kantifiye edilerek inflamasyon derecesi değerlendirilir
- Göz içi basıncı ölçümü: Steroid damlalarına bağlı göz içi basıncı artışını tespit etmek
- Gözyaşı testi: Gözyaşı filmi kırılma süresi (BUT), Schirmer testi ile kuru göz değerlendirmesi
2. Antibiyotik göz damlaları
Section titled “2. Antibiyotik göz damlaları”Postoperatif endoftalmi profilaksisi protokolü birden fazla önlemi birleştirir. Topikal antibiyotik damlaları yardımcı bir rol oynar; povidon-iyot dezenfeksiyonu ve ön kamara içi antibiyotik uygulaması profilaksinin temelini oluşturur.
- Preoperatif povidon-iyot dezenfeksiyonu: %5-10 povidon-iyot, ameliyattan en az 3 dakika önce kornea, konjonktival forniks ve periorbital cilde damlatılır. Enfeksiyon önleme için kanıtlanmış bir yöntemdir1)
- %5 povidon-iyot konjonktival kese damlası: Bakteri yükünü azalttığı ve postoperatif enfeksiyon insidansını düşürdüğüne dair kanıt vardır2)
- Ön kamara içi sefuroksim enjeksiyonu (1 mg/0.1 mL): ESCRS’nin büyük prospektif RKÇ’sinde etkinliği gösterilmiştir1)2). Ön kamara içi uygulama, cerrahi bölgeye topikal uygulamadan daha yüksek ilaç konsantrasyonu sağlar ve daha yüksek bakterisidal aktivite sağlar2)
- Postoperatif topikal antibiyotik damlaları: Ön kamara içi antibiyotik kullanıldığında, ek postoperatif damlaların endoftalmi insidansını azalttığı net değildir4). Bununla birlikte, postoperatif 1. haftada konjonktival kese bakteri yükünü azalttığı bildirilmiştir5)
- Preoperatif topikal antibiyotik damla: Konjonktival kesedeki Staphylococcus epidermidis’i azalttığı bildirilmiştir6). Endoftalmi insidansını doğrudan düşürme kanıtı, ön kamara içi uygulama kadar güçlü değildir
- Dirençli bakterilere dikkat: Levofloksasin damla bakteri yükünü azaltırken, yüksek dirençli bakterilerin seçilimini teşvik edebilir5)
Tipik postoperatif topikal antibiyotik damlanın ilk tercihi 4. nesil florokinolonlardır (gatifloksasin, moksifloksasin).
Q
Postoperatif topikal antibiyotik damla ile ön kamara içi antibiyotik enjeksiyonu hangisi daha etkilidir?
A
Ön kamara içi sefuroksim enjeksiyonu (1 mg/0.1 mL), endoftalmi insidansını doğrudan azaltan en güçlü kanıta sahiptir2). Preoperatif ve postoperatif topikal antibiyotik damlalar, oküler yüzeydeki bakteri yükünü azaltan yardımcı önlemlerdir, ancak ön kamara içi uygulamaya ek faydaları tutarlı bir şekilde gösterilmemiştir4)5).
3. Steroid damla
Section titled “3. Steroid damla”Steroidler, kistoid makula ödemini önleme ve postoperatif inflamasyonu baskılama amaçlarıyla kullanılır.
- Başlıca ilaçlar: Prednizolon %1, Rimeksolon %1, Loteprednol %0.5, Difluprednat %0.05, Betametazon
- Difluprednat %0.05: Ameliyattan 24 saat önce profilaktik kullanım, postoperatif inflamasyon ve ağrı yönetiminde etkilidir
- Prednizolon %1 vs Rimeksolon %1: Rimeksolon, prednizolona kıyasla daha düşük göz içi basıncı artışı eğilimine sahiptir
- Steroidlerin özellikleri: Ön kamara hücre sayısını azaltmada NSAİİ’lerden daha hızlı etkilidir. Üveitli hastalarda inflamasyonu baskılamada özellikle etkilidir
Steroidler, fosfolipaz A2’yi (PLA2) inhibe ederek araşidonik asit kaskadının tamamını baskılar ve geniş bir anti-inflamatuar etki gösterir.
Dikkat Edilmesi Gerekenler
Section titled “Dikkat Edilmesi Gerekenler”- Göz içi basıncı artışı: Postoperatif steroid damlalar göz içi basıncında artışa neden olabilir. Özellikle gençler, yüksek miyop hastaları ve glokom hastalarında düzenli göz içi basıncı ölçümü gereklidir
- Steroid yanıtlayıcıları: 51 yaş altı, aksiyel uzunluk 29.0 mm ve üzeri olanlarda steroid yanıt riski yüksektir
- Uzun süreli kullanımın etkileri: Enfeksiyonları teşvik etme ve arka subkapsüler kataraktı hızlandırma riski vardır
4. NSAID göz damlaları
Section titled “4. NSAID göz damlaları”NSAID’ler, intraoperatif midriyazisin korunması ve kistoid maküla ödeminin önlenmesi amacıyla kullanılır. Siklooksijenazı (COX) inhibe ederek prostaglandin sentezini baskılarlar.
Tipik NSAID göz damlalarının karşılaştırması:
| İlaç adı | Konsantrasyon | Kullanım |
|---|---|---|
| Bromfenak | %0,09 | Günde 2 kez |
| Nepafenak | %0.1 | Günde 3 kez |
| Ketorolak | — | Günde 4 kez |
| Diklofenak | — | Günde 4 kez |
Önerilen program, ameliyattan bir gün önce başlayıp ameliyat sonrası 4 haftaya kadar uygulamayı temel alır. Ameliyat sırasında, ameliyattan 1 saat önce 15 dakikada bir damlatılır.
NSAİİ ve steroid birlikte kullanımının kanıtı (ESCRS kılavuzu)
Section titled “NSAİİ ve steroid birlikte kullanımının kanıtı (ESCRS kılavuzu)”- NSAİİ vs steroid (KME insidansı): Ameliyat sonrası 1 aylık KME insidansı NSAİİ tek başına grubunda daha düşüktür (RR 0.26, %95 GA 0.17–0.41) 1)
- NSAİİ+steroid vs steroid tek başına (KME insidansı): RR 0.40 (%95 GA 0.32–0.49, 21 çalışma, n=3.638 göz) 1)
- NSAİİ+steroid vs steroid tek başına (3 ay sonraki kötü görme riski): RR 0.41 (%95 GA 0.23–0.76, 5 çalışma, n=1.360 göz) 1)
- NSAİİ+steroid vs steroid tek başına (makula hacim değişimi): MD −0.14 (%95 GA −0.21 ila −0.07, 6 çalışma, n=570 göz) ile kombinasyon grubu daha iyidir 1)
- NSAİİ vs plasebo (3 ay sonraki makula ödemi insidansı): RR 0.26 (%95 GA 0.15–0.43) 1)
ESCRS PREMED RCT’de, bromfenak %0.09 günde 2 kez + deksametazon %0.1 günde 4 kez kombinasyon grubunun, tek başına kullanılan gruplardan daha düşük KME insidansına sahip olduğu gösterilmiştir 2).
NSAID’ler ve steroidlerin birlikte kullanımı önerilir (GRADE +/++) 1). KME’nin birinci basamak tedavisi olarak NSAID veya steroid göz damlaları yer alır 1).
NSAID’ler ve steroidler, araşidonik asit metabolizma kaskadının farklı aşamalarını inhibe ederek sinerjistik etki gösterir.
| Özellik | NSAID’ler | Steroidler |
|---|---|---|
| Hedef enzim | COX | PLA2 |
| İnhibisyon yolu | PG sentezi | AA tüm yollar |
Dikkat edilmesi gerekenler
Section titled “Dikkat edilmesi gerekenler”- Korneal erime: Kornea epitel defekti varlığında NSAID kullanımı korneal erime riski taşır
- Postoperatif kuru gözün kötüleşmesi: NSAID damlalar postoperatif kuru gözü veya kornea duyusunda azalmayı kötüleştirebilir
5. Postoperatif damla rejimi ve süresi
Section titled “5. Postoperatif damla rejimi ve süresi”NSAİİ
Amaç: Ameliyat sırasında midriyazisi sürdürmek ve KME’yi önlemek
Başlıca ilaçlar: Bromfenak %0,09, Nepafenak %0,1, Ketorolak
Öneri: Steroidlerle birlikte kullanıldığında KME insidansı en düşük seviyeye iner1)
Steroid
Amaç: Ameliyat sonrası inflamasyonu baskılamak ve KME’yi önlemek
Başlıca ilaçlar: Prednizolon %1, Rimeksolon %1, Loteprednol %0.5
Reçete süresi: Genellikle ameliyat sonrası 2-6 hafta
Kuru Göz Tedavisi
Amaç: Ameliyat sonrası kuru göz semptomlarını hafifletmek
Birinci seçenek: Koruyucu içermeyen suni gözyaşı, jel ve merhem
İkinci seçenek: Topikal siklosporin
Diyabet Hastalarında Özel Yönetim
Section titled “Diyabet Hastalarında Özel Yönetim”NSAİİ + steroid
Öneri düzeyi: Birinci öneri1)
Etki: Ameliyat sonrası KME’nin %75,8’ini önler (tek başına steroide kıyasla)8)
Kanıt: OR 0,17 (%95 GA 0,05–0,50)8)
Depo steroid
Hedef: Diyabetik retinopati komplikasyonu olan vakalarda düşünülür1)
İlaç: Triamsinolon asetonid subkonjonktival enjeksiyon (tek doz)1)
Uyarı: Göz içi basıncı yükselme riski artar1)
Anti-VEGF
Mevcut durum: Düzenli kullanımı destekleyen yeterli kanıt yoktur1)
Sorun: Anti-VEGF grubunda, NSAID damla grubuna kıyasla makula ödemi insidansı anlamlı derecede yüksektir (RR 2.31, %95 GA 1.04–5.14)1)
Sonuç: Düzenli kullanım önerilmez1)
Diyabet hastalarında ek kanıtlar aşağıdaki gibidir.
- Steroid + NSAID kombinasyonu, PCME olaylarının %75.8’ini önler (tek başına steroide kıyasla)8)
- Depo steroid (triamsinolon) + topikal steroid, tek başına topikal steroidden daha üstündür ancak göz içi basıncı artışı insidansı artar1)
- Bevacizumab 1.25 mg intravitreal enjeksiyonu, diyabet hastalarında postoperatif makula kalınlığı ve makula hacminde anlamlı bir azalma sağlamaz1)
Lokal Kuru Göz Tedavisi
Section titled “Lokal Kuru Göz Tedavisi”- Birinci Seçenek: Koruyucu İçermeyen Yapay Gözyaşı, Jel, Merhem
- İkinci Seçenek: Topikal Siklosporin 2-4 hafta (oküler yüzey inflamasyonunu baskılar, gözyaşı bezi fonksiyonunu iyileştirir)
- Ek Tedavi İlaçları: Dikuafosol sodyum (P2Y2 reseptör agonisti, müsin salgısını artırır), Rebamipid (müsin salgısını artırır). Her ikisi de katarakt cerrahisi sonrası kuru göz semptomlarını ve insidansını azaltır
Komplikasyonlu Olgularda Postoperatif Yönetim
Section titled “Komplikasyonlu Olgularda Postoperatif Yönetim”Arka kapsül rüptürü, kapsül dışı lens yerleştirilmesi gibi komplikasyonlu olgularda postoperatif inflamasyon daha şiddetli ve uzun sürelidir.
- Postoperatif 24 saat içinde muayene edilmeli ve ardından sık takip yapılmalıdır
- Topikal rejim normal olgularla aynıdır (NSAİİ + steroid + antibiyotik) temel alınır
- Miyotik olgular: 1-2 hafta süreyle %1-2 pilokarpin eklenir
Q
Katarakt cerrahisinden sonra kistoid maküla ödemi ne sıklıkta görülür?
A
Klinik olarak anlamlı kistoid maküla ödemi insidansının en fazla %2 olduğu bildirilmiştir1). Çoğu kendiliğinden düzelir, ancak uzun süreli vakalarda görme fonksiyonunda azalma görülebilir. NSAID’ler ve steroidlerin birlikte kullanımı insidansı anlamlı şekilde azaltır1).
Q
Diyabetik hastalarda katarakt cerrahisinde ameliyat sonrası damla kullanımında özel bir dikkat gerekiyor mu?
A
Diyabetik hastalarda NSAID + steroid kombinasyonu güçlü bir şekilde önerilir. Bu kombinasyon, steroide kıyasla ameliyat sonrası kistoid maküla ödeminin %75,8’ini önleyebilir1). Diyabetik retinopati komplikasyonu olan vakalarda triamsinolon asetonidin subkonjonktival enjeksiyonu da düşünülebilir, ancak göz içi basıncı artışı riski taşır1).
6. Damlasız Stratejiye Genel Bakış
Section titled “6. Damlasız Stratejiye Genel Bakış”Dropless katarakt cerrahisi, ameliyat sonrası damla kullanımını atlayarak, ameliyat sırasında göz içine veya göz çevresine antiinflamatuar ve antibiyotik enjekte edilmesi yöntemidir. Damla uyumu zayıf olacağı öngörülen hastalarda düşünülen bir seçenek olarak konumlandırılmıştır1).
Damla kullanımını zorlaştıran faktörler
Section titled “Damla kullanımını zorlaştıran faktörler”- Fiziksel faktörler: Artrit, el becerisinde azalma, tremor
- Bilişsel faktörler: Bilişsel bozukluk, hafıza sorunları
- Sosyal faktörler: Bakıcı yokluğu, yalnız yaşayan yaşlı
- Ekonomik faktörler: Damla maliyeti
Uygulama yolları
Section titled “Uygulama yolları”Konjonktiva altına enjeksiyon
Uygulama bölgesi: Bulber konjonktiva altı veya palpebral konjonktiva altı
Avantajları: Minimal invaziv. Postoperatif göz içi basıncı yükselirse, depo konjonktiva eksizyonu ile çıkarılabilir
İlaç örnekleri: Triamsinolon asetonid (TA) 2-5 mg, Betametazon asetat 5.7 mg/mL1)
Tenon kapsülü altına enjeksiyon
Uygulama bölgesi: Tenon kapsülü ile sklera arasındaki Tenon altı boşluğu
İlaç örnekleri: TA 20-40 mg1)
Dikkat: İğne ucunun görünürlüğü ve deponun izlenmesi subkonjonktival enjeksiyona göre biraz daha zordur
Vitreus içi enjeksiyon
Uygulama bölgesi: Pars plana yoluyla vitreus boşluğunun ortası
Avantaj: Retina iltihabını doğrudan önleyebilir
Risk: Retinadaki komplikasyonlar diğer uygulama yollarına göre daha ciddi olabilir
Ön kamaraya antibiyotik uygulaması
Section titled “Ön kamaraya antibiyotik uygulaması”Ameliyat sırasında ön kamaraya (intrakameral) antibiyotik uygulanmasının, ameliyat sonrası endoftalmiyi önlemede etkili olduğu gösterilmiştir2).
- Sefuroksim: Ön kamara uygulamasında standart ilaç. ESCRS’nin çok merkezli prospektif randomize çalışmasında (16.603 vaka), sefuroksim 1 mg/0.1 mL ön kamara uygulaması yapılmayan grupta endoftalmi riski 4,92 kat artmıştır (%95 GA 1,87-12,9)1)
- Moksifloksasin: ABD’de koruyucu içermeyen %0,5 moksifloksasin en yaygın kullanılanıdır. Ön kamara uygulaması endoftalmi insidansını anlamlı şekilde azaltmıştır (OR 0,29; %95 GA 0,15-0,56)1)
315.246 katarakt ameliyatını içeren retrospektif bir çalışmada, ön kamaraya antibiyotik uygulaması, tek başına antibiyotik damlaya göre endoftalmiyi önlemede daha etkili bulunmuştur2). Ön kamaraya antibiyotik uygulanmadığında endoftalmi RR’si 2,94 (%95 GA 1,07-8,12) olmuştur1).
Dezenfeksiyon ve Enfeksiyon Önlemede Üç Aşamalı Yaklaşım
Section titled “Dezenfeksiyon ve Enfeksiyon Önlemede Üç Aşamalı Yaklaşım”Endoftalmi önlemede üç aşamalı bir yaklaşım önerilmiştir1).
- Yüzey dezenfeksiyonu: Ameliyattan 3 dakika önce kornea, konjonktival forniks ve periorbital cilde %5-10 povidon-iyot uygulanır. Ameliyat sırasında her 20-30 saniyede bir %0.25 povidon-iyot ile yıkama (Shimada yöntemi) de kullanılabilir1)
- Ön kamara perfüzyonu: Ön kameraya giren bakteriler perfüzyonla yıkanarak uzaklaştırılır
- Antibiyotik uygulaması: Ameliyat sonunda ön kameraya antibiyotik enjekte edilir
Farmakokinetik
Section titled “Farmakokinetik”- Ön kamara antibiyotik uygulaması: Ön kamara yolu, damlalara kıyasla cerrahi bölgeye çok daha yüksek konsantrasyonda ilaç ulaştırır ve daha yüksek bakterisidal aktivite sağlar2)
- Depo steroidler: Subkonjonktival veya Tenon kapsülü altına enjekte edilen triamsinolon bir depo oluşturur ve yavaş salınımla göz içine geçer. Düşük konsantrasyon-yüksek hacim (TA 10 mg/mL) geniş bir yüzey alanını kaplar ve skleral difüzyon, konjonktival lenfatikler ve kan damarları yoluyla daha hızlı kaybolur
- Göz içi basıncı artış riski: Depo steroidlerin damlalara kıyasla ilaç uzaklaştırılması daha zordur ve göz içi basıncı artışı uzayabilir1)
7. Damlasız kanıtlar
Section titled “7. Damlasız kanıtlar”Ön kamara antibiyotikleri ve postoperatif damlalar
Section titled “Ön kamara antibiyotikleri ve postoperatif damlalar”Yakın tarihli bir meta-analizde, ön kamara antibiyotikleri kullanıldığında postoperatif antibiyotik damlalarının eklenmesinin endoftalmi insidansında belirgin bir fark yaratmadığı görülmüştür4). Bununla birlikte, pre- ve postoperatif damlalar oküler yüzey bakteri yükünü azaltmaya yardımcı olan bir yardımcı önlemdir5)6). Damlasızlaştırma, hasta riski, kesi durumu, damla uyumu ve dirençli bakteri riski dikkate alınarak kararlaştırılmalıdır5).
Subkonjonktival triamsinolon doz optimizasyonu
Section titled “Subkonjonktival triamsinolon doz optimizasyonu”Shorstein ve ark. (2024), dört triamsinolon enjeksiyon grubu ile iki damla grubunu karşılaştırmıştır7). TA 10 mg/mL’den 4 mg, alt korneal kenardan 6-8 mm uzaklıktaki subkonjonktival boşluğa enjekte edildiğinde, postoperatif makula ödemi ve iritis insidansı düşük olup, glokomla ilişkili olaylar damla grubuyla benzerdi. Buna karşılık, TA 40 mg/mL grubunda glokom olay insidansı istatistiksel olarak daha yüksekti.
Bu sonuç, düşük konsantrasyon ve uygun dozda subkonjonktival enjeksiyonun umut verici olduğunu göstermektedir.
Ön kamara ilaç dağıtım sistemleri
Section titled “Ön kamara ilaç dağıtım sistemleri”- Dexycu: Ön kamaraya uygulanan deksametazon süspansiyonu olup, tek bir enjeksiyonla ilacı kademeli olarak salar. Vitreoretinal cerrahi sonrası inflamasyonun baskılanmasında damlalara göre daha etkili olduğu bildirilmiştir. Ancak normal katarakt cerrahisi sonrası iris atrofisi rapor edilmiş olup, güvenliği halen araştırılmaktadır.
- Dextenza: Lakrimal kanaliküle yerleştirilen 0.4 mg deksametazon salınımlı insert olup, 30 güne kadar ilaç salar. Steroid azaltma damlalarıyla karşılaştırıldığında, atılım inflamasyonu, göz içi basınç değişiklikleri, kistoid makula ödemi ve ağrı açısından anlamlı fark bulunmamıştır.
Tri-Moxi gibi intravitreal kombinasyon preparatları
Section titled “Tri-Moxi gibi intravitreal kombinasyon preparatları”Tri-Moxi (triamsinolon + moksifloksasin) ve Tri-Moxi-Vanc gibi intravitreal kombinasyon preparatları da değerlendirilmektedir. Vitreus boşluğunun ilaç deposu olarak kullanılabilmesi avantaj sağlar. Ancak vankomisin içeren preparatlarda hemorajik oklüzif retinal vaskülit (HORV) riski sorun oluşturmaktadır. Büyük ölçekli randomize çalışmalar da eksiktir.
ESCRS EPICAT çalışması
Section titled “ESCRS EPICAT çalışması”ESCRS, damlasız katarakt cerrahisi için en uygun stratejiyi belirlemek amacıyla EPICAT (Effectiveness of Periocular drug Injection in CATaract surgery) çalışmasını planlamaktadır1). Şu anda en uygun ilaç, doz ve uygulama yolu tanımlanmamış olup, bu çalışmanın sonuçlarının gelecekteki klinik kılavuzları etkilemesi beklenmektedir.
8. Avantajlar, zorluklar ve komplikasyonlar
Section titled “8. Avantajlar, zorluklar ve komplikasyonlar”Damlasız cerrahinin avantajları
Section titled “Damlasız cerrahinin avantajları”- Hastanın damla kullanma yükünü azaltabilir
- Damla uyumu zayıf olan hastalarda tedavi başarısının artması beklenir
- Ekonomik yükün azalmasına katkıda bulunabilir
- Yaşlılar, demans hastaları ve bakımı zor olan hastalar için yüksek pratiklik sağlar
Komplikasyonlar ve dikkat edilmesi gerekenler
Section titled “Komplikasyonlar ve dikkat edilmesi gerekenler”Dropless cerrahi sonrası dikkat edilmesi gereken komplikasyonlar şunlardır:
- Postoperatif toksik anterior segment sendromu (TASS): Ameliyattan 12-48 saat sonra ortaya çıkan, ön segmentle sınırlı steril inflamasyon. Yaygın kornea ödemi, ön kamarada fibrin reaksiyonu ve hipopyon ile karakterizedir. Ön segmentle sınırlıdır ve genellikle steroid damlalarla geriler.
- Endoftalmi: Enflamasyon hem ön hem arka kamarayı etkiler. Kültür testi ile ayırt edilir. Aspirasyon-enjeksiyon veya vitrektomi gerektirebilir.
- Toksik posterior segment sendromu (TPSS): Kombine triamsinolon-moksifloksasin preparatının intravitreal enjeksiyonu sonrası bildirilen progresif toksik makülopati. OCT’de retina dış tabakalarında incelme görülür.
| Patoloji | Başlangıç zamanı | Özellikler |
|---|---|---|
| Postoperatif ön segment toksik sendromu | Ameliyattan 12-48 saat sonra | Ön segmentle sınırlı steril inflamasyon |
| Endoftalmi | Ameliyattan birkaç gün sonra | Ön kamara ve arka kamarada inflamasyon |
| TPSS | Ameliyattan yaklaşık 3 ay sonra | Ağrısız görme azalması |
Q
TASS ve endoftalmi nasıl ayırt edilir?
A
TASS, ameliyattan sonraki 12-48 saat içinde ortaya çıkan, ön segmentle sınırlı steril bir inflamasyondur. Endoftalmi ise hem ön hem arka kamarayı etkileyen ve genellikle enfeksiyonla ilişkili inflamasyondur. Ayırıcı tanı kültür ve klinik seyir ile yapılır. TASS genellikle steroidlerle düzelirken, endoftalmi aspirasyon-enjeksiyon veya vitrektomi gerektirir.
9. Hasta Seçimi ve Klinik Karar
Section titled “9. Hasta Seçimi ve Klinik Karar”Damlasız Cerrahinin Düşünüldüğü Durumlar
Section titled “Damlasız Cerrahinin Düşünüldüğü Durumlar”Damlasız cerrahi özellikle aşağıdaki hastalarda değerlendirilir.
- Artrit, Parkinson hastalığı gibi el fonksiyon bozukluğu olan hastalar
- Bilişsel bozukluk veya hafıza kaybı nedeniyle damla kullanmayı unutması beklenen hastalar
- Yalnız yaşayan ve bakıcısı olmayan yaşlı hasta
- Ekonomik nedenlerle damla ilaçlarının yükünü karşılamakta zorlanan hasta
- Geçmişte damla uyumu kötü olan hasta
Dikkatle Değerlendirilmesi Gereken Hastalar
Section titled “Dikkatle Değerlendirilmesi Gereken Hastalar”Aşağıdaki hastalarda damlasız stratejinin riskleri faydalarından fazla olabilir.
- Steroid yanıtlılar ve glokom hastaları: Göz içi basıncı artış riski yüksek
- Genç hastalar (51 yaş altı): Steroid yanıtı riski yüksek
- Yüksek miyopi (aksiyel uzunluk ≥29.0 mm): Steroid yanıtı riski yüksek
- Yüksek riskli arka kapsül rüptürü ve vitreus prolapsusu vakaları: Ek damla kullanımı tercih edilir
- Diyabetik retinopati komplikasyonu olan hastalar: KME riski yüksektir ve NSAID damlaları eklenmesi gerekebilir
Klinik Karar Verme Noktaları
Section titled “Klinik Karar Verme Noktaları”- Tamamen damlasız mı yoksa kısmi atlama mı: Sadece antibiyotiğin ön kamaraya verilmesi, steroid damlalarının devamı gibi aşamalı atlama da bir seçenektir
- Ameliyat sonrası takibin güçlendirilmesi: Damla atlanan vakalarda postoperatif 1. gün, 1. hafta ve 1. ayda inflamasyon ve göz içi basıncı kontrol edilmelidir
- Hasta eğitimi: Göz ağrısı veya ani görme azalması durumunda acil başvuru yapılması sağlanmalıdır
- Kurum protokolü: İlaç hazırlama güvenliği ve eczacı ile iş birliği sistemi ön koşuldur
Q
Damlasız cerrahi mi yoksa geleneksel damla tedavisi mi daha iyidir?
A
Şu anda, damlasız cerrahinin geleneksel damla tedavisi kadar güvenli ve etkili olup olmadığı belirsizdir1). Ameliyat sonrası genel inflamasyon belirteçlerinin (flare) baskılanmasının eşdeğer olduğu bildirilmiş olsa da, kistoid makula ödemi önleme etkisi konusunda sonuçlar tutarlı değildir. Damla uyumu beklenebilen hastalarda NSAİİ’ler ve steroid damlaların birlikte kullanımı önerilmektedir1).
Q
Gelecekte katarakt cerrahisi sonrası damlalar ortadan kaldırılabilir mi?
A
Sadece ön kamara içi uygulamanın enfeksiyon oranını düşük tuttuğunu gösteren çalışmalar vardır. Ancak tüm vakalarda damlaların atlanabileceğine dair yeterli kanıt yoktur. Damla yükü, kesi durumu, enfeksiyon riski ve dirençli bakteri riski göz önünde bulundurularak bireysel olarak karar verilmesi önemlidir.
10. Kaynaklar
Section titled “10. Kaynaklar”- European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Recommendations for Cataract Surgery. ESCRS; 2024. https://www.escrs.org/escrs-recommendations-for-cataract-surgery.
- Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, Carter K, Lee BS, Lin S, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID:34780842.
- Lindstrom RL, Galloway MS, Grzybowski A, Liegner JT. Dropless cataract surgery: an overview. Curr Pharm Des. 2017;23(4):558-564. PMID: 27897120. doi:10.2174/1381612822666161129150628.
- Passaro ML, Posarelli M, Avolio FC, Ferrara M, Costagliola C, Semeraro F, et al. Evaluating the efficacy of postoperative topical antibiotics in cataract surgery: A systematic review and meta-analysis. Acta Ophthalmol. 2025;103(6):622-633. doi:10.1111/aos.17469. PMID:40018950.
- Matsuura K, Miyazaki D, Inoue Y, Sasaki Y, Shimizu Y. Comparison of iodine compounds and levofloxacin as postoperative instillation; conjunctival bacterial flora and antimicrobial susceptibility following cataract surgery. Jpn J Ophthalmol. 2024;68(6):702-708. doi:10.1007/s10384-024-01117-8. PMID:39240403.
- Totsuka N, Koide R. The effect of preoperative topical antibiotics in cataract surgery. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2006;110(7):504-510. PMID:16884070.
- Shorstein NH, McCabe SE, Alavi M, Kwan ML, Chandra NS. Triamcinolone acetonide subconjunctival injection as stand-alone inflammation prophylaxis after phacoemulsification cataract surgery. Ophthalmology. 2024;131(10):1145-1156. PMID: 38582155. PMCID: PMC11416342. doi:10.1016/j.ophtha.2024.03.025.
- Laursen SB, Erngaard D, Madi HA, et al. Prevention of macular edema in patients with diabetes after cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2019;45(6):854-869. doi:10.1016/j.jcrs.2019.04.025.