A catarata afeta cerca de 95 milhões de pessoas no mundo, com aproximadamente 10 milhões de cirurgias realizadas por ano. A cirurgia de catarata é um dos procedimentos ambulatoriais mais comuns globalmente. Múltiplos colírios tópicos são prescritos para prevenir complicações pós-operatórias.
As principais complicações pós-operatórias são:
Edema corneano pós-operatório: dano ao endotélio corneano devido ao trauma cirúrgico
Edema macular cistóide (EMC): incidência clinicamente significativa de até 2%1). Na maioria dos casos, resolve espontaneamente, mas se persistir, pode levar à perda da função visual1)
Endoftalmite pós-operatória: incidência de 0,006 a 0,04%. Pode levar a comprometimento grave da visão
Olho seco pós-operatório: causado por lesão do nervo corneano, ressecamento intraoperatório e toxicidade dos colírios
As principais classes de medicamentos em colírios pós-operatórios são antibióticos tópicos, corticosteroides tópicos e AINEs tópicos. Os dados que apoiam um regime ideal de colírios pós-operatórios são limitados, e a escolha do medicamento varia entre os cirurgiões.
QQue tipos de colírios são usados após a cirurgia de catarata?
A
Principalmente quatro categorias de colírios são usadas: antibióticos para prevenção de endoftalmite, AINEs para prevenção de edema macular cistóide, corticosteroides para controle da inflamação e lágrimas artificiais/ciclosporina para tratamento do olho seco pós-operatório.
Os itens de avaliação pós-operatória são os seguintes.
Células e flare na câmara anterior: indicadores de inflamação da câmara anterior. O grupo que usou AINEs apresentou significativamente menos flare uma semana após a cirurgia em comparação com o grupo que usou apenas esteroides1)
Edema corneano: ocorre devido ao dano endotelial causado pelo trauma cirúrgico
Edema macular cistóide: espessamento cistóide da mácula. Geralmente se desenvolve 1 a 3 meses após a cirurgia
Edema palpebral, hiperemia conjuntival e hiperemia ciliar: associados à inflamação pós-operatória
Sinais de olho seco: instabilidade do filme lacrimal, dano ao epitélio corneano
Os exames de avaliação são os seguintes:
OCT (Tomografia de Coerência Óptica): usada para diagnosticar edema macular cistóide, quantificando a espessura retiniana central (CRT)
Exame com lâmpada de fenda: quantifica células e flare na câmara anterior para avaliar o grau de inflamação
O protocolo de prevenção de endoftalmite pós-operatória combina múltiplas medidas. O colírio antibiótico tópico tem papel auxiliar, sendo a desinfecção com iodopovidona e a administração intracameral de antibióticos a base da prevenção.
Desinfecção pré-operatória com iodopovidona: aplicar iodopovidona a 5-10% na córnea, fórnice conjuntival e pele periorbital pelo menos 3 minutos antes da cirurgia. É um método estabelecido para prevenção de infecção1)
Iodopovidona a 5% no saco conjuntival: há evidências de que reduz a carga bacteriana e diminui a incidência de infecção pós-operatória2)
Injeção intracameral de cefuroxima (1 mg/0,1 mL): a eficácia foi demonstrada em um grande ECR prospectivo da ESCRS1)2). A administração intracameral atinge concentrações mais altas do fármaco no sítio cirúrgico em comparação à administração tópica, resultando em maior atividade bactericida2)
Colírio antibiótico tópico pós-operatório: quando associado a antibiótico intracameral, a adição de colírio pós-operatório não reduz claramente a incidência de endoftalmite4). No entanto, há relatos de que reduz a carga bacteriana no saco conjuntival na primeira semana de pós-operatório5)
Colírio antibiótico pré-operatório: há relatos de redução de Staphylococcus epidermidis no saco conjuntival6). A evidência de redução direta da taxa de endoftalmite não é tão forte quanto a administração intracameral
Consideração sobre bactérias resistentes: o colírio de levofloxacino reduz a quantidade de bactérias, mas pode promover a seleção de bactérias altamente resistentes5)
A primeira escolha típica de colírio antibiótico pós-operatório é a fluorquinolona de quarta geração (gatifloxacino, moxifloxacino).
QO colírio antibiótico pós-operatório ou a injeção intracameral de antibiótico é mais eficaz?
A
A injeção intracameral de cefuroxima (1 mg/0,1 mL) tem a evidência mais estabelecida de redução direta da taxa de endoftalmite2). O colírio antibiótico tópico pré e pós-operatório é uma medida auxiliar para reduzir a carga bacteriana na superfície ocular, mas seu benefício adicional à administração intracameral não é consistentemente demonstrado4)5).
Difluprednato 0,05%: O uso profilático 24 horas antes da cirurgia é eficaz no controle da inflamação e dor pós-operatórias
Prednisolona 1% vs Rimexolona 1%: A rimexolona apresenta menor tendência de aumento da pressão intraocular em comparação com a prednisolona
Características dos corticosteroides: Mais rápidos e eficazes que os AINEs na redução do número de células na câmara anterior. Particularmente eficazes na supressão da inflamação em casos de uveíte
Os corticosteroides inibem a fosfolipase A2 (PLA2), suprimindo toda a cascata do ácido araquidônico, exercendo um amplo efeito anti-inflamatório.
Aumento da pressão intraocular: O uso de corticosteroides tópicos no pós-operatório pode elevar a pressão intraocular. Especialmente em pacientes jovens, com alta miopia ou glaucoma, é necessária a medição regular da pressão intraocular
Respondedores a corticosteroides: Pacientes com menos de 51 anos e comprimento axial ≥29,0 mm apresentam alto risco de resposta aos corticosteroides
Efeitos do uso prolongado: Risco de exacerbação de infecções e aceleração de catarata subcapsular posterior
Os AINEs são usados para manter a midríase intraoperatória e prevenir o edema macular cistóide. Eles inibem a ciclo-oxigenase (COX) e suprimem a síntese de prostaglandinas.
Comparação dos colírios AINEs representativos:
Nome do medicamento
Concentração
Posologia
Bromfenaco
0,09%
2 vezes ao dia
Nepafenaco
0,1%
3 vezes ao dia
Cetorolaco
—
4 vezes ao dia
Diclofenaco
—
4 vezes ao dia
O esquema recomendado é iniciar no dia anterior à cirurgia e continuar por até 4 semanas após a operação. Durante a cirurgia, instilar a cada 15 minutos, 1 hora antes do procedimento.
Evidências do uso combinado de AINEs e corticosteroides (Diretrizes ESCRS)
AINEs vs corticosteroides (incidência de EMC): A incidência de EMC em 1 mês de pós-operatório foi menor no grupo apenas com AINEs (RR 0,26; IC 95% 0,17–0,41) 1)
AINEs + corticosteroides vs corticosteroides isolados (incidência de EMC): RR 0,40 (IC 95% 0,32–0,49; 21 estudos; n=3.638 olhos) 1)
AINEs + corticosteroides vs corticosteroides isolados (risco de baixa acuidade visual após 3 meses): RR 0,41 (IC 95% 0,23–0,76; 5 estudos; n=1.360 olhos) 1)
AINEs + corticosteroides vs corticosteroides isolados (alteração do volume macular): DM −0,14 (IC 95% −0,21 a −0,07; 6 estudos; n=570 olhos) favorecendo o grupo combinado 1)
AINEs vs placebo (incidência de edema macular após 3 meses): RR 0,26 (IC 95% 0,15–0,43) 1)
No ESCRS PREMED RCT, o grupo combinado de bromfenaco 0,09% duas vezes ao dia + dexametasona 0,1% quatro vezes ao dia apresentou menor incidência de EMC em comparação com qualquer um dos grupos isolados 2).
Recomenda-se o uso combinado de AINEs e corticosteroides (GRADE +/++) 1). Os AINEs ou corticosteroides tópicos são considerados tratamento de primeira linha para CME1).
AINEs e corticosteroides atuam sinergicamente ao inibir diferentes etapas da cascata do metabolismo do ácido araquidônico.
Medicamento: Injeção subconjuntival de triancinolona acetonida (dose única)1)
Atenção: Aumenta o risco de elevação da pressão intraocular1)
Anti-VEGF
Situação atual: Evidências insuficientes para apoiar o uso regular1)
Problema: O grupo anti-VEGF apresentou incidência significativamente maior de edema macular do que o grupo de colírios AINEs (RR 2,31; IC95% 1,04–5,14)1)
Conclusão: O uso regular não é recomendado1)
Evidências adicionais em pacientes diabéticos são as seguintes.
A combinação de esteroide + AINEs previne 75,8% dos eventos de PCME (em comparação com esteroide isolado)8)
Depoesteroide (triancinolona) + esteroide tópico é superior ao esteroide tópico isolado, mas a incidência de aumento da pressão intraocular é maior1)
A injeção intravítrea de bevacizumabe 1,25 mg não reduz significativamente a espessura macular nem o volume macular pós-operatório em pacientes diabéticos1)
Primeira escolha: Lágrimas artificiais, gel ou pomada sem conservantes
Segunda escolha: Ciclosporina tópica por 2 a 4 semanas (supressão da inflamação da superfície ocular e melhora da função da glândula lacrimal)
Medicamentos adicionais: Diquafosol sódico (agonista do receptor P2Y2, aumenta a secreção de mucina), Rebamipida (aumenta a secreção de mucina). Ambos reduzem os sintomas e a incidência de olho seco após cirurgia de catarata
Em casos complicados, como ruptura da cápsula posterior ou implante de lente extracapsular, a inflamação pós-operatória é mais intensa e prolongada.
Exame dentro de 24 horas após a cirurgia, seguido de acompanhamento frequente
O regime de colírios é o mesmo dos casos normais (AINEs + corticosteroide + antibiótico)
Exemplo de miose: adicionar pilocarpina 1-2% por 1-2 semanas
QCom que frequência ocorre edema macular cistóide após cirurgia de catarata?
A
A incidência de edema macular cistóide clinicamente significativo é relatada em até 2% 1). Na maioria dos casos, há resolução espontânea, mas quando persistente, pode levar à perda de função visual. A combinação de AINEs e corticosteroides reduz significativamente a incidência 1).
QPacientes diabéticos submetidos à cirurgia de catarata necessitam de cuidados especiais com colírios pós-operatórios?
A
Em pacientes diabéticos, a combinação de AINEs e corticosteroides é fortemente recomendada. Essa combinação pode prevenir 75,8% do edema macular cistóide pós-operatório em comparação com corticosteroides isolados 1). Em casos com retinopatia diabética, a injeção subconjuntival de triancinolona acetonida pode ser considerada como adjuvante, mas apresenta risco de aumento da pressão intraocular1).
6. Visão geral da estratégia sem colírio (dropless)
A cirurgia de catarata sem colírio (dropless cataract surgery) é um método que omite os colírios pós-operatórios e injeta medicamentos anti-inflamatórios e antibióticos intraocularmente ou ao redor do olho durante a cirurgia. É considerada uma opção para pacientes com previsão de baixa adesão ao colírio 1).
Fatores de base para dificuldade de aplicação de colírio
A administração intracameral de antibióticos durante a cirurgia mostrou-se eficaz na prevenção da endoftalmite pós-operatória2).
Cefuroxima: fármaco padrão para administração intracameral. No ensaio multicêntrico prospectivo randomizado da ESCRS (16.603 casos), o risco de endoftalmite aumentou 4,92 vezes (IC 95% 1,87-12,9) no grupo que não recebeu cefuroxima 1 mg/0,1 mL intracameral1)
Moxifloxacino: nos EUA, moxifloxacino 0,5% sem conservantes é o mais comumente usado. A administração intracameral reduziu significativamente a incidência de endoftalmite (OR 0,29; IC 95% 0,15-0,56)1)
Em um estudo retrospectivo de 315.246 cirurgias de catarata, a administração intracameral de antibióticos foi mais eficaz na prevenção da endoftalmite do que apenas colírios antibióticos2). Sem o uso de antibióticos intracamerais, o RR de endoftalmite foi de 2,94 (IC 95% 1,07-8,12)1).
Abordagem em três etapas para desinfecção e prevenção de infecção
Uma abordagem em três etapas para prevenção de endoftalmite foi proposta1).
Desinfecção da superfície ocular: Aplicar iodopovidona a 5-10% na córnea, fórnice conjuntival e pele periorbital 3 minutos antes da cirurgia. Existe também o método de irrigação intraoperatória com iodopovidona a 0,25% a cada 20-30 segundos (método de Shimada)1)
Administração de antibiótico intracameral: A via intracameral fornece concentrações muito mais altas do fármaco no sítio cirúrgico em comparação com colírios, resultando em maior atividade bactericida2)
Esteroides de depósito: A triancinolona injetada subconjuntival ou subtenoniana forma um depósito, liberando-se lentamente para o interior do olho. Em baixa concentração e alto volume (TA 10 mg/mL), cobre uma área de superfície ampla e desaparece mais rapidamente por difusão escleral, vasos linfáticos conjuntivais e vasos sanguíneos
Risco de aumento da pressão intraocular: Os esteroides de depósito são mais difíceis de remover do que os colírios, e o aumento da pressão intraocular pode ser prolongado1)
Em metanálises recentes, quando antibióticos intracamerulares são usados, a adição de colírios antibióticos pós-operatórios não mostrou diferença clara na taxa de endoftalmite4). Por outro lado, os colírios pré e pós-operatórios são uma medida auxiliar que contribui para a redução da carga bacteriana na superfície ocular5)6). A decisão de não usar colírios deve considerar o risco do paciente, o estado da incisão, a adesão ao tratamento e o risco de resistência bacteriana5).
Otimização da dose de triancinolona subconjuntival
Shorstein et al. (2024) compararam quatro grupos de injeção de triancinolona e dois grupos de colírios7). Quando TA 10 mg/mL foi injetada na dose de 4 mg no espaço subconjuntival, a 6–8 mm do limbo inferior, as taxas de edema macular e irite pós-operatórias foram baixas, e os eventos relacionados ao glaucoma foram equivalentes aos do grupo de colírios. Por outro lado, no grupo TA 40 mg/mL, a taxa de eventos glaucomatosos foi estatisticamente maior.
Esse resultado sugere que a injeção subconjuntival de baixa concentração e dose adequada é promissora.
Sistemas de liberação intracamerular de medicamentos
Dexycu: suspensão de dexametasona de liberação prolongada na câmara anterior, que libera o fármaco gradualmente com uma única injeção. Há relatos de que é mais eficaz do que colírios na supressão da inflamação após cirurgia vitreorretiniana. No entanto, foi relatada atrofia da íris após cirurgia de catarata padrão, e a segurança está sendo avaliada.
Dextenza: inserto de liberação prolongada de 0,4 mg de dexametasona inserido no canalículo lacrimal, liberando o fármaco por até 30 dias. Em comparação com a redução gradual de colírios de esteroides, não foram observadas diferenças significativas em inflamação de escape, alterações da pressão intraocular, edema macular cistóide ou dor.
Preparações intravítreas combinadas, como Tri-Moxi
Preparações intravítreas combinadas, como Tri-Moxi (triancinolona + moxifloxacino) e Tri-Moxi-Vanc, também estão sendo estudadas. Elas têm a vantagem de utilizar a cavidade vítrea como reservatório de fármacos. Por outro lado, preparações contendo vancomicina apresentam risco de vasculite retiniana oclusiva hemorrágica (HORV). Também faltam grandes ensaios randomizados.
A ESCRS está planejando o estudo EPICAT (Effectiveness of Periocular drug Injection in CATaract surgery) para elucidar a estratégia ideal para cirurgia de catarata sem colírios1). Atualmente, o fármaco, a dose e a via de administração ideais não estão definidos, e os resultados deste estudo provavelmente influenciarão as diretrizes clínicas futuras.
As complicações a serem observadas após a cirurgia dropless são as seguintes:
Síndrome Tóxica do Segmento Anterior (TASS): Inflamação asséptica limitada ao segmento anterior que surge 12 a 48 horas após a cirurgia. Apresenta edema corneano extenso, reação fibrínica na câmara anterior e hipópio. É localizada no segmento anterior e geralmente regride com colírios de corticosteroide
Endoftalmite: A inflamação atinge tanto a câmara anterior quanto a posterior. A diferenciação é feita por cultura. Requer punção e injeção ou vitrectomia
Síndrome tóxica do segmento posterior (TPSS): maculopatia tóxica progressiva relatada após injeção intravítrea da combinação de triancinolona e moxifloxacino. A OCT mostra afinamento das camadas externas da retina.
TASS é uma inflamação estéril que ocorre dentro de 12 a 48 horas após a cirurgia, limitada ao segmento anterior. Já a endoftalmite envolve inflamação tanto na câmara anterior quanto na posterior, frequentemente associada a infecção. A diferenciação é feita por cultura e evolução clínica. TASS geralmente melhora com esteroides, enquanto a endoftalmite requer punção, injeção ou vitrectomia.
Drop-less completo ou omissão parcial: a omissão gradual, como apenas antibiótico intracameral e corticosteroide tópico, também é uma opção
Reforço do acompanhamento pós-operatório: em casos de omissão de colírios, verificar inflamação e pressão intraocular nas consultas de 1 dia, 1 semana e 1 mês
Educação do paciente: orientar a procurar atendimento imediato em caso de dor ocular ou queda súbita da visão
Protocolo institucional: a segurança na preparação dos medicamentos e a colaboração com o farmacêutico são pré-requisitos
QA cirurgia drop-less é superior à terapia com colírios convencionais?
A
Atualmente, não está claro se a cirurgia sem colírio é tão segura e eficaz quanto a terapia tópica convencional 1). Embora a supressão dos marcadores inflamatórios pós-operatórios (flare) seja relatada como equivalente, os resultados quanto à prevenção do edema macular cistóide não são consistentes. Em pacientes com adesão esperada ao colírio, recomenda-se o uso combinado de AINEs e colírios de corticosteroides 1).
QNo futuro, os colírios após a cirurgia de catarata poderão ser omitidos?
A
Existem estudos que mostram que a administração intracameral isolada mantém baixas taxas de infecção. No entanto, não há evidências suficientes de que os colírios possam ser omitidos em todos os casos. É importante decidir individualmente com base na carga dos colírios, condição da incisão, risco de infecção e risco de resistência bacteriana.
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