Thuốc nhỏ mắt sau phẫu thuật đục thủy tinh thể

Điểm chính yếu

Thuốc nhỏ mắt sau phẫu thuật đục thủy tinh thể bao gồm 4 nhóm: kháng sinh, steroid, NSAIDs và thuốc điều trị khô mắt.
Để dự phòng viêm nội nhãn, tiêm cefuroxime vào tiền phòng (1mg/0.1mL) có bằng chứng mạnh nhất. ¹⁾²⁾
Để dự phòng phù hoàng điểm dạng nang (CME), khuyến cáo kết hợp NSAIDs và steroid (GRADE +/++). ¹⁾
Ở bệnh nhân đái tháo đường, kết hợp NSAIDs + steroid có thể ngăn ngừa 75,8% CME sau phẫu thuật. ⁸⁾
Đối với khô mắt sau phẫu thuật, nước mắt nhân tạo không chất bảo quản là lựa chọn đầu tay.
Phẫu thuật đục thủy tinh thể không nhỏ thuốc là chiến lược bỏ qua nhỏ thuốc bằng cách tiêm nội nhãn, dưới kết mạc hoặc dưới bao Tenon trong phẫu thuật, được cho là hữu ích ở bệnh nhân tuân thủ nhỏ thuốc kém. ¹⁾³⁾
Loại thuốc, liều lượng và đường dùng tối ưu chưa được thiết lập và đang được nghiên cứu trong thử nghiệm EPICAT của ESCRS. ¹⁾

1. Mục đích và ý nghĩa của nhỏ thuốc sau phẫu thuật đục thủy tinh thể

Đục thủy tinh thể ảnh hưởng đến khoảng 95 triệu người trên thế giới, với khoảng 10 triệu ca phẫu thuật được thực hiện mỗi năm. Phẫu thuật đục thủy tinh thể là một trong những phẫu thuật ngoại trú phổ biến nhất trên thế giới. Nhiều loại thuốc nhỏ mắt tại chỗ được kê đơn để ngăn ngừa biến chứng sau phẫu thuật.

Các biến chứng chính sau phẫu thuật bao gồm:

Phù giác mạc sau phẫu thuật: tổn thương nội mô giác mạc do sang chấn phẫu thuật
Phù hoàng điểm dạng nang (CME): Tần suất xuất hiện có ý nghĩa lâm sàng lên tới 2%¹⁾. Phần lớn tự khỏi, nhưng nếu kéo dài sẽ gây suy giảm thị lực¹⁾
Viêm nội nhãn sau phẫu thuật: Tỷ lệ mắc 0,006–0,04%. Có thể dẫn đến suy giảm thị lực nghiêm trọng
Khô mắt sau phẫu thuật: Do tổn thương thần kinh giác mạc, khô trong phẫu thuật và độc tính của thuốc nhỏ mắt

Các nhóm thuốc nhỏ mắt chính sau phẫu thuật gồm kháng sinh tại chỗ, corticosteroid tại chỗ và NSAID tại chỗ. Dữ liệu hỗ trợ phác đồ nhỏ mắt tối ưu còn hạn chế, và lựa chọn thuốc khác nhau giữa các phẫu thuật viên.

Q Sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, những loại thuốc nhỏ mắt nào được sử dụng?

Chủ yếu sử dụng 4 nhóm thuốc nhỏ mắt: kháng sinh để dự phòng viêm nội nhãn, NSAID để dự phòng phù hoàng điểm dạng nang, corticosteroid để chống viêm, và nước mắt nhân tạo/cyclosporine để điều trị khô mắt sau phẫu thuật.

Dấu hiệu lâm sàng của biến chứng sau phẫu thuật

Các tiêu chí đánh giá sau phẫu thuật như sau:

Tế bào và flare trong tiền phòng: Chỉ số viêm tiền phòng. Ở nhóm dùng NSAIDs, flare tại thời điểm 1 tuần sau phẫu thuật ít hơn đáng kể so với nhóm chỉ dùng steroid¹⁾
Phù giác mạc: Xảy ra do tổn thương nội mô giác mạc do sang chấn phẫu thuật
Phù hoàng điểm dạng nang: Dày lên dạng nang ở vùng hoàng điểm. Thường khởi phát 1-3 tháng sau phẫu thuật
Phù mi mắt, xung huyết kết mạc, xung huyết thể mi: Liên quan đến viêm sau phẫu thuật
Dấu hiệu khô mắt: Mất ổn định màng nước mắt, tổn thương biểu mô giác mạc

Các xét nghiệm đánh giá như sau:

OCT (Chụp cắt lớp quang học): Dùng để chẩn đoán phù hoàng điểm dạng nang, đánh giá định lượng độ dày võng mạc trung tâm (CRT)
Khám đèn khe: Định lượng tế bào và flare trong tiền phòng để đánh giá mức độ viêm
Đo nhãn áp: Phát hiện tăng nhãn áp do thuốc nhỏ mắt steroid
Xét nghiệm nước mắt: Đánh giá khô mắt bằng thời gian phá vỡ màng nước mắt (BUT) và test Schirmer

2. Thuốc nhỏ mắt kháng sinh

Phác đồ dự phòng viêm nội nhãn sau phẫu thuật kết hợp nhiều biện pháp. Thuốc nhỏ mắt kháng sinh tại chỗ đóng vai trò hỗ trợ, trong khi sát trùng bằng povidone-iodine và tiêm kháng sinh nội nhãn là nền tảng dự phòng.

Sát trùng povidone-iodine trước phẫu thuật: Nhỏ povidone-iodine 5–10% lên giác mạc, túi kết mạc và da quanh mắt ít nhất 3 phút trước phẫu thuật. Đây là phương pháp đã được thiết lập để dự phòng nhiễm trùng¹⁾
Nhỏ povidone-iodine 5% vào túi kết mạc: Có bằng chứng làm giảm lượng vi khuẩn và giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật²⁾
Tiêm cefuroxime nội nhãn (1mg/0,1mL): Hiệu quả đã được chứng minh trong RCT tiến cứu quy mô lớn của ESCRS¹⁾²⁾. Tiêm nội nhãn đưa nồng độ thuốc cao hơn đến vị trí phẫu thuật so với dùng tại chỗ, mang lại hoạt tính diệt khuẩn cao hơn²⁾
Thuốc nhỏ mắt kháng sinh tại chỗ sau phẫu thuật: Khi kết hợp với kháng sinh nội nhãn, việc thêm thuốc nhỏ mắt sau phẫu thuật không làm giảm rõ rệt tỷ lệ viêm nội nhãn⁴⁾. Tuy nhiên, có báo cáo cho thấy làm giảm lượng vi khuẩn trong túi kết mạc trong tuần đầu sau phẫu thuật⁵⁾
Nhỏ kháng sinh tại chỗ trước phẫu thuật: Có báo cáo làm giảm tụ cầu khuẩn biểu bì trong túi kết mạc⁶⁾. Bằng chứng về việc trực tiếp làm giảm tỷ lệ viêm nội nhãn không mạnh bằng tiêm nội phòng
Cân nhắc về vi khuẩn kháng thuốc: Nhỏ levofloxacin làm giảm số lượng vi khuẩn nhưng có thể thúc đẩy chọn lọc vi khuẩn kháng thuốc cao⁵⁾

Lựa chọn đầu tay điển hình của kháng sinh nhỏ mắt sau phẫu thuật là fluoroquinolon thế hệ 4 (gatifloxacin, moxifloxacin).

Q Nhỏ kháng sinh sau phẫu thuật và tiêm kháng sinh nội phòng, phương pháp nào hiệu quả hơn?

Tiêm cefuroxim nội phòng (1mg/0,1mL) có bằng chứng vững chắc nhất về việc trực tiếp làm giảm tỷ lệ viêm nội nhãn²⁾. Nhỏ kháng sinh tại chỗ trước và sau phẫu thuật là biện pháp hỗ trợ làm giảm tải lượng vi khuẩn trên bề mặt mắt, nhưng hiệu quả bổ sung khi kết hợp với tiêm nội phòng chưa được chứng minh một cách nhất quán⁴⁾⁵⁾.

3. Nhỏ steroid

Steroid được sử dụng cho cả hai mục đích: phòng ngừa phù hoàng điểm dạng nang và ức chế viêm sau phẫu thuật.

Thuốc chính: Prednisolon 1%, Rimexolon 1%, Loteprednol 0,5%, Difluprednat 0,05%, Betamethason
Difluprednate 0,05%: Sử dụng dự phòng từ 24 giờ trước phẫu thuật có hiệu quả trong kiểm soát viêm và đau sau phẫu thuật
Prednisolone 1% vs Rimexolone 1%: Rimexolone có xu hướng tăng nhãn áp thấp hơn so với Prednisolone
Đặc tính của steroid: Có tác dụng nhanh hơn NSAID trong việc giảm số lượng tế bào trong tiền phòng. Đặc biệt hiệu quả trong kiểm soát viêm ở bệnh nhân có viêm màng bồ đào

Steroid ức chế phospholipase A2 (PLA2), ức chế toàn bộ dòng thác axit arachidonic, thể hiện tác dụng chống viêm rộng.

Lưu ý

Tăng nhãn áp: Nhỏ steroid sau phẫu thuật có thể gây tăng nhãn áp. Đặc biệt ở bệnh nhân trẻ tuổi, cận thị nặng, hoặc glôcôm, cần đo nhãn áp định kỳ
Người đáp ứng steroid: Nguy cơ phản ứng steroid cao ở người dưới 51 tuổi, trục nhãn cầu dài ≥ 29,0 mm
Ảnh hưởng của sử dụng lâu dài: Có nguy cơ làm nặng thêm nhiễm trùng và thúc đẩy đục thể thủy tinh dưới bao sau

4. NSAIDs nhỏ mắt

NSAIDs được sử dụng nhằm duy trì giãn đồng tử trong phẫu thuật và phòng ngừa phù hoàng điểm dạng nang. Chúng ức chế cyclooxygenase (COX) để ngăn chặn tổng hợp prostaglandin.

So sánh các thuốc nhỏ mắt NSAIDs điển hình:

Tên thuốc	Nồng độ	Liều dùng
Bromfenac	0,09%	2 lần/ngày
Nepafenac	0,1%	3 lần/ngày
Ketorolac	—	4 lần/ngày
Diclofenac	—	4 lần/ngày

Lịch trình khuyến nghị là bắt đầu từ ngày trước phẫu thuật và tiếp tục trong 4 tuần sau phẫu thuật. Trong phẫu thuật, nhỏ mắt mỗi 15 phút trong 1 giờ trước phẫu thuật.

Bằng chứng về việc kết hợp NSAIDs và steroid (Hướng dẫn ESCRS)

NSAIDs so với steroid (tỷ lệ CME): Tỷ lệ CME sau 1 tháng phẫu thuật thấp hơn ở nhóm chỉ dùng NSAIDs (RR 0,26; KTC 95% 0,17–0,41) ¹⁾
NSAIDs + steroid so với chỉ dùng steroid (tỷ lệ CME): RR 0,40 (KTC 95% 0,32–0,49; 21 thử nghiệm; n=3.638 mắt) ¹⁾
NSAIDs + steroid so với chỉ dùng steroid (nguy cơ thị lực kém sau 3 tháng): RR 0,41 (KTC 95% 0,23–0,76; 5 thử nghiệm; n=1.360 mắt) ¹⁾
NSAIDs + steroid so với chỉ dùng steroid (thay đổi thể tích hoàng điểm): MD −0,14 (KTC 95% −0,21 đến −0,07; 6 thử nghiệm; n=570 mắt) cho thấy nhóm kết hợp tốt hơn ¹⁾
NSAIDs so với giả dược (tỷ lệ phù hoàng điểm sau 3 tháng): RR 0,26 (KTC 95% 0,15–0,43) ¹⁾

Trong thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ESCRS PREMED, nhóm kết hợp bromfenac 0,09% 2 lần/ngày + dexamethasone 0,1% 4 lần/ngày cho thấy tỷ lệ CME thấp hơn so với từng nhóm đơn trị liệu ²⁾.

Khuyến cáo sử dụng kết hợp NSAIDs và steroid (GRADE +/++) ¹⁾. NSAIDs hoặc steroid nhỏ mắt được coi là điều trị đầu tay cho CME ¹⁾.

NSAIDs và steroid tác dụng hiệp đồng bằng cách ức chế các giai đoạn khác nhau trong dòng chuyển hóa axit arachidonic.

Đặc tính	NSAIDs	Steroid
Enzyme đích	COX	PLA2
Đường ức chế	Tổng hợp PG	Toàn bộ đường dẫn AA

Lưu ý

Loét giác mạc: Sử dụng NSAIDs khi có tổn thương biểu mô giác mạc có nguy cơ gây loét giác mạc
Làm nặng thêm khô mắt sau phẫu thuật: NSAIDs nhỏ mắt có thể làm nặng thêm khô mắt sau phẫu thuật và giảm cảm giác giác mạc

5. Phác đồ nhỏ mắt sau phẫu thuật và thời gian

Kháng sinh

Mục đích: Phòng ngừa viêm nội nhãn sau phẫu thuật

Lựa chọn đầu tay: Fluoroquinolon thế hệ thứ 4

Vai trò: Tiêm cefuroxim vào tiền phòng có bằng chứng mạnh nhất. Nhỏ mắt tại chỗ sau phẫu thuật là biện pháp hỗ trợ¹⁾⁴⁾

NSAID

Mục đích: Duy trì giãn đồng tử trong phẫu thuật và phòng ngừa CME

Thuốc chính: Bromfenac 0,09% · Nepafenac 0,1% · Ketorolac

Khuyến cáo: Kết hợp với steroid giúp giảm tỷ lệ CME nhiều nhất¹⁾

Steroid

Mục đích: Ức chế viêm sau phẫu thuật và phòng ngừa CME

Thuốc chính: Prednisolone 1%, Rimexolone 1%, Loteprednol 0,5%

Thời gian kê đơn: Thường 2–6 tuần sau phẫu thuật

Điều trị khô mắt

Mục đích: Giảm triệu chứng khô mắt sau phẫu thuật

Lựa chọn đầu tay: Nước mắt nhân tạo, gel, thuốc mỡ không chất bảo quản

Lựa chọn thứ hai: Cyclosporine tại chỗ

Quản lý đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường

NSAID + Corticosteroid

Mức khuyến cáo: Khuyến cáo hàng đầu¹⁾

Hiệu quả: Ngăn ngừa 75,8% CME sau phẫu thuật (so với corticosteroid đơn thuần)⁸⁾

Bằng chứng: OR 0,17 (KTC 95% 0,05–0,50)⁸⁾

Corticosteroid dạng kho

Đối tượng: Cân nhắc ở bệnh nhân có bệnh võng mạc tiểu đường kèm theo¹⁾

Thuốc: Tiêm dưới kết mạc triamcinolone acetonide (một liều duy nhất)¹⁾

Lưu ý: Tăng nguy cơ tăng nhãn áp¹⁾

Kháng VEGF

Hiện trạng: Thiếu bằng chứng ủng hộ việc sử dụng thường xuyên¹⁾

Vấn đề: Nhóm kháng VEGF có tỷ lệ phù hoàng điểm cao hơn đáng kể so với nhóm NSAIDs (RR 2,31; KTC 95% 1,04–5,14)¹⁾

Kết luận: Không khuyến cáo sử dụng thường xuyên¹⁾

Các bằng chứng bổ sung ở bệnh nhân đái tháo đường như sau.

Phối hợp steroid + NSAIDs ngăn ngừa 75,8% các biến cố PCME (so với steroid đơn thuần)⁸⁾
Deposteroid (triamcinolone) + steroid tại chỗ tốt hơn steroid tại chỗ đơn thuần, nhưng làm tăng tỷ lệ tăng nhãn áp¹⁾
Tiêm nội nhãn bevacizumab 1,25 mg không làm giảm đáng kể độ dày và thể tích hoàng điểm sau phẫu thuật ở bệnh nhân đái tháo đường¹⁾

Điều trị khô mắt tại chỗ

Lựa chọn đầu tiên: Nước mắt nhân tạo, gel, thuốc mỡ không chất bảo quản
Lựa chọn thứ hai: Cyclosporine tại chỗ trong 2–4 tuần (ức chế viêm bề mặt nhãn cầu, cải thiện chức năng tuyến lệ)
Thuốc bổ sung: Diquafosol sodium (chất chủ vận thụ thể P2Y2, tăng tiết mucin), Rebamipide (tăng tiết mucin). Cả hai đều làm giảm triệu chứng và tỷ lệ khô mắt sau phẫu thuật đục thủy tinh thể

Quản lý hậu phẫu cho các trường hợp có biến chứng

Ở các trường hợp có biến chứng như vỡ bao sau, đặt thủy tinh thể ngoài bao, tình trạng viêm hậu phẫu kéo dài và nặng hơn.

Khám trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật, sau đó theo dõi thường xuyên
Phác đồ nhỏ mắt cơ bản giống như trường hợp thông thường (NSAID + corticosteroid + kháng sinh)
Trường hợp co đồng tử: Thêm pilocarpine 1–2% trong 1–2 tuần

Q Phù hoàng điểm dạng nang sau phẫu thuật đục thủy tinh thể xảy ra với tần suất như thế nào?

Tần suất phù hoàng điểm dạng nang có ý nghĩa lâm sàng được báo cáo lên đến 2%¹⁾. Hầu hết tự khỏi, nhưng nếu kéo dài có thể dẫn đến suy giảm thị lực. Sự kết hợp NSAIDs và steroid làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc¹⁾.

Q Bệnh nhân tiểu đường phẫu thuật đục thủy tinh thể có cần cân nhắc đặc biệt về thuốc nhỏ mắt sau phẫu thuật không?

Ở bệnh nhân tiểu đường, kết hợp NSAIDs + steroid được khuyến cáo mạnh mẽ. Sự kết hợp này có thể ngăn ngừa 75,8% phù hoàng điểm dạng nang sau phẫu thuật so với steroid đơn thuần¹⁾. Ở bệnh nhân có bệnh võng mạc tiểu đường, có thể cân nhắc tiêm dưới kết mạc triamcinolone acetonide hỗ trợ, nhưng có nguy cơ tăng nhãn áp¹⁾.

6. Tổng quan về chiến lược không nhỏ thuốc (drop-less)

Phẫu thuật đục thủy tinh thể không nhỏ thuốc (dropless cataract surgery) là phương pháp bỏ qua thuốc nhỏ mắt sau phẫu thuật, thay vào đó tiêm thuốc chống viêm và kháng sinh vào trong mắt hoặc quanh mắt trong quá trình phẫu thuật. Đây được coi là lựa chọn cho những bệnh nhân dự đoán sẽ tuân thủ kém việc nhỏ thuốc ¹⁾.

Yếu tố nền tảng gây khó khăn khi nhỏ thuốc

Yếu tố thể chất: Viêm khớp, giảm khéo léo ngón tay, run
Yếu tố nhận thức: Suy giảm nhận thức, rối loạn trí nhớ
Yếu tố xã hội: Không có người hỗ trợ, sống một mình ở tuổi già
Yếu tố kinh tế: Gánh nặng chi phí thuốc nhỏ mắt

Đường dùng

Tiêm dưới kết mạc

Vị trí tiêm: dưới kết mạc nhãn cầu hoặc dưới kết mạc mi

Ưu điểm: Ít xâm lấn. Nếu xảy ra tăng nhãn áp sau phẫu thuật, có thể loại bỏ khoang chứa thuốc bằng cách cắt bỏ kết mạc

Ví dụ thuốc: Triamcinolone acetonide (TA) 2–5 mg, Betamethasone acetate 5,7 mg/mL¹⁾

Tiêm dưới bao Tenon

Vị trí tiêm: Khoang dưới bao Tenon giữa bao Tenon và củng mạc

Ví dụ thuốc: TA 20–40 mg¹⁾

Lưu ý: Khả năng quan sát đầu kim và theo dõi khoang chứa thuốc khó hơn so với tiêm dưới kết mạc

Tiêm nội nhãn

Vị trí tiêm: Trung tâm buồng dịch kính qua pars plana

Ưu điểm: Có thể ngăn ngừa trực tiếp viêm võng mạc

Nguy cơ: Biến chứng ở võng mạc có thể nghiêm trọng hơn so với các đường dùng khác

Tiêm kháng sinh nội nhãn

Tiêm kháng sinh nội nhãn (intracameral) trong phẫu thuật đã được chứng minh có hiệu quả trong phòng ngừa viêm nội nhãn sau phẫu thuật²⁾.

Cefuroxim: Thuốc tiêu chuẩn dùng nội nhãn. Trong thử nghiệm đa trung tâm tiến cứu ngẫu nhiên của ESCRS (16.603 ca), nhóm không tiêm cefuroxim 1 mg/0,1 mL nội nhãn có nguy cơ viêm nội nhãn tăng 4,92 lần (KTC 95% 1,87-12,9)¹⁾
Moxifloxacin: Tại Hoa Kỳ, moxifloxacin 0,5% không chất bảo quản được sử dụng phổ biến nhất. Tiêm nội nhãn làm giảm đáng kể tỷ lệ viêm nội nhãn (OR 0,29; KTC 95% 0,15-0,56)¹⁾

Một nghiên cứu hồi cứu trên 315.246 ca phẫu thuật đục thủy tinh thể cho thấy tiêm kháng sinh nội nhãn hiệu quả hơn kháng sinh nhỏ mắt đơn thuần trong phòng ngừa viêm nội nhãn²⁾. Khi không sử dụng kháng sinh nội nhãn, RR viêm nội nhãn là 2,94 (KTC 95% 1,07-8,12)¹⁾.

Phương pháp 3 bước khử trùng và phòng ngừa nhiễm trùng

Phương pháp 3 bước phòng ngừa viêm nội nhãn đã được đề xuất¹⁾.

Khử trùng bề mặt mắt: Bôi povidone-iodine 5–10% lên giác mạc, cùng đồ kết mạc và da quanh mắt 3 phút trước phẫu thuật. Cũng có phương pháp rửa trong mổ bằng povidone-iodine 0,25% mỗi 20–30 giây (phương pháp Shimada)¹⁾
Tưới tiền phòng: Rửa trôi vi khuẩn xâm nhập vào tiền phòng bằng dịch tưới
Dùng kháng sinh: Tiêm kháng sinh vào tiền phòng khi kết thúc phẫu thuật

Dược động học

Tiêm kháng sinh vào tiền phòng: Đường tiêm vào tiền phòng đưa thuốc đến vị trí phẫu thuật với nồng độ cao hơn nhiều so với nhỏ mắt, hoạt tính diệt khuẩn cao hơn²⁾
Steroid dạng depot: Triamcinolone tiêm dưới kết mạc hoặc dưới bao Tenon tạo thành depot, giải phóng chậm vào nội nhãn. Ở nồng độ thấp, thể tích lớn (TA 10 mg/mL) bao phủ diện tích rộng, thoát nhanh hơn qua khuếch tán củng mạc, mạch bạch huyết kết mạc và mạch máu
Nguy cơ tăng nhãn áp: Steroid dạng depot khó loại bỏ hơn so với thuốc nhỏ mắt, có thể gây tăng nhãn áp kéo dài¹⁾

7. Bằng chứng về không cần nhỏ thuốc

Kháng sinh nội nhãn và nhỏ mắt sau phẫu thuật

Các phân tích tổng hợp gần đây cho thấy, khi sử dụng kháng sinh nội nhãn, việc bổ sung kháng sinh nhỏ mắt sau phẫu thuật không tạo ra sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ viêm nội nhãn⁴⁾. Mặt khác, nhỏ mắt trước và sau phẫu thuật là biện pháp hỗ trợ giúp giảm lượng vi khuẩn trên bề mặt mắt⁵⁾⁶⁾. Việc không sử dụng thuốc nhỏ mắt cần được quyết định dựa trên nguy cơ của bệnh nhân, tình trạng vết mổ, sự tuân thủ nhỏ mắt và nguy cơ kháng thuốc⁵⁾.

Tối ưu hóa liều lượng triamcinolone dưới kết mạc

Shorstein và cộng sự (2024) đã so sánh bốn nhóm tiêm triamcinolone và hai nhóm nhỏ mắt⁷⁾. Khi tiêm TA 10 mg/mL với liều 4 mg vào khoang dưới kết mạc, cách rìa giác mạc dưới 6–8 mm, tỷ lệ phù hoàng điểm và viêm mống mắt sau phẫu thuật thấp, và các biến cố liên quan đến tăng nhãn áp tương đương với nhóm nhỏ mắt. Trong khi đó, nhóm TA 40 mg/mL có tỷ lệ biến cố tăng nhãn áp cao hơn có ý nghĩa thống kê.

Kết quả này cho thấy tiêm dưới kết mạc với nồng độ thấp và liều lượng thích hợp là một phương pháp đầy hứa hẹn.

Hệ thống phân phối thuốc trong tiền phòng

Dexycu: Hỗn dịch dexamethasone giải phóng kéo dài trong tiền phòng, giải phóng thuốc dần dần sau một lần tiêm. Có báo cáo cho thấy hiệu quả hơn thuốc nhỏ mắt trong việc kiểm soát viêm sau phẫu thuật dịch kính võng mạc. Tuy nhiên, đã có báo cáo về teo mống mắt sau phẫu thuật đục thủy tinh thể thông thường và việc xác nhận độ an toàn đang được tiến hành.
Dextenza: Que cấy giải phóng kéo dài 0,4 mg dexamethasone được đặt vào ống lệ, giải phóng thuốc trong tối đa 30 ngày. So với nhỏ mắt giảm dần steroid, không có sự khác biệt đáng kể về viêm bùng phát, thay đổi nhãn áp, phù hoàng điểm dạng nang và đau.

Các chế phẩm phối hợp nội nhãn như Tri-Moxi

Các chế phẩm phối hợp nội nhãn như Tri-Moxi (triamcinolone + moxifloxacin) và Tri-Moxi-Vanc cũng đang được nghiên cứu. Có lợi thế khi sử dụng khoang dịch kính làm kho dự trữ thuốc. Mặt khác, các chế phẩm chứa vancomycin có nguy cơ viêm mạch võng mạc tắc nghẽn xuất huyết (HORV). Cũng thiếu các thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô lớn.

Thử nghiệm EPICAT của ESCRS

ESCRS đang lên kế hoạch cho thử nghiệm EPICAT (Effectiveness of Periocular drug Injection in CATaract surgery) để làm sáng tỏ chiến lược tối ưu cho phẫu thuật đục thủy tinh thể không nhỏ mắt¹⁾. Hiện tại, loại thuốc, liều lượng và đường dùng tối ưu vẫn chưa được xác định, và kết quả của thử nghiệm này được cho là sẽ ảnh hưởng đến hướng dẫn điều trị trong tương lai.

8. Lợi ích, thách thức và biến chứng

Lợi ích của phẫu thuật không nhỏ mắt

Có thể giảm gánh nặng nhỏ mắt cho bệnh nhân
Dự kiến cải thiện kết quả điều trị ở những trường hợp tuân thủ nhỏ mắt kém
Có thể giúp giảm gánh nặng kinh tế
Tính thực tiễn cao ở người cao tuổi, bệnh nhân sa sút trí tuệ, trường hợp khó hỗ trợ

Biến chứng và lưu ý

Các biến chứng cần lưu ý sau phẫu thuật không nhỏ thuốc như sau:

Hội chứng nhiễm độc tiền phòng sau phẫu thuật (TASS): Viêm vô khuẩn giới hạn ở tiền phòng, khởi phát 12–48 giờ sau phẫu thuật. Biểu hiện phù giác mạc lan rộng, phản ứng fibrin trong tiền phòng, mủ tiền phòng. Khu trú ở tiền phòng, thường thoái lui khi nhỏ steroid
Viêm nội nhãn: Viêm lan đến cả tiền phòng và hậu phòng. Phân biệt bằng xét nghiệm nuôi cấy. Cần chọc hút/truyền hoặc cắt dịch kính
Hội chứng độc hại sau mắt (TPSS): Bệnh lý hoàng điểm tiến triển độc hại được báo cáo sau khi tiêm nội nhãn phối hợp triamcinolone-moxifloxacin. OCT cho thấy sự mỏng đi của lớp ngoài võng mạc

Bệnh lý	Thời điểm khởi phát	Đặc điểm
Hội chứng nhiễm độc tiền phòng sau phẫu thuật	12–48 giờ sau phẫu thuật	Viêm vô khuẩn giới hạn ở tiền phòng
Viêm nội nhãn	Vài ngày sau phẫu thuật trở đi	Viêm tiền phòng và hậu phòng
TPSS	Khoảng 3 tháng sau phẫu thuật	Giảm thị lực không đau

Tiêm steroid dạng depot quanh mắt có nguy cơ tăng nhãn áp kéo dài hơn so với nhỏ thuốc. Nếu tăng nhãn áp vẫn xảy ra sau 1 tháng phẫu thuật, nên theo dõi thêm ¹⁾
Vancomycin nội nhãn có liên quan đến viêm mạch võng mạc tắc nghẽn xuất huyết (HORV), có thể dẫn đến giảm thị lực nghiêm trọng
Sử dụng chế phẩm kết hợp triamcinolone và moxifloxacin có nguy cơ TPSS (hội chứng nhiễm độc hậu phẫu) ²⁾. Cần đảm bảo quy trình pha chế thuốc không chứa các hợp chất có khả năng gây độc
Dùng quá liều cefuroxime có thể gây độc giác mạc và võng mạc ²⁾
Thuốc kháng sinh trong tiền phòng cần được sử dụng sau khi xác nhận tình trạng phê duyệt và an toàn pha chế.

Q Làm thế nào để phân biệt TASS và viêm nội nhãn?

TASS là tình trạng viêm vô trùng khu trú ở tiền phòng, khởi phát trong vòng 12–48 giờ sau phẫu thuật. Trong khi đó, viêm nội nhãn ảnh hưởng đến cả tiền phòng và hậu phòng, thường liên quan đến nhiễm trùng. Chẩn đoán phân biệt dựa trên nuôi cấy và diễn biến lâm sàng. TASS thường cải thiện với steroid, trong khi viêm nội nhãn cần chọc hút, tiêm thuốc hoặc cắt dịch kính.

9. Lựa chọn bệnh nhân và quyết định lâm sàng

Đối tượng cân nhắc phẫu thuật không nhỏ thuốc

Phẫu thuật không nhỏ thuốc đặc biệt được cân nhắc cho các bệnh nhân sau:

Bệnh nhân bị suy giảm chức năng tay như viêm khớp, bệnh Parkinson
Bệnh nhân có suy giảm nhận thức hoặc trí nhớ dẫn đến nguy cơ quên nhỏ thuốc
Bệnh nhân cao tuổi sống một mình, không có người hỗ trợ
Bệnh nhân gặp khó khăn về kinh tế khi phải mua thuốc nhỏ mắt
Bệnh nhân có tiền sử tuân thủ kém với thuốc nhỏ mắt

Đối tượng cần cân nhắc kỹ

Ở những bệnh nhân sau, nguy cơ của chiến lược không dùng thuốc nhỏ mắt có thể lớn hơn lợi ích.

Bệnh nhân đáp ứng với steroid/glaucoma: Nguy cơ tăng nhãn áp cao
Bệnh nhân trẻ (dưới 51 tuổi): Nguy cơ phản ứng với steroid cao
Cận thị nặng (chiều dài trục nhãn cầu ≥29,0 mm): Nguy cơ phản ứng với steroid cao
Các trường hợp nguy cơ cao có vỡ bao sau và thoát dịch kính: Nên nhỏ thuốc bổ trợ
Bệnh nhân có bệnh võng mạc tiểu đường: Nguy cơ phù hoàng điểm dạng nang cao, có thể cần thêm thuốc nhỏ NSAID

Điểm mấu chốt trong đánh giá lâm sàng

Bỏ hoàn toàn hay bỏ một phần: Có thể bỏ dần, ví dụ chỉ dùng kháng sinh nội nhãn, tiếp tục nhỏ steroid
Tăng cường theo dõi sau mổ: Ở bệnh nhân bỏ nhỏ thuốc, cần kiểm tra viêm và nhãn áp vào ngày 1, tuần 1 và tháng 1 sau mổ
Giáo dục bệnh nhân: Nhấn mạnh việc đến khám ngay nếu có đau mắt hoặc giảm thị lực đột ngột
Quy trình cơ sở: Cần đảm bảo an toàn pha chế thuốc và phối hợp với dược sĩ

Q Phẫu thuật không nhỏ thuốc và liệu pháp nhỏ thuốc truyền thống, phương pháp nào tốt hơn?

Hiện tại, chưa rõ liệu phẫu thuật không nhỏ thuốc có an toàn và hiệu quả tương đương với liệu pháp nhỏ thuốc truyền thống hay không¹⁾. Mặc dù việc ức chế các chỉ số viêm thông thường sau phẫu thuật (flare) được báo cáo là tương đương, nhưng kết quả về hiệu quả phòng ngừa phù hoàng điểm dạng nang chưa nhất quán. Ở những bệnh nhân có thể tuân thủ nhỏ thuốc, khuyến cáo kết hợp NSAIDs và thuốc nhỏ mắt steroid¹⁾.

Q Trong tương lai, có thể bỏ qua thuốc nhỏ mắt sau phẫu thuật đục thủy tinh thể không?

Có những nghiên cứu cho thấy chỉ dùng thuốc tiêm nội nhãn có thể duy trì tỷ lệ nhiễm trùng thấp. Tuy nhiên, chưa có đủ bằng chứng chắc chắn rằng có thể bỏ qua thuốc nhỏ mắt trong mọi trường hợp. Cần đánh giá riêng lẻ dựa trên gánh nặng nhỏ thuốc, tình trạng vết mổ, nguy cơ nhiễm trùng và nguy cơ kháng thuốc.

10. Tài liệu tham khảo

European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Recommendations for Cataract Surgery. ESCRS; 2024. https://www.escrs.org/escrs-recommendations-for-cataract-surgery.
American Academy of Ophthalmology (AAO). Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):S1-S126.
Lindstrom RL, Galloway MS, Grzybowski A, Liegner JT. Dropless cataract surgery: an overview. Curr Pharm Des. 2017;23(4):558-564. PMID: 27897120. doi:10.2174/1381612822666161129150628.
Passaro ML, Posarelli M, Avolio FC, Ferrara M, Costagliola C, Semeraro F, et al. Evaluating the efficacy of postoperative topical antibiotics in cataract surgery: A systematic review and meta-analysis. Acta Ophthalmol. 2025;103(6):622-633. doi:10.1111/aos.17469. PMID:40018950.
Matsuura K, Miyazaki D, Inoue Y, Sasaki Y, Shimizu Y. Comparison of iodine compounds and levofloxacin as postoperative instillation; conjunctival bacterial flora and antimicrobial susceptibility following cataract surgery. Jpn J Ophthalmol. 2024;68(6):702-708. doi:10.1007/s10384-024-01117-8. PMID:39240403.
Totsuka N, Koide R. The effect of preoperative topical antibiotics in cataract surgery. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2006;110(7):504-510. PMID:16884070.
Shorstein NH, McCabe SE, Alavi M, Kwan ML, Chandra NS. Triamcinolone acetonide subconjunctival injection as stand-alone inflammation prophylaxis after phacoemulsification cataract surgery. Ophthalmology. 2024;131(10):1145-1156. PMID: 38582155. PMCID: PMC11416342. doi:10.1016/j.ophtha.2024.03.025.
Laursen SB, Erngaard D, Madi HA, et al. Prevention of macular edema in patients with diabetes after cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2019;45(6):854-869. doi:10.1016/j.jcrs.2019.04.025.